ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S G2P1A0 USIA KEHAMILAN 38+5

MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG KANA RSUD
WONOSARI

Di Susun Oleh:

Bangkit Ma’ruf Putra Hutama

NIM: P2005012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KLATEN

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S G2P1A0 USIA KEHAMILAN
38+5 MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG KANA
RSUD WONOSARI

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : Jum’at, 6 Agustus 2021
Pengkaji : Bangkit Ma’ruf Putra Hutama
Ruangan : Ruang KANA RSUD Wonosari

1. Identitas pasinen dan penanggung jawab

Identitas Istri/ Pasien Penanggung Jawab

Nama Ny. S Tn.A
Umur 29 tahun 30 tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan - -
Pekerjaan - -
Alamat Parangan, Semin, Parangan, Semin, Gunung
Gunung Kidul Kidul
2. Data subjektif
a. Keluhan utama
Klien datang dari IGD dan mengatakan dirinya G2P1A0. Pasien
mengatakan rujukan dari RSIA Alodia dengan usia kehamilan 38 minggu
+5 hari, kenceng-kenceng dari siang hari, keluar lendir darah.
P : Kontraksi uterus
Q : Kencang-kencang
R : Perut
S:5
T : Hilang timul
b. Riwayat haid
 - Menarche: 12 tahun
- Siklus mentruasi : 28 hari
- Lama haid : 6 hari
- HPHT: 07 November 2020
- HPL: -
c. Persalinan nifas yang lalu

No Jenis kelamin H/M BBL Cara lahir Penolong

1 Laki-laki Hidup 3450 gram Spontan Bidan
Usia sekarang 9 tahun
d. Riwayat kontrasepsi
Pasien mengatakan sebelumnya menggunakan IUD selama 8 tahun.
e. Riwayat kehamilan sekarang
Klian mengatakan selama kehamilan teratur untuk memeriksakan
kandungannya, tempan ANC di bidan, pada trimester I klien mengeluh
mual menghilang di trimester II, di trimester II klien mengalami
peningkatan nafsu makan seterusnya hingga di semester III kadang
mengeluh nyeri pinggang.
f. Data psikologis
1. Kecemasan
Pasien mengatakan saat ini cemas dengan proses persalinannya
apakah bisa normal dan lancar atau tidak
2. Dukungan sosial
Pasien mengatakan proses persalinannya didampingi oleh suami,
pasien merasa percaya bahwa keluarganya juga selalu mendukung
dan mendoakan agar persalinannya lancar.

3. Data objektif kala I

a. Kesadaran : Composmentis
b. Keadaan umum : Baik
c. Pemeriksaan TTV :
TD : 116/90 mmHg Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 36,6 0C Respirasi : 20 x/mnt
d. Pengukuran :
BB : 57 kg
TB : 158 cm
e. Anamnesia persalinan

No Tanggal Jam Keterangan

1 05 18.00 His belum teratur
Agustus
2021
2 05 19:30 His teratur, DJJ : 148 x/mnt
Agustus
2021
3 05 22:00 Pasien mengatakan ketuban pecah,
Agustus pembukaan 4cm, His 2x10
2021
4 06 00:30 Pemeriksaan VT/pembukaan lengkap.
Agustus
2021
f. Pemeriksaan fisik
1. Eksperesi wajah : tampak meringis menahan sakit
2. Mata : konjungtiva tidak anemis, skler tidak ikterik, reflek pupil
bagus/ isikor
3. Mulut : kedaan baik, tidak ada stomatitis, kebersihan cukup mukosa
lembab
4. Dada
Inspeksi : tidak ada luka/jejas, papila menonjol, payudara simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan mamae, kolostomi belum keluar
5. Abdomen
 Inspeksi : terdapat linea, strechmach
Palpasi : 2 jari bawah pusat
Auskultasi : peristaltik 10x/menit
g. Genetalia
Cukup bersih, terdapat rembesan air ketuban,tampak lender dan tidak
terpasang DC kateter
h. Ekstermitas
Atas : tangan normal, tangan dan jari-jari lengkap, kekuatan otot cukup
dan terpasang infus RL 20 tpm disebelah kiri
Bawah : bentuk kaki normal, kaki dan jari-jari lengkap, kekuatan ototo
baik, tidak ada farises dan odem
i. Pemeriksaan dalam
Tanggal 06/08/21 Jam 08.25 WIB pembukaan lengkap 10 cm, kepala
turun ke hage III, terdapat lendir darah.
j. Observasi his
His 2x10
4. Terapi Obat
- Inf. RL 20 tpm
- Amoxiline 500 mg/8 jam
- Asam Mefenamate 500 mg/8 jam
- Vitamin A 200.000 UI/2x
- Ferosulfate 200 mg/12 jam
5. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,7 Lk 14-18 gr%

