ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. GM DI IRDM RSUP Prof. DR. R. D. KANDOU

MANADO

DI SUSUN OLEH:

Indra Ngelo, S.Kep 19062017

Priscilla Sumakud, S.Kep 19062007
Venesia Ratuliu, S.Kep 19062110
Ireine Tombey, S.Kep 19062109
Bernadeth Pangemanan, S.Kep 19062051
Regina Araujo, S.Kep 19062052
Vellicia Molle, S.Kep 19062024
Natalia Buka, S.Kep 19062025
Grace Dutu, S.Kep 19062039

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN GASTROENTERITIS AKUT

A. Definisi
Gastroenteritis adalah peradangan pada lambung, usus kecil dan usus besar
dengan berbagai kondisi patologis dari saluran gastrointestinal dengan manifestasi
diare, dengan atau tanpa disertai muntah, serta ketidaknyamanan abdomen
(Muttaqin, 2011).
Gastroenteritis adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus halus.
Gastroenteritis akut ditandai dengan diare, dan pada beberapa kasus, muntah-muntah
yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan
gangguan keseimbangan elektrolit. (Lynn Betz, 2009).
Gastroenteritis adalah peradangan pada lambung dan usus yang memberikan
gejala diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan seringkali disertai peningkatan
suhu tubuh. Gastroenteritis atau diare akut adalah kekerapan dan keenceran BAB
dimana frekuensinya lebih dari 3 kali perhari dan banyaknya lebih dari 200 – 250
gram.
Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang
memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang
disebabkan oleh bakteri,virus dan parasit yang patogen.
Gastroenteritis (diare akut) adalah inflamasi lambung dan usus yang
disebabkan oleh berbagai bakteri, virus, dan pathogen parasitic. Diare adalah
defekasi yang tidak normal baik frekuensi maupun konsistensinya, frekuensi diare
lebih dari 4 kali sehari.

1
B. Anatomi dan Fisiologi

Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai

anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan,
mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran
darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan
sisa proses tersebut dari tubuh.Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan
(faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem
pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu
pankreas, hati dan kandung empedu.
1. Mulut
Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air
pada hewan. Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan
bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus.Mulut
merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut
dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang
terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis,
asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung
dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau.
Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah
oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih
mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian
dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai
mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya

2
 lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung.
Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis.
2. Tenggorokan
Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan.
Berasal dari bahasa yunani yaitu Pharynk. Skema melintang mulut, hidung,
faring, dan laring.
3. Laring
Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar
limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan
terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan
makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas
tulang belakang. Keatas bagian depan berhubungan dengan rongga hidung,
dengan perantaraan lubang bernama koana, keadaan tekak berhubungan
dengan rongga mulut dengan perantaraan lubang yang disebut ismus fausium.
Tekak terdiri dari; Bagian superior = bagian yang sangat tinggi
dengan hidung, bagian media = bagian yang sama tinggi dengan mulut dan
bagian inferior = bagian yang sama tinggi dengan laring.Bagian superior
disebut nasofaring, pada nasofaring bermuara tuba yang menghubungkan
tekak dengan ruang gendang telinga,Bagian media disebut orofaring,bagian
ini berbatas kedepan sampai diakar lidah bagian inferior disebut laring
gofaring yang menghubungkan orofaring dengan laring
4. Kerongkongan (Esofagus)
Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang
dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung.
Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses
peristaltik. Sering juga disebut esofagus(dari bahasa Yunani “membawa”,
dan phagus – “memakan”).Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6
tulang belakang. Menurut histology Esofagus dibagi menjadi tiga bagian
: bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka), bagian tengah
(campuran otot rangka dan otot halus) serta bagian inferior (terutama terdiri
dari otot halus).

3
5. Lambung
Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti
kandang keledai. Terdiri dari 3 bagian yaitu: Kardia, Fundus, Antrum.
Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot
berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan
normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam
kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang
berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim.
Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting. Lendir
melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap
kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah
kepada terbentuknya tukak lambung. Asam klorida (HCl) menciptakan
suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah
protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang
terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri. Prekursor pepsin
(enzim yang memecahkan protein).
6. Usus Halus
Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang
terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh
darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta.
Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang
membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding
usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan
lemak.
Lapisan usus halus; lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot
melingkar (M sirkuler), lapisan otot memanjang (M Longitidinal) dan lapisan
serosa (sebelah luar). Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas
jari (duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).
a. Duodenum
Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus
halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus
kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian

4
 terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir
di ligamentum Treitz.
Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang
tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua
belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua
belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung
empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum
digitorum, yang berarti dua belas jari. Lambung melepaskan makanan
ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian
pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui
sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika
penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk
berhenti mengalirkan makanan.
b. Jejenum
Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum)
adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari
(duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa,
panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian
usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam
tubuh dengan mesenterium. Permukaan dalam usus kosong berupa
membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas
permukaan dari usus. Secara histologis dapat dibedakan dengan usus
dua belas jari, yakni berkurangnya kelenjar Brunner. Secara hitologis
pula dapat dibedakan dengan usus penyerapan, yakni sedikitnya sel
goblet dan plak Peyeri. Sedikit sulit untuk membedakan usus kosong
dan usus penyerapan secara makroskopis. Jejunum diturunkan dari
kata sifat jejune yang berarti “lapar” dalam bahasa Inggris modern.
Arti aslinya berasal dari bahasa Laton, jejunus, yang berarti “kosong”.
c. Ileum
Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus
halus. Pada sistem pencernaan manusia, ) ini memiliki panjang sekitar
2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan
oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit

