Chapter 41
Cutaneous Reaction to Drugs
CUTANEOUS ADVERSE DRUG ERUPTIONS AT A
GLANCE
 Drug-induced cutaneous eruptions are
common
 They range from common nuisance rashes to
rare life-threatening diseases.
 The spectrum of clinical manifestations
includes exanthematous, urticarial, pustular,
and bullous eruptions.
 These reactions may mimic other cutaneous
diseases such as acne, porphyria, lichen planus,
and lupus.
 Fixed drug eruptions are usually solitary dusky
macules that recur at the same site.
 Drug reactions may be limited solely to skin or
may be part of a severe systemic reaction, such
as drug hypersensitivity syndrome or toxic
epidermal necrolysis.
Complications of drug therapy are a major cause of
patient morbidity and account for a signifcant
number of patient deaths.1 Drug eruptions range
from common nuisance eruptions to rare or life-
threatening drug-induced diseases. Drug reactions
may be solely limited to the skin, or they may be
part of a systemic reaction, such as drug
hypersensitivity syndrome or toxic epidermal
necrolysis (TEN) (see Chapter 40).
Drug eruptions are often distinct disease entities
and must be approached systematically, as any
other cutaneous disease. A precise diagnosis of the
reaction pattern can help narrow possible causes,
because different drugs are more commonly
associated with different types of reactions.
EPIDEMIOLOGY
A systematic review of the medical literature,
encompassing nine studies, concluded that
cutaneous reaction rates varied from 0% to 8% and
were highest for antibiotics.2 Outpatient studies of
cutaneous adverse drug reactions (ADRs) estimate
Bab 41
Reaksi-Reaksi Kutaneous Terhadap Obat
SEKILAS TENTANG ERUPSI-ERUPSI KUTANEOUS
AKIBAT OBAT
 Erupsi-erupsi kutaneous karena-obat cukup
umum.
 Erupsi-erupsi ini berkisar mulai dari ruam
nuisans sampai penyakit langka yang
membahayakan nyawa.
 Spektrum manifestasi-manifestasi klinis
mencakup erups eksantematosa, erupsi
urtikaria, pustular, dan erupsi bulosa.
 Reaksi-reaksi ini bisa menyerupai penyakit
kutaneous lain seperti akne, porfiria, liken
planus, dan lupus.
 Fixed drug eruptions biasanya merupakan
makula kehitaman soliter yang kambuh pada
tempat yang sama.
 Reaksi-reaksi obat bisa terbatas hanya pada
kulit atau bisa menjadi bagian dari reaksi
sistemik parah, seperti sindrom hipersensitifitas
obat atau nekrolisis epidermal toksik.
Komplikasi-komplikasi dari terapi obat merupakan
salah satu penyebab utama morbiditas pasien dan
bertanggung jawab terhadap banyak kematian
pasien. Erupsi-erupsi obat berkisar mulai dari
erupsi umum yang mengganggu hingga penyakit
imbas obat yang membahayakan keselamatan
pasien. Reaksi-reaksi obat terkadang hanya
terbatas pada kulit, dan terkadang bisa menjadi
bagian dari sebuah reaksi sistemik, seperti sindrom
hipersensitifitas obat atau nekrolisis epidermal
toksik (TEN).
Erupsi-erupsi akibat obat merupakan entitas
penyakit tersendiri dan harus diperlakukan sebagai
penyakit kutaneous lainnya. Diagnosis pola reaksi
yang tepat bisa membantu mempersempit daftar
penyebab yang mungkin, karena banyak obat yang
umum terkait dengan berbagai jenis reaksi.
EPIDEMIOLOGI
Sebuah telaah sistematis terhadap literatur
kedokteran, yang mencakup sembilan penelitian,
menyimpulkan bahwa tingkat reaksi kutaneous
bervariasi mulai dari 0% sampai 8% dan paling
tinggi untuk obat-obat antibiotik. Penelitian-
that 2.5% of children who are treated with a drug, penelitian tentang reaksi simpang obat (RSO) pada
and up to 12% of children treated with an pasien-pasien rawat jalan memperkirakan bahwa
antibiotic, will experience a cutaneous reaction. 2,5% anak-anak yang diterapi dengan obat, dan
hingga 12% anak-anak yang diterapi dengan
antibiotik, akan mengalami reaksi kutaneous.