Pr 12-16 gr%

Leukosit 15.100 Lk 4700-10300 u/l

 Pr 4300-11400 u/l

Hemogram Eos 0 2-4%

Bas 0 0-1%

Stab 1

Seg 82 50-75%

Limp 17 25-40%

Mon 0 3-7%

Trombosit 316.000 150.000-450.000

HCT/HMT 36 Lk 44%

Pr 37%

Golongan darah A

Eritrosit 4,4 4-5 jt u/l

4,4-5,5 jt u/l

BT 2 1-5 mnt

CT 4’30 2-6 mnt

Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Glukosa sesaat 82 80-140 mg/dL

Urea 23 15-45 mg/dL

Creatinin 0,8 0.6-1.3 mg/dL

SGOT 15 10-50 U/L

SGPT 8 10-50 U/L

HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif

B. ANALISA DATA KALA I

Hari Data fokus Problem Etiologi

tanggal
Sabtu, 07 DS: Ibu mengeluh nyeri pada Nyeri akut Kontraksi
Agustus perut dan sering merasa rasa (nyeri uterus,
2021 kencang-kencang, dibagian persalinan) dilatasi
perut, keluar lender darah servik
dan cairan pada jalan lahir
DO: P : Kontraksi uterus
Q: terasa kecang-kencang
R: Perut
S:5
T: Hilang-timbul
- Ibu tampak meringis
kesakitan
- His teratur dan kuat ± 30
menit
- DJJ: 148 x/mnt

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi servik

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN KALA I

Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi keperawatan

keperawatan hasil
Nyeri persalinan Setelah dilakukan Manajemen nyeri:
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri secara
kontraksi uterus, selama 15 menit nyeri komperensif (PQRST)
 dilatasi servik dapat terkendali 2. Ajarkan teknik relaksasi
dengan hasil : nafas dalam saat kontraksi
- Pasien mampu 3. Monitor His, DJJ, dan
mengontrol nyeri pembukaan servik
- His adekuat 4. Lakukan perubahan posisi
yang nyaman
5. Anjurkan mengatur
pernafasan saat ada
kontraksi

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUSI KEPERAWATAN KALA I

Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD

Sabtu - Mengkaji nyeri S:- Ibu mengatakan perutnya terasa Bangkit
07 Agustus secara komperensif nyeri dan kencang-kencang
2021 (PQRST) semakin sering dirasa
10.10 WIB - Mengajarkan - Ibu mengatakn merasa lebih
teknik relaksasi nyaman setelah diajarkan
nafas dalam saat relaksasi nafas dalam
kontraksi - Ibu mengatakan nyaman dengan
- Memonitor His, posisi tidur dan miring ke kiri
DJJ, dan O: Pengkajian nyeri
pembukaan servik P: Kontraksi uterus
- Melakukan Q: Kencang-kencang
perubahan posisi R: Perut
yang nyaman S: 5
- Menganjurkan T: Hilang timbul
mengatur - His sering, DJJ: 148 x/mnt
pernafasan saat - VT servik 10 cm, kepala turun
ada kontraksi di hage III, terdapat rembesan
 air ketuban dan lender darah
A: Masalah Nyeri persalinan kala I
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau his, DJJ, dan dilatasi
servik
2. Lanjutkan kala II jika kala I
teratasi

KALA II

A. Data subyektif kala II

Ibu mengatakn ingin mengejan, terasa seperti ingin keluar anaknya dari
rahimnnya, keluar cairan, air ketuban jernih
B. Data objektif kala II
1. Tanda – tanda persalinan kala II
- Tampak ada dorongan mengejan
- Anus tampak terbuka
- Perineum menunjol
- Vulva terbuka
2. Status kesehatan ibu dan janin
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : composmentis
- His : 2x10
- DJJ : 148 x/mnt
3. Kemajuan turunnya janin di jalan lahir : pemeriksaan dalam kepala janin
suda masuk di pintu panggul bahwan hage III
4. Kemampuan persalinan/pemeriksaan dalam : Kepala janin suda masuk hige
III, bagian terdepan janin adalah caput, anus terbuka dan tertekan seperi
BAB