5
 basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam
empedu.
7. Usus Besar
Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus
buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses.
Usus besar terdiri dari :
a. Kolon asendens (kanan)
b. Kolon transversum
c. Kolon desendens (kiri)
d. Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)
Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi
mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di
dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K.
Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta
antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus
besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir
dan air, dan terjadilah diare.
8. Usus Buntu (Sekum)
Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, “buta”) dalam istilah
anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta
bagian kolon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia,
burung, dan beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbivora memiliki sekum
yang besar, sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang
sebagian atau seluruhnya digantikan oleh umbai cacing.
9. Umbai Cacing (Appendix)
Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu.
Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing.
Apendisitis yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk
nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis (infeksi rongga abdomen).
Dalam anatomi manusia, umbai cacing atau dalam bahasa Inggris, vermiform
appendix (atau hanya appendix) adalah hujung buntu tabung yang
menyambung dengan caecum. Umbai cacing terbentuk dari caecum pada
tahap embrio. Dalam orang dewasa, Umbai cacing berukuran sekitar 10 cm

6
 tetapi bisa bervariasi dari 2 sampai 20 cm. Walaupun lokasi apendiks selalu
tetap, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda – bisa di retrocaecal atau di
pinggang (pelvis) yang jelas tetap terletak di peritoneum.
10. Rektum dan Anus
Rektum (Bahasa Latin: regere, “meluruskan, mengatur”) adalah
sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid)
dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan
sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat
yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh
dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air
besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material
di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan
untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material
akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali
dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan
pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa
menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami
kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.
Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan
limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh
(kulit) dan sebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur
oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang
air besar – BAB), yang merupakan fungsi utama anus.

C. Etiologi
Menurut Arif Muttaqin (2011) dan Suriadi (2010), penyebab dari
gastroenteritis sangat beragam , antara lain sebagai berikut :
1. Faktor Infeksi
a. Infeksi berbagai macam bakteri yang disebabkan oleh kontaminasi
makanan maupun air minum (enteropathogenic, escherichia coli,
salmonella, shigella, V.Cholera, dan clostridium).

7
 b. Infeksi berbagai macam virus : enterovirus, echoviruses, adenovirus,
dan rotavirus. Penyebab diare terbanyak pada anak adalah virus
Rotavirus.
c. Jamur : candida
d. Parasit (giardia clamblia, amebiasis, crytosporidium dan cyclospora).
2. Faktor Non-Infeksi
a. Alergi makanan, misal susu, protein
b. Gangguan metabolik atau malabsorbsi : penyakit
c. Iritasi langsung pada saluran pencernaan oleh makanan
d. Obat-obatan : Antibiotik, Laksatif, Quinidine, Kolinergik, dan
Sorbital.
e. Penyakit usus : colitis ulcerative, crohn disease, enterocolitis
f. Emosional atau stress
g. Obstruksi usus

D. Klasifikasi
Gastroenteritis (diare) dapat di klasifikasi berdasarkan beberapa faktor :
1. Berdasarkan lama waktu:
a. Akut : berlangsung < 5 hari
b. Persisten : berlangsung 15-30 hari
c. Kronik : berlangsung > 30 hari
2. Berdasarkan mekanisme patofisiologik:
a. Osmotik, peningkatan osmolaritas intraluminer
b. Sekretorik, peningkatan sekresi cairan dan elektrolit
3. Berdasarkan derajatnya:
a. Diare tanpa dihindrasi
b. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
c. Diare dengan dehidrasi berat
4. Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak:
a. Infektif
b. Non infeksif

8
E. Manifestasi Klinis
1. Diare
2. Muntah
3. Demam
4. Nyeri abdomen
5. Membran mukosa mulut dan bibir kering
6. Fontanel cekung
7. Kehilangan berat badan
8. Tidak nafsu makan
9. Badan terasa lemah

F. Patofisiologi
Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotravirus,
Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter,
Salmonella, Escherihia Coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia,
Cryptosporidium). Beberapa mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada
sel-sel, memproduksi enterotoksin atau Cytotoksin dimana merusak sel-sel, atau
melekat pada dinding usus pada gastroenteritis akut.
Penularan gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu klien ke klien yang
lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan
minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah
gangguan osmotik (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
osmotik dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit
kedalam rongga usus, isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare ). Selain itu
menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air
dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan mutilitas usus yang
mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri
adalah kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam
basa (asidosis metabolik dan hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output
berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.

