Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari ini .......................... Taggal ............tahun................
Nama :_________________________
Jabatan : _________________________
Alamat : _________________________
Nama :_________________________
Jabatan : _________________________
Alamat : _________________________
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, DAN pihak kedua menyatakan telah
menerima barang dan PIHAK PERTAMA berupa daftar barang terlampir :
Demikian Berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang
Tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penantanganan berita acara ini, maka barang tersebut
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara/ merawat dengan baik serta dipergunakan untuk
kegiatan ( tempat dimana barang itu dibutuhkan ).
( ) ( )