ANALISA DATA KALA II

Data fokus Problem Etiologi

DS: Ibu mengatakan ingin mengejan, Nyeri akut Pengeluaran janin
terasa seperti ingin mengeuarkan (nyeri persalinan
anaknya, keluar cairan dijalan kala II)
lahir
DO: Tanda-tanda persalinan
- Ibu nampak ada dorongan
mengejan
- Anus terbuka dan
menonjol seperti BAB
- Vulva terbuka
- His semakin sering
- DJJ : 148 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II

1. Nyeri kala II berhubungan dengan pengeluaran janin

PERENCANAAN KEPERAWATAN KALA II

Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

keperawatan
Nyeri kala II Setelah dilakukan 1. Ajarkan mengejan
berhubungan dengan tindakan keperawatan dengan benar
pengeluaran janin selam 30 menit 2. Bantu proses
diharapkan janin lahir persalinan kala II
 spontan dan nyeri 3. DJJ setiap tidak ada
terkontrol dengan kriteria his
hasil: 4. Berikan dukungan
1. Pasien mampu atau motivasi dan
melakukan manajemen makan atau minum
nyeri saat tidak ada rasa
2. Janin lahir dengan mengejan
normal dan spontan
3. Ibu kooperatif

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA II

Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD

Sabtu, 07 1. Mengajarkan S:- Bangkit
Agustus mengejan dengan O : Keadaan umum baik,
2021 benar ibu kooperatif dan
10: 30 WIB 2. Membantu proses mengejan dengan
persalinan kala II baik, bayi lahir pukul
3. DJJ setiap tidak ada 08.25 WIB, dengan
his jenis kelamin
4. Memberikan perempuan, BB :
dukungan atau 3510gr, PB : 49 cm,
motivasi dan makan LK : 33 cm, LD : 3cm,
atau minum saat LP : 34 cm, LILA : 12
tidak ada rasa cm
mengejan A : Masalah Nyeri
persalinan kala II
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau tanda-tanda
 pelepasan plasenta
2. Observasi TTV dan
KU
3. Pantau adanya
tanda-tanda
pendarahan

KALA III

A. Data subjektif kala III

Keluhan utama: Ibu mengatakan merasa nyeri saat plasenta dikeluarkan, dan
juga rasanya mules seperti ingin buang air besar
B. Data objektif kala III
a. Keadaan bayi setelah lahir
1. APGAR SKOR : 2/9
2. Plasenta lahir spontan 5 menit setelah janin dilahirkan, eksplor keras
bersih, TFU 2 jari dibawa pusat, perineum utuh
3. Keadaan umum ibu
a. Kesadaran : Composmentis
b. TTV : TD :116/ 90 mmHg
Suhu : 36,60C
c. Keadaan kulit : Lembab
d. Mulut : Mukosa bibir kering
e. Akral : teraba hangat
4. Keadaan umum bayi
Jenis kelamin :
BB : 3510 gram
PB : 49 cm
 LK : 33 cm
LD : 34 cm
LILA : 12 cm
5. Pemeriksaan ibu
a. TFU : setinggi pusat, uterus globules
b. Genetalia : Tampak tali pusat menjuntai ± 20cm semakin lama
semakin memanjang, tampak lendir darah
c. Setelah plasenta lahir
1. TFU 2 jari dibawah pusat
2. Kontraksi keras, pendaran pervagina ± 100 cc

C. ANALISA DATA KALA III

Data fokus Problem Etiologi

DS: Ibu mengatakan merasa nyeri saat Risiko Faktor risiko
plasenta dikeluarkan, dan juga rasanya pendarahan Pengeluaran
mules seperti ingin buang air besar plasenta
DO: - Tampak tali pusat menjuntai ± 20cm
semakin lama semakin memanjang,
tampak lender darah
- TFU 2 jari dibawa pusat dan
teraba keras
- Pendarahan pervagina ± 100 cc