9
 PATHWAY

Faktor Faktor mal Faktor makanan Faktor psikologi

infeksi absorbs (makanan basi, (rasa takut dan
(karbohidrat, beracun, alergi cemas)
lemak, protein) makanan)

Penyerapan sari-sari makanan saluran

bercernaan tidak adekuat

Isi rongga usus berlebihan

Terdapatnya zat-zat Gangguan sekresi Meningkatnya

makanan tidak dapat motilitas usus
diserap
Meningkatnya
aktivitas sekresi air Kesempatan usus
Tekanan osmotik dan elektrolit menyerap makanan
meningkat berkurang

Mengeluarkan isinya
Reabsorbsi di dalam
usus terganggu

BAB sering, Inflamasi saluran

konsistensi cair pencernaan

Meningkatnya
sekresi cairan dan Tubuh bereaksi Mual
elektrolit terhadap invasi
mikroorganisme
Anoreksi
Dehidrasi
Meningkatnya Defisit nutrisi
Risiko Risiko suhu tubuh
ketidakseimba Hipovolemia
ngan elektrolit
Hipertermia

10
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah tepi lengkap
2. Pemeriksaan, ureum, kreatinin, dan berat jenis plasma
3. Pemeriksaan urine lengkap
4. Pemeriksaan tinja lengkap dan biakan tinja dari colok dubur
5. Pemeriksaan biakan empedu bila demam tinggi dan dicurigai infeksi sistemik
6. Pemeriksaan sediaan darah malaria serta serologi helicobacter jejuni sangat
dianjurkan
7. Duodenal intubation untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif
dan kualitatif tentang pada diare kronik.
8. Pemeriksaan darah 5 darah perifer lengkap, analisis gas darah (gda) &
elektrolit (na, k, ca, dan p serum yang diare disertai kejang)
Derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan :
1. Kehilangan BB
a. Tidak ada dehidrasi : menurun BB < 2 %
b. Dehidrasi ringan : menurun BB 2 - 5%
c. Dehidrasi sedang : menurun BB 5 - 10%
d. Dehidrasi berat : menurun BB 10%
2. Menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dijepit antara ibu jari dan telunjuk
(selama 30-60 detik) kemudian dilepaskan, jika kulit kembali dalam :
a. 1 detik ; turgor agak kurang (dehidrasi ringan)
b. 1-2 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang)
c. 2 detik: turgor sangat kurang (dehidrasi berat)
Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare
berlangsung lebiih dari beberapa hari, di perlukan beberapa pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan tersebut pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit,
leukosit, hitung jenis leukosit), kadar eliktrolit serum,ureum dan kretinin,
pemeriksaan tinja dan pemeriksaan enzyme- linked immunorsorbent assay (ELISA)
menditeksi giardiasis dan tes serologic amebiasis, dan foto x-ray abdomen. Pasien
dengan diare karena virus,biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukost yang
normal atau limfositosis. pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri
yang infasif ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih muda.
Neurotropenia dapat timbul pada salmonellosis. Ureum dan kreatinin di periksa

11
 untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh pemeriksaaan
tinja dilakukan untuk mellihat adanya leukosit dalam tinja yang menunjukan adanya
infeksi bakteri,adanya telur cacing dan parasit dewasa.. (Sudoyo, 2007).

H. Penatalaksanaan
Dasar pengobatan diare adalah:
1. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah
pemberiannya.
a. Cairan per oral
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral
berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 dan glukosa. Cairan
oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS, tiap 1 liter mengandung
Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85 cal/L.
Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20
mEq/L, Chloride 80 mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al.,
2005). Ada beberapa cairan rehidrasi oral:
• Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3
dan glukosa, yang dikenal dengan nama oralit.
• Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-
komponen di atas misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan
yang tersedia di rumah dan lain-lain, disebut CRO tidak
lengkap.
b. Cairan parentral
Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral tunggal.
Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu dilakukan
evaluasi:
1) Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah
2) Perubahan tanda-tanda dehidrasi (Suharyono, dkk., 1994
dalam Wicaksana, 2011).
2. Pengobatan antibiotik
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut
infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa
pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien

12
 dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah,, leukosit
pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau
penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien
immunocompromised. Contoh antibiotic untuk diare Ciprofloksasin 500mg
oral (2x sehari, 3 – 5 hari), Tetrasiklin 500 mg (oral 4x sehari, 3 hari),
Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin 500mg,
Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV).

I. Komplikasi
1. Dehidrasi
2. Renjatan hipovolemik
3. Kejang
4. Bakterimia
5. Mal nutrisi
6. Hipoglikemia
7. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Boedihartono. 1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawaatan. ECG. Jakarta
Dochterman, Bulecheck. 2004. Nursing Intervention Classification. United States of
America : Mosby.
Gordon. 2001. Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2001-2002. EGC. Jakarta
Guyton & Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (terjemahan). Jakarta:EGC
Marilyn E. Doenges. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. ECG. Jakarta
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification.
United States of America : Mosby
Nasrul, Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. ECG. Jakarta
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2010. Diagnosis Keperawatan
2009-2011. Jakarta : EGC.
Robin dan Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi I. ECG. Jakarta
Syaifuddin. 2002. Anatomi Fisiologi Kurikulum Berbasis Kompetensi. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.Wilkinson. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi
7. ECG. Jakarta
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik Edisi 1 Cetakan III (Revisi),
DPP PPNI, Jakarta.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1 Cetakan II,
DPP PPNI, Jakarta.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan Edisi 1 Cetakan II, DPP
PPNI, Jakarta.

14
 DAFTAR OBAT

1. Ranitidine 25mg (2x24 jam)

Klasifikasi obat histamin H2-receptor antagonist. Cara pemberian obat Injeksi IV
(Intravenous Fluid Drops). Ranitidine akan menghambat produksi asam lambung
dengan 2 mekanisme yang pertama ranitidine menduduki reseptor H2 yang berfungsi
menstimulasi sekresi asam lambung sehingga histamin yang diproduksi oleh sel ECL
gaster dapat dihambat, mekanisme kedua substansi lain seperti gastrin dan asetikolin
yang menyebabkan sekresi asam lambung akan berkurang efektifitasnya pada sel
parietal jika reseptor H2 dihambat berlebihan. Kontra indikasi; riwayat porfiria akut dan
hipersensivitas terhadap ranitidine, pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan liver.
Indikasi; tukak lambung, tukak doudenum, refluks esofagitis, dispepsia episodik kronis,
tukak akibat AINS, tukak duodenum akibat H.Pylori, sindrom Zollinger-ellison. Efek
samping mual dan muntah,sakit kepala, vertigo, konstipasi, diare, insomia.

