SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tri Puji Astutik
: ................................................................................................
Umur 43
: .............................................................................................
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
: ...................................................................................................
Alamat : Dsn. Krajan II Rt/Rw 004 / 003 Kel/Desa Setail, Genteng
................................................................................................

Selaku orang tua anak saya :

Prayogi Astriadhi Pratama
Nama : ................................................................................................
Tempat, Tanggal lahir Denpasar, 03 Desember 1995
: ................................................................................................
Jenis Kelamin Laki - Laki
: ................................................................................................
NIM 150710101254
:..................................................................................................
Fakultas/Prodi Fakultas Hukum / Ilmu Hukum
: ..............................................................................................
Alamat Dsn. Krajan II Rt/Rw 004 / 003 Kel/Desa Setail, Genteng
: ................................................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Back To
Desa Setail
Village III UNEJ di ...................................................... Genteng Banyuwangi
Kecamatan.....................Kabupaten...................
Demikiam surat ini kami buat iuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rabu 04 Agustus 2021

..................,..........................................
Orang tua

Tri Puji Astutik

...................................................
 SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA
PESERTA KULIAH KERJA NYATA Back to Village III
UNIVERSITAS JEMBER SEMESTER GENAP
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Mahasiswa Universitas Jember :

Nama Prayogi Astriadhi Pratama
:.....................................................................................................
NIM 150710101254
:.....................................................................................................
Jenis Kelamin Laki - Laki
:.....................................................................................................
Fakultas Fakultas Hukum
:.....................................................................................................
Program Studi Ilmu Hukum
:.....................................................................................................
Desa Setail, Kecamatan Genteng
Pilihan Lokasi KKN :....................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup :

1. Menjaga nama baik Universitas Jember dimanapun berada;
2. Mentaati tata tertib di Universitas Jember ataupun di lokasi Kuliah Kerja Nyata UNEJ;
3. Mematuhi Ketentuan Protokoler Kesehatan Covid19 sebagaimana SOP dalam buku pedoman
KKN
4. Belajar dan bekerja dalam program Kuliah Kerja Nyata sesuai dengan opsi/tema yang dipilih;
5. Bertanggungjawab kepada program – program yang telah direncanakan sesuai dengan pedoman
KKN ;
6. Tidak Memanfaatkan Kepentingan Pribadi terhadap Masyarakat di lokasi KKN;
7. Berkoordinasi dengan Dosen Pembimbing Lapangan ( DPL ) dalam melaksanakan kegiatan secara
daring;
8. Menjaga tata tertib dan ketentuan pemerintah serta selalu berkordinasi dengan desa selama KKN
9. Mengikuti Pembekalan secara daring yang merupakan persyaratan untuk bisa melaksanakan
program Kuliah Kerja Nyata (daftar kehadiran 100 %) tidak memenuhi persyaratan tersebut,
program Kuliah Kerja Nyatanya dinyatakan batal. Jika terdapat kendala sinyal / berhalangan dapat
melakukan konfirmasi ke LP2M.
10. Menerima sanksi apabila melanggar dan tidak memenuhi persyaratan/aturan yang telah ditentukan
dalam pembekalan/dilokasi Kuliah Kerja Nyata;

Mengetahui, Rabu
............., …………………….
04 Agustus 2021
Orang Tua/ Wali Yang Membuat Pernyataan,

materai 6000

Tri Puji Astutik

................................................... Prayogi Astriadhi Pratama
............................................

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan
Lokasi KKN
 ...................................................

KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN IZIN

Nomor : ...............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan untuk memberikan izin dalam melaksanakan Program KKN
Back to Village III (KKN Pulang Kampung) di desa/kelurahan...................... mulai
tanggal....................sampai dengan tanggal..............kepada mahasiswa sebagai berikut :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Alamat :
Mahasiswa KKN Tematik :
No HP/WA :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Tanggal, ..............................
Kepala Desa/Kelurahan.............

..........................................