LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU BUKAN PNS

PERIODE JANUARI – MARET 2021

NAMA : LAILATUL MUFIDAH, S.Pd.I

NIP : -
NUPTK : 9241763664300003
SATMINKAL : MI NURUL ULUM

KELENGKAPAN
NO JENIS BERKAS
ADA TIDAK
1 Lembar Verifikasi Berkas
2 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/(S29e) beserta
lampirannya
3 SKMT (S29a) ditandatangani Kamad bermeterai 10.000 &
Lampiran S29a (Satminkal)
4 SKMT (S29b) ditandatangani Kamad bermeterai 10.000 &
Lampiran S29b (Non Satminkal)
5 SKAKPT (Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima
Tunjangan) bulan Januari s.d. Maret 2021
6 Cetak Absensi SIMPATIKA (S35) bulan Januari s.d. Maret 2021
7 Daftar Hadir Guru (Cetak Finger Print) atau Daftar hadir (manual)
ketentuan, bulan Januari - Maret 2021
8 Surat dispensasi rasio dari Kemenag dan surat keterangan dari
desa (bagi yang tidak memenuhi rasio guru : siswa)
9 Surat pernyataan tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi
selain madrasah bermaterai 10.000
10 SPTJM bermeterai 10.000 (format terlampir) periode Januari-
Maret 2021

KETERANGAN
1. Beban kerja komulatif minimal :

a. Di Satminkal : 24 JTM
b. Di lembaga lain : - JTM
c. Tugas tambahan : - JTM

Jumlah : 24 JTM

2. Yang bersangkutan dinyatakan LAYAK / TIDAK LAYAK*) menerima tunjangan profesi guru periode
JANUARI, PEBRUARI, MARET *) 2021.

Bojonegoro,
Petugas verifikasi

...........................................
NIP.
*) Coret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : LAILATUL MUFIDAH, S.Pd.I
NIK : 3522194909850001
NRG : 192372228299
Jabatan : GURU MAPEL
Tempat/tgl lahir : BOJONEGORO, 09 SEPTEMBER 1985
Satminkal/Madrasah : MI NURUL ULUM
Alamat Satminkal/Madrasah: Jl Raya Surabaya No 27 Banjarjo Padangan

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester
Genap 2020/2021 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro
menyatakan:
1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat
Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran
(KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau
tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (P3K) atau Pegawai Pemerintah
Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif
seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata

pernyataan dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka
saya bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bojonegoro, 16 Maret 2021

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah
MATERAI
10.000

KHOTIMATUL MAULUDAH ,SE LAILATUL MUFIDAH, S.Pd.I

NIP.

Mengetahui
Pengawas,

Drs. SARTONO
NIP. 196407111993031002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM )

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :

Nama lengkap : LAILATUL MUFIDAH, S.Pd.I

NPK : 8850390099075
Golongan Inpassing : -
Madrasah Satminkal : MI NURUL ULUM
Alamat Rumah : Dusun Baru RT/RW : 012/003 Desa Banjarjo-Padangan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bulan Januari s/d Maret
2021 telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

2. Daftar perhitungan Bruto sebagaimana tersebut pada diktum (1) adalah sebagai berikut:
Bulan Januari 2021 : Rp. 1.500.000
Bulan Februari 2021 : Rp. 1.500.000
Bulan Maret 2021 : Rp. 1.500.000

Jumlah Bruto : Rp. 4.500.000

3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Pembayaran Tunjangan Profesi tersebut, saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara

4. Bahwa dokumen Tunjangan Profesi Guru periode bulan Januari s.d Maret Tahun 2021 dalam bentuk
berkas-berkas kelengkapan, telah kami simpan di madrasah dan jika sewaktu-waktu diminta sebagai
bahan laporan pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor internal atau eksternal, kami
bersedia untuk mengumpulkan berkas tersebut ke Kantor Kementerian Agama Kab. Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan undang - undang yang berlaku.

Bojonegoro, 16 Maret 2021

Kepala Madrasah Yang menyatakan

Materai
10.000

KHOTIMATUL MAULUDAH,SE LAILATUL MUFIDAH, S.Pd.I

Mengetahui,
Pengawas Madrasah

Drs. SARTONO
NIP. 196407111993031002