2. Metoclopramide 10mg (3x24 jam)

Klasifikasi obat; antiemetik. Cara pemberian obat; Infus (IVFD/ Intravenous Fluid
Drops). Mekanisme kerja obat/fungsi obat; menghambat reseptor dopamin dan dalam
dosis yang lebih tinggi senyawa ini dapat memblokir reseptor serotonin di zona pemicu
kemoreseptor di susunan saraf pusat, kondisi ini akan menyebabkan meningkatnya
respon terhadap asetikolin dijaringan tisu saluran pencernaan atas. Akibat terjadinya
peningkatan motilitas dan mempercepat pengosongan lambung tanpa merangsang asam
lambung dan pankreas. Kontra indikasi: hipersensitif terhadap obat, perdarahan saluran
cerna, obstruksi mekanis dan perforasi saluran cerna, penderita pheyocromocytoma,
epilepsi, parkinson, riwayat metahemoglobinemia, penderita yang sedang diobati
dengan jenis angonis levodopa atau dopaminergic. Indikasi; muntah setelah menjalani
kemoterapi atau radiasi. Efek samping: mengantuk, sakit kepala, depresi, kelelahan,
gangguan saluran cerna, hipotensi.

3. Diatabs 600mg (3x24 jam)

Klasifikasi : Antidiare mengandung activated attapulgite. Mekanisme kerja obat;
mengadsorpsikan racun dan bakteri penyebab diare dan memperlambat kerja usus serta
memadatkan tinja yang encer. Kontraindikasi: hipersentifitas terhadap obat, penderita

15
 sembelit, gagal ginjal, gagal hati, anak usia < 3 tahun, demam. Indikasi: pasien dengan
masalah diare. Efek samping: sembelit, mual, perut kembung, sakit perut.

4. Nacl 0,9% 500ml (3x24 jam)

Klasifikasi obat; cairan saline (NaCL 0,9%) merupakan cairan kristaloid yang
mengandung natrium dan clorida yang digunakan sebagai pengganti cairan tubuh. Cara
pemberian obat Infus IVFD (Intravenous Fluid Drops). Nacl 0.9% yang berfungsi untuk
mengganti cairan tubuh, mengatur kerja dan fungsi otot jantung, mendukung
metabolisme tubuh, dan merangsang kerja saraf, mengembalikan keseimbangan
elektrolit, mengembalikan pH, menghidrasi tubuh, dan sebagai cairan resusitasi. Kontra
indikasi; hipersensitif terhadap obat. Indikasi; pada pasien dengan masalah gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit. Efek samping; detak jantung cepat, demam, gatal-
gatal atau ruam, suara serak, iritasi,nyeri sendi, nafas pendek atau sesak, bengkak pada
mata, iritasi namun efek samping ini jarang terjadi.

16
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Pasien : Tn. G.M. Umur : 70 Tahun
No. RM : 00715223
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Alamat Rumah : Liba Jaga 1
Diagnosa Medis : GEA, Pansitopenia ec Susp Anemia Aplastik, Dispepsia
Warna Triase : Kuning
Tanggal MRS : 4/3/2020
Kendaraan : Ambulan
Keluhan Utama : Mual dan Muntah
Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan mual dan muntah sejak 5 hari yang lalu, muntah
tiap kali makan dan nyeri pada ulu hati disertai BAB Cair ± dari 5 hari yang lalu.

PRIMARY SURVEY
Masalah / Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Tindakan Keperawatan
Keparawatan
Airway  Aktual  Risiko  Membersihkan Jalan
✓ Bebas Nafas
 Tidak Bebas :  Memasang Neck Collar
 Pangkal Lidah jatuh  Melakukan
 Sputum Penghisapan/Suction
 Darah  Melakukan head tilt –
 Spasme chin lift
 Benda Asing  Melakukan jaw trust
Suara Nafas :  Memasang oro/naso
✓ Normal faringeal airway
 Stridor  Melakukan heimlick
 Tidak ada suara Nafas Manuver

17
  Memberikan posisi
nyaman fowler/semi
fowler
 Mengajarkan teknik batuk
efektif
Breathing  aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi,
1. Pola Nafas : Normal Pola Nafas Tidak irama, kedalaman
 Apnea  sesak Efektif pernafasan
 Bradipnea  takipnea  Mengobservasi tanda-
 Orthopnea  aktual  Risiko tanda distress pernafasan :
2. Frekuensi Nafas : 24 x / Gangguan Pertukaran Penggunaan otot bantu,
menit Gas retraksi interkosta, nafas
3. Bunyi Nafas cuping hidung
✓ Vesikular  wheezing  Memberikan posisi semi
 Stridor  Ronchi fowler jika tidak ada

4. Irama Nafas kontraindikasi

✓ Teratur  Tidak  Melakukan fisioterapi

teratur dada jika tidak ada kontra
indikasi
5. Tanda Distress Pernafasan :  Kolaborasi :
 Penggunaan otot bantu Memberikan
pernafasan oksigen….x/menit

