SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : Nama Anda

NIM                          : 17082015
Fakultas/Jurusan         : Ilmu Komputer / Sistem Informasi
Jenjang                        : S1

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari instansi
manapun pada periode Juli 2014 – Agustus 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat digunakan
dengan sebagaimana mestinya.

                                             Jakarta, 17 Agustus 2015

Mengetahui, Orang Tua                                                                      Hormat Saya,

.................                                                                             Nama Anda