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III

1. Risiko pendarahan berhubungan dengan faktor risiko pengeluaran plasenta
E. PERENCANAAN KEPERAWATAN KALA III

Diagnose Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

keperawatan
Risiko pendarahan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV dan
 berhubungan tindakan keperawatan pelepasan plasenta
dengan faktor selama 15 menit 2. Lakukan manajemen aktif
risiko pengeluaran plasenta keluar, tidak kala II
plasenta terjadi pendarahan 3. Observasi pendarahan
dengan kriterua hasil: setelah plsenta lahir
1. Uterus teraba keras
2. Pendarahan ≤ 200 cc

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUSI KEPERAWATAN KALA III

Hari/tgl/jam Implementasi Evalusi TTV

Sabtu, 07 1. Mengobservasi TTV S : - Bangkit
Agustus dan pelepasan O : Ku baik, TD : 116/90
2021 plasenta mmHg, N : 82x/menit, Rr :
11:00 WIB 2. Melakukan 20x/menit, suhu : 36,6ºC.
manajemen aktif kala jumlah perdarahan 100 cc, TFU
III 2 jari dibawah pusat, kontraksi
a) Memberikan uterus keras
oksitosin 10 U A : masalah resiko perdarahan
b) Melakukan teratasi sebagian
perenggangan tali P : pertahankan intervensi :
pusat - Cek adanya ruptur
c) Melakukan - Lanjut kala IV
dorongan pada
uterus
secarabdorsokronial
saat plasenta lahir
d) Massase uterus 15
detik
KALA IV

A. Data subjektif kala IV

Keluhan utama: Ibu mengatakan nyeri di jalan hari dan takut semakin nyeri jika
bergerak karena dijahit
B. Data objektif kala IV
a. Keadaan umum ibu
KU: Baik
TTV:
TD : 116/90 mmHg Nadi: 82 x/mnt
Suhu tubuh : 36,60C Respirasi: 20 x/mnt
Kesadaran :Composmentis
b. Hasil pemeriksaan fisik
1. Kontraksi keras, TFU 2 jari dibawah pusat
2. Tidak ada tanda-tanda pendarahan yang abnormal
3. Lokea lubra
4. Kolostrum belum keluar

C. ANALISA DATA KALA IV

Data fokus Problem Etiologi

DS : Ibu mengatakan nyeri di jalan hari Gangguan Nyeri
dan takut semakin nyeri jika mobilitas fisik (post partum)
bergerak karena dijahit
DO: - Ibu tampak meringis kesakitan
- Lokea :Lubra
- TFU2 jari dibawah pusat, teraba
keras
- TTV :
Tekanan darah : 116/90 mmHg
 Nadi: 82 x/mnt
Suhu tubuh : 36,60C
Respirasi: 20 x/mnt

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (post psrtum)

E. PERENCANAAN KEPERAWATAN KALA IV

Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

keperawatan
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda
fisik berhubungan keperawatan selama 1x 60 vital
dengan nyeri (post menit pasien mampu 2. Anjurkan pasien
psrtum) melakukan ADL secara dalam merubah
mandiri dengan kriteria posisi
hasil: 3. Anjurkan keluarga
1. Pasien menunjukan untuk membantu
peningkatan latihan dalam pemenuhan
fisik ADL
2. Prasafitasi perasaan 4. Dampingi dan bantu
dalam peningkatan pasien dalam
kekuatan dan ambulasi
kemampuan 5. Monitor TFU dan
berpindah kandung kemih

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA IV

Hari/tgl/jam Implementasi Evalusi TTD

Rabu 1. Memonitor tanda-tanda S : Pasien mengatakn ia Novia
28/07/21 vital bergerak perlahan dan
2. Menganjurkan pasien sedikit demi sedikit, sudah
dalam merubah posisi mampu MIKA/MIKI dan
3. Menganjurkan keluarga duduk namun belum bisa
untuk membantu dalam terlalu lama
pemenuhan ADL O: - Klien nampak meringis
4. Mendampingi dan bantu kesakitan, ADL terpenuhi
pasien dalam ambulasi sebagian klien dapat
5. Memonitor kandung makan/minum secara
kemih da TFU mandiri, nampak masi
membatasi pergerakan
TTV : TD: 116/90 mmhg,
S: 36,60C,
N : 82 x/menit
RR: 20 x/mnt
- TFU 2 jari dibawah
pusat, kandung kemih
teraba kosong
A : Masalah gangguan
mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor TFU dan
kandung kemih
3. Ajarkan mobilisasi post
partum