 Retraksi dada /interkosta Via :

 Cuping hidung Pemeriksiaan AGD :

6. Jenis Pernafasan
 Pernapasan dada
 Pernafasan perut
Lainya :
Circulation :  aktual  Risiko  Mengkaji nadi frekuensi
1. Akral Perfusi Jaringan irama dan kekuatan
✓ Hangat  Dingin Perifer Tidak Efektif  Mengukur tekanan darah
2. Pucat

18
 ✓ Tidak  Ya  aktual  Risiko  Memberikan cairan
3. Sianosis Deficit volume Cairan peroral
✓ Tidak  Ya  Memonitor perubahan
4. Pengisian Kapiler turgor , mebran mukosa
✓  <2detik  >2detik dan CRT
5. Nadi  Mengidentifikasi sumber
Frekuensi : 90x/menit perdarahan
Irama :  Memberikan penekanan
✓ Reguler  Irregular langsung pada sumber
6. TD : 130/85 mmHg perdarahan
7. Kelembaban Kulit  Memberi posisi syok
✓ Lembab  Kering (tungkai lebih tinggi dari
8. Turgor Kulit jantung)

✓ Normal  Kurang  Memasang

Lainya : kateter/kondom urin
 Monitor intake output
cairan
 Kolaborasi :
Memasang infus IV,
Cairan :

Disability  aktual  Risiko  Mengobservasi

1. Tingkat kesadaran : Compos Perfusi jaringan perubahan tingakat
Mentis serebral tidak efektif kesadaran
2. Nilai GCS  Mengkaji pupil : isokor ,
E: 4 V: 5 M: 6 diameter dan respon
3. Pupil cahaya
✓ Isokor  anisokor  Mengukur kekuatan otot
4. Ekstremitas  Mengkaji karakteristik
Sensorik nyeri
✓ Ya  tidak
Motorik

19
 ✓ Ya  tidak  Meninggikan kepala 15-
5. Kekuatan otot : 5 5 30 derajat jika tidak ada
5 5 kontraindikasi
 Kolaborasi memberikan
terapi sesuai indikasi

Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik

1. Adanya trauma pada daerah  Gangguan mobilitas nyeri dengan PQRST
Fisik  Mengajarkan teknik
2. Adanya jejas / luka pada relaksasi
 Membatasi aktivitas yang
3. Ukuran luka dapat meningkatkan nyeri
 Mengobservasi tanda-
4. Kedalaman luka tanda sindrom
kompartmen
5. Lain – lain  Melakukan pembalutan
 Melakukan pembidaian
 Kolaborasi analgetik

Lain – Lain :

SECONDARY SURVEY
Pengkajian Masalah Keperawatan Rencana
Tindakan
Keperawatan
Kepala  Simetris  1. Nyeri Mandiri
Asimetris 2. Penurunan CO/Curah  pemberian
 perdarahan  Jantung oksigen
bengkak 3. Gangguan kebutuhan monitor TTV,
 luka ukuran luka nutrisi kurang dari Kesadaran,
: kebutuhan tubuh

20
 lokasi : 4. Gangguna eliminasi Pendarahan ,
 ecchymosis BAK/BAB sirkulasi perifer
 nyeri tekan 5. Intoleransi aktivitas  monitor, jumlah
 kelainan bentuk 6. Kerusakan integritas , irama ,
tulang kulit kedalaman
 lain-lain : 7. Resiko infeksi pernafasan
8. Kerusakan mobilitas  kaji status
fisik hidrasi, turgor
9. Resiko injuri jatuh kulit , mukosa ,
10. Gangguan suhu tubuh bibir , intake
hipertermi/hipotermin dan output
 berikan posisi
fowler /semi
fowler/miring
 berikan posisi
kepala 15-35
cm
 ukur intake
output cairan
 kaji adanya
nyeri dan skala
nyeri
 ajarkan nafas
dalam dan
batuk efektif
 ajarkan teknik
relaksasi
 berikan
kompres
hangat/dingin
 monitor
frekuensi BAK

21
 BAB
konsistensi dan
warna
 anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake cairan
dan nutrisi
 berikan
informasi
PENKES
 tempatkan
pasien pada
tempat tidur
yang
berpelindung
Kolaborasi
 Pasang infus
 Pasang NGT
 Pasang kateter
urin
 Lakukan EKG
 Lakukan
Rontgen
 Pemeriksaan
Laboratorium
 Pemberian
Transfusi darah
 Pemberian
Terapi sesuai
indikasi

22
Mata  Kebiruan Lingkaran
Mata
 Adanya Perdarahan
Mata
 Ruptur Lokasi
 Anemia
 Ananemia  Ikterik
 Respon Pupil
 Isokor
 Anisokor
 Medriasis  Miosis
Lain – lain :

Telinga  Adanya Cairan

✓ Tidak  Ya
 Lecet / kemerahan /
laserasi
 Benda asing
✓ Tidak
Lain – lain :

Hidung  Adanya cairan :

tidak
 Lecet / kemerahan /
laserasi
 Adanya kelainan
bentuk tulang
hidung
 Benda asing : tidak
 Lain-lain :
Leher  Adanya penetrasi
 Deviasi trakea

23
  Distensi vena
jugularis
 Bengkak
 Kebiruan sekitar
leher
 Nyeri tekan
 Krepitasi
 Lain-lain :

Dada / Paru  Simetris 

asimetris
 Ekspansi dinding
dada
meningkat/turun
 Laserasi / jejas
 Perdarahan
 Bengkak
 Luka tusuk
 Luka sayat
 RR : 24 x/menit /
teratur
 Penggunaan otot
dinding dada
 Suara jantung
 Sakit dan nyeri dada
 Skala nyeri 2-3
 Karakteristik nyeri
 Lain – lain
Abdomen  Dinding abdomen :
simetris
 Perdarahan /
bengkak

24
 Laserasi / jejas
 Luka tusuk
 Luka sayat
 Distensi abdomen
 Terasa keras dan
tegang
✓ Adanya Nyeri Tekan
Epigastrium, pasien
mengatakan ada
riwayat penyakit
asama lambung
✓ Mual dan muntah
sebelum masuk RS
✓ Defekasi : tidak
normal (Pasien
mengatakan BAB
cair ± dari 5 hari
yang lalu BAB cair 3
kali perhari
✓ Nyeri Akut : Pasien
Mengatakan nyeri
ulu hati, terasa
seperti di tusuk-
tusuk dengan skala
nyeri 6/10 , nyeri
hilang timbul saat
beraktivitas ± setiap
rentang waktu 10
menit , Pasien
Tampak Meringis
✓ Skor Nyeri : 6/10

25
Ekstremitas ✓ Simetris
✓ Tidak ada kelaina
bentuk
✓ Tidak ada
perdarahan
✓ Tidak ada
laserasi/jejas/luka
✓ Tidak ada
keterbatasan gerak
✓ Tidak ada fraktur
✓ Kekuatan
persendian : ya
Lain-lain
Kulit ✓ Tidak ada luka
decubitus
 Ecchymosis
 Petechie
 Gatal-gatal
 Insisi luka operasi

26
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN Tn. GM DENGAN DIAGNOSA MEDIS GEA
A. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- Pasien mengatakan nyeri ulu hati,
terasa seperti di tusuk-tusuk,
dengan skala nyeri 6/10, nyeri
hilang timbul saat beraktivitas ±
setiap rentang waktu 10menit.
- Pasien mengatakan ada riwayat
penyakit asam lambung
- Pasien mengatakan merasa mual
dan muntah sejak sebelum masuk
RS
- Pasien mengatakan BAB cair ± dari
5 hari yang lalu. BAB cair 3 kali
per hari
- Pasien mengatakan merasa lemah
badan
27
DATA OBJEKTIF
- Tanda-Tanda Vital
TD: 130/85 mmHg. N: 90x/menit.
SB: 360 C. RR: 24x/menit
- Kesadaran kualitatif; Compos
Mentis
- Status Emosi; tampak gelisah
- Perfusi perifer; dingin
- Turgor kulit; kering
- Posisi; semi fowler
- Terpasang IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- Terapi:
NaCl 0,9% - 500ml (3x24jam)
Ranitidine – 50mg (2x24jam)
Metoclopiramide – 10mg
(3x24jam)
Diatabs – 600mg (3x24jam)
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak lemah badan
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Hiperperistaltik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri ulu hati, ↓ (SDKI, 2017)
terasa seperti di tusuk-tusuk, dengan Peningkatan percepatan kontak makanan
skala nyeri 6/10, nyeri hilang timbul dan air dengan mukosa usus
saat beraktivitas ± setiap rentang waktu ↓
10menit. Penyerapan makanan, air, elektrolit
- Pasien mengatakan merasa lemah terganggu
badan ↓
DO: Refleks spasme otot dinding perut
- Tanda-Tanda Vital ↓
TD: 130/85 mmHg. N: 90x/menit. SB: Nyeri Akut
360 C. RR: 24x/menit
- Status emosi; tampak gelisah
- Perfusi perifer; dingin
- Posisi; semi fowler
- Terpasang IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- Terapi
NaCl 0,9% - 500ml (3x24jam)
Ranitidine – 50mg (2x24jam)

28
 Metoclopiramide – 10mg (3x24jam)
Diatabs – 600mg (3x24jam)
- Pasien tampak meringis
DS: Hiperperistaltik Defisit Nutrisi
- Pasien mengatakan ada riwayat ↓ (SDKI, 2017)
penyakit asam lambung Peningkatan percepatan kontak makanan
- Pasien mengatakan merasa mual dan dan air dengan mukosa usus
muntah sejak sebelum masuk RS ↓
- Pasien mengatakan BAB cair ± dari 5 Penyerapan makanan, air, elektrolit
hari yang lalu. BAB cair 3 kali per hari terganggu
- Pasien mengatakan merasa lemah ↓
badan Muntah dan sering defekasi
DO: ↓
- Tanda-Tanda Vital Intake nutrisi tidak adekuat
TD: 130/85 mmHg. N: 90x/menit. SB: ↓
360 C. RR: 24x/menit Defisit Nutrisi
- Status emosi; tampak gelisah
- Perfusi perifer; dingin
- Posisi; semi fowler
- Turgor kulit; kering
- Terpasang IVFD NaCl 0,9% 20tpm

29
 - Pasien tampak lemah badan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d hiperperistaltik, refleks spasme otot dinding perut d/d pasien mengatakan nyeri ulu hati
2. Defisit nutrisi b/d intake nutrisi tidak adekuat d/d pasien mengatakan mual muntah dan sering BAB cair

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
SDKI SLKI SIKI
(D. 0077) Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Nyeri akut b/d (L. 08066) (I. 08238)
hiperperistaltik, refleks Setelah dilakukan tindakan Observasi
spasme otot dinding keperawatan selama 1x30 menit, 1. Identifikasi lokasi, 1. Nyeri merupakan pengalaman
perut d/d diharapkan tingkat nyeri dapat karakteristik, durasi, subjektif dan harus dijelaskan
DS: berkurang dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, dan skala oleh pasien. Identifikasi
- Pasien mengatakan - Keluhan nyeri menurun; nyeri karakteristik nyeri dan
nyeri ulu hati, terasa skala nyeri 4-5 (skor 5) faktoryang berhubungan
seperti di tusuk-tusuk, - Ekspresi meringis menurun merupakan suatu hal yang
dengan skala nyeri (skor 5) amatpenting untuk memilih
6/10, nyeri hilang - Status emosi; gelisah intervensi yang cocok (Doenges,
timbul saat menurun (skor 5) 2001)

30
 beraktivitas ± setiap - Tanda-tanda vital membaik; 2. Identifikasi reaksi non verbal 2. Mengetahui tingkat kegelisahan
rentang waktu TD: 120/80mmHg. N: pasien pasien terhadap nyeri yang
10menit. 80x/menit. SB: 360C. RR: dialami
- Pasien mengatakan 20x/menit (skor 5)
merasa lemah badan Terapeutik
3. Ajarkan teknik relaksasi untuk 3. Teknik relaksasi tarik napas
DO: mengurangi rasa nyeri dalam dapat membantu pasien
- Tanda-Tanda Vital mengontrol tingkatan nyeri
TD: 130/85 mmHg. 4. Kontrol lingkungan yang 4. Lingkungan yang aman dan
N: 90x/menit. SB: memperberat rasa nyeri nyaman secara sistemik
360 C. RR: menghasilkan relaksasi umum
24x/menit dari nyeri
- Kesadaran kualitatif; 5. Fasilitasi istirahat dan tidur 5. Menghilangkan stress pasien
Compos Mentis terhadai nyeri yang dialami
- Status Emosi; tampak Edukasi
gelisah 6. Jelaskan penyebab nyeri 6. Memungkinkan pasien dalam
- Perfusi perifer; dingin mengetahui pencegahan nyeri
- Posisi; semi fowler pada intervensi selanjutnya
- Terpasang IVFD Kolaborasi
NaCl 0,9% 20tpm 7. Kolaborasi pemberian 7. Analgetik menangani mulai dari
- Terapi analgetik saraf pusat kontrol nyeri

31
 NaCl 0,9% - 500ml sehingga nyeri berkurang dalam
(3x24jam) beberapa waktu
Ranitidine – 50mg
(2x24jam)
Metoclopiramide –
10mg (3x24jam)
Diatabs – 600mg
(3x24jam)
- Pasien tampak
meringis
SDKI SLKI SIKI
(D. 0019) Status Nutrisi (L. 03030) Manajemen Nutrisi
Defisit nutrisi b/d intake Setelah dilakukan tindakan (I. 03119)
nutrisi tidak adekuat d/d keperawatan selama 1x30 menit, Observasi
DS: diharapkan asupan nutrisi pasien 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengetahui kekurangan nutrisi
- Pasien mengatakan meningkat dengan kriteria hasil: pada tubuh pasien
ada riwayat penyakit - Nyeri abdomen menurun; 2. Identifikasi alergi dan 2. Agar dapat menentukan
asam lambung skala nyeri 4-5 (skor 5) intoleransi makanan intervensi selanjutnya dalam
- Pasien mengatakan - Keluhan diare menurun (skor pemberian makanan atau obat-
merasa mual dan 5) obatan pada pasien

32
 muntah sejak sebelum - Keluhan mual muntah 3. Monitor tanda-tanda vital 3. Mengetahui keadaan fisik pasien
masuk RS menurun (skor 5) pasien yang sebenarnya dengan melihat
- Pasien mengatakan - Nafsu makan membaik (skor tanda-tanda vital
BAB cair ± dari 5 hari 5) Terapeutik
yang lalu. BAB cair 3 - Tanda-tanda vital membaik; 4. Anjurkan pasien makan 4. Mencegah terjadinya intake
kali per hari TD: 120/80mmHg. N: makanan sedikit tapi sering nutrisi yang tidak adekuat
- Pasien mengatakan 80x/menit. SB: 360C. RR: 5. Anjurkan pasien makan 5. Mencegah terjadinya
merasa lemah badan 20x/menit (skor 5) makanan yang lunak peradangan pada lambung atau
DO: juga pada usus
- Tanda-Tanda Vital 6. Libatkan keluarga untuk 6. Dukungan keluarga merupakan
TD: 130/85 mmHg. membantu pasien dalam toleransi terhadap peningkatan
N: 90x/menit. SB: 360 meningkatkan nafsu makan nutrisi pasien
C. RR: 24x/menit pasien
- Status Emosi; tampak
gelisah Kolaborasi
- Perfusi perifer; dingin 7. Pemberian obat antiemetik 7. Meredakan mual muntah pasien
- Posisi; semi fowler
- Turgor kulit; kering
- Terpasang IVFD
NaCl 0,9% 20tpm

33
 - Pasien tampak lemah
badan

Referensi
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1 Cetakan III
(Revisi), DPP PPNI, Jakarta.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1 Cetakan II,
DPP PPNI, Jakarta.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1 Cetakan II,
DPP PPNI, Jakarta.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/TGL
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
Nyeri akut b/d Kamis, 5 Mar Observasi Kamis, 5 Maret 2020
hiperperistaltik, refleks 2020 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Pukul 14.30 WITA
spasme otot dinding 14.00 durasi, frekuensi, kualitas, dan skala S:
perut d/d nyeri - Pasien mengatakan nyeri ulu hati belum
DS: Hasil: Pasien mengatakan nyeri ulu berkurang
- Pasien mengatakan hati, terasa seperti di tusuk-tusuk,
nyeri ulu hati, terasa dengan skala nyeri 6/10, nyeri hilang O:

34
 seperti di tusuk-tusuk, timbul saat beraktivitas ± setiap - Pasien tampak meringis dan gelisah
dengan skala nyeri rentang waktu 10menit. - Tanda-Tanda Vital
6/10, nyeri hilang TD: 130/85 mmHg. N: 90x/menit. SB: 360
timbul saat 14.10 2. Mengidentifikasi reaksi non verbal C. RR: 24x/menit
beraktivitas ± setiap pasien
rentang waktu Hasil: Pasien tampak meringis dan A:
10menit. gelisah Masalah nyeri akut belum teratasi
- Pasien mengatakan
merasa lemah badan Terapeutik P:
DO: 14.10 3. Mengajarkan teknik relaksasi untuk Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan
- Tanda-Tanda Vital mengurangi rasa nyeri
TD: 130/85 mmHg. Hasil: Perawat mengajarkan teknik
N: 90x/menit. SB: relaksasi teknik napas dalam ke pasien
360 C. RR: dan pasien dapat melakukan apa yang
24x/menit sudah diajarkan
- Kesadaran kualitatif;
Compos Mentis 14.15 4. Mengontrol lingkungan yang
- Status Emosi; tampak memperberat rasa nyeri
gelisah Hasil: Perawat membatasi jumlah
- Perfusi perifer; dingin pengunjung yang datang dan mengatur
- Posisi; semi fowler

35
- Terpasang IVFD pencahayaan disekitar tempat tidur
NaCl 0,9% 20tpm pasien
- Terapi 14.15
NaCl 0,9% - 500ml 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
(3x24jam) Hasil: Perawat memberikan
Ranitidine – 50mg kesempatan pasien untuk beristirahat
(2x24jam)
Metoclopiramide – 14.00 Edukasi
10mg (3x24jam) 6. Menjelaskan penyebab nyeri
Diatabs – 600mg Hasil: Perawat menjelaskan tentang
(3x24jam) perjalanan nyeri yang dirasakan pasien
- Pasien tampak Pasien memahami apa yang sudah
meringis dijelaskan perawat

14.20 Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: diberikan obat Ranitidine –
50mg (2x24jam)

36
Defisit nutrisi b/d intake Kamis, 5 Mar Observasi Kamis, 5 Maret 2020
nutrisi tidak adekuat d/d 2020 1. Mengidentifikasi status nutrisi Pukul 14.30 WITA
DS: 14.00 Hasil: pasien mengatakan tidak ada S:
- Pasien mengatakan napsu makan sejak merasa mual dan - Pasien mengatakan nyeri ulu hati belum
ada riwayat penyakit muntah berkurang
asam lambung - Pasien mengatakan sudah tidak diare
- Pasien mengatakan 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi - Pasien mengatakan masih merasa mual
merasa mual dan 14.00 makanan - Pasien mengatakan belum ada napsu makan
muntah sejak sebelum Hasil: pasien mengatakan tidak ada
masuk RS alergi makanan ataupun obat-obatan O:
- Pasien mengatakan - Pasien tampak lemah badan
BAB cair ± dari 5 hari 3. Memonitor tanda-tanda vital pasien - Tanda-Tanda Vital
yang lalu. BAB cair 3 14.00 Hasil: TD: 130/85 mmHg. N: TD: 130/85 mmHg. N: 90x/menit. SB: 360
kali per hari 90x/menit. SB: 360 C. RR: 24x/menit C. RR: 24x/menit
- Pasien mengatakan
merasa lemah badan Terapeutik A:
DO: 4. Menganjurkan pasien makan makanan Masalah defisit nutrisi belum teratasi
- Tanda-Tanda Vital 14.15 sedikit tapi sering
TD: 130/85 mmHg. Hasil: pasien memahami instruksi P:
N: 90x/menit. SB: 360 perawat Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan
C. RR: 24x/menit

37
- Status Emosi; tampak 5. Menganjurkan pasien makan makanan
gelisah 14.15 yang lunak
- Perfusi perifer; dingin Hasil: perawat menganjurkan pasien
- Posisi; semi fowler makan bubur. Pasien dan keluarga
- Turgor kulit; kering memahami instruksi perawat
- Terpasang IVFD
NaCl 0,9% 20tpm 6. Melibatkan keluarga untuk membantu
- Pasien tampak lemah 14.20 pasien dalam meningkatkan nafsu
badan makan pasien
Hasil: keluarga selalu mendampingi
pasien, dan mendukung pasien dalam
meningkatkan napsu makan pasien

Kolaborasi
7. Memberikan obat antiemetik
Hasil: Metoclopiramide – 10mg
(3x24jam). Diatabs – 600mg
(3x24jam)

38