ETIOLOGY
In the evaluation of a patient with a history of a
suspected ADR, it is important to obtain a detailed
medication history, including use of over-the-
counter preparations and herbal and naturopathic
remedies. New drugs started within the preceding
3 months, especially those within 6 weeks, are
potential causative agents for most cutaneous
eruptions (exceptions include drug-induced lupus,
drug-induced pemphigus, and drug-induced
cutaneous pseudolymphoma), as are drugs that
have been used intermittently.
ETIOLOGI
Dalam evaluasi pasien yang memiliki riwayat
reaksi-obat-berbahaya, penting untuk memeriksa
riwayat pengobatan pasien secara rinci, termasuk
penggunaan obat-obatan yang dijual bebas dan
obat herbal serta naturopati. Obat-obat baru yang
dikonsumsi dalam 6 pekan sebelumnya berpotensi
sebagai penyebab untuk kebanyakan erupsi
kutaneous (kecuali lupus imbas obat dan
pseudolimfoma kutaneous imbas obat), begitu juga
dengan obat-obatan yang telah digunakan sesekali.

PATHOGENESIS OF DRUG ERUPTIONS PATOGENESIS ERUPSI-ERUPSI OBAT

Constitutional factors influencing the risk of
cutaneous eruption include pharmacogenetic
variation in drug-metabolizing enzymes and
human leukocyte antigen (HLA) associations.
Acetylator phenotype alters the risk of developing
drug-induced lupus due to hydralazine,
procainamide, and isoniazid. HLADR4 is signifcantly
more common in individuals with hydralazine-
related drug-induced lupus than in those with
idiopathic systemic lupus erythematosus.4 HLA
factors may also influence the risk of reactions to
nevirapine, abacavir, carbamazepine, and
allopurinol.
Faktor-faktor konstitusional yang mempengaruhi
risiko erupsi kutaneous antara lain variasi
farmakokinetika dalam hubungan antara enzim-
enzim metabolisme obat dan antigen leukosit
manusia (HLA). Fenotip asetilator mengubah risiko
untuk mengalami lupus imbas obat akibat
hidralazin, prokainamida, dan isonaizid. HLA-DR4
jauh lebih umum pada orang yang mengalami
lupus imbas hidralazin dibanding pada orang yang
mengalami lupus eritematosus sistemik idiopatik.
Faktor-faktor HLA juga bisa mempengaruhi risiko
reaksi-reaksi terhadap neirapin, abacavir,
karbamazepin, dan alopurnol.

Many drugs associated with severe idiosyncratic
drug reactions are metabolized by the body to
form reactive, or toxic, drug products.8 These
reactive products comprise only a small proportion
of a drug’s metabolites and are usually rapidly
detoxifed. However, patients with drug
hypersensitivity syndrome, TEN, and Stevens–
Johnson syndrome (SJS) resulting from treatment
with sulfonamide antibiotics and the aromatic
anticonvulsants (e.g., carbamazepine, phenytoin,
phenobarbital, primidone, and oxcarbazepine)
show greater sensitivity in in vitro assessments to
the oxidative, reactive metabolites of these drugs
than do control subjects.
Banyak obat yang terkait dengan reaksi obat
idiosynkratik parah dimetabolisasi oleh tubuh
untuk membentuk produk-produk obat yang
reaktif atau toksik. Produk-produk reaktif ini hanya
terdiri dari sebagian kecil metabolit obat dan
biasanya didetoksifikasi secara cepat. Akan tetapi,
pasien yang mengalami sindrom hipersensitifitas
obat, TEN, dan sindrom Stevens-Johnson
(SJS)akibat terapi dengan antibiotik sulfonamida
dan antikonvulsan aromatik (misal: karbamazepin,
fenytoin, fenobarbital, primidon, dan
okskarbazepin) menunjukkan sensitifitas yang lebih
besar terhadap metabolit-metabolit reaktif
oksidatif dari obat-obat ini dibanding subjek
kontrol.
Acquired factors also alter an individual’s risk of
drug eruption. Active viral infection and
concurrent use of other medications have been
shown to alter the frequency of drug-associated
eruptions. Reactivation of latent viral infection
with human herpes virus 6 also appears common
in drug hypersensitivity syndrome and may be
partially responsible for some of the clinical
features and/or course of the disease.10,11 Viral
infections may act as, or generate the production
of, danger signals that lead to damaging immune
responses to drugs, rather than immune tolerance.
Drug–drug interactions may also alter the risk of
cutaneous eruption. Valproic acid increases the
risk of severe cutaneous adverse reactions to
lamotrigine, another anticonvulsant.12 The basis
of these interactions and reactions is unknown,
but they may represent a combination of factors,
including alterations in drug metabolism, drug
detoxifcation, antioxidant defenses, and immune
reactivity.
The course and outcome of drug-induced disease
are also influenced by host factors. Older age may
delay the onset of drug eruptions and has been
associated with a higher mortality rate in some
severe reactions. A higher mortality rate is also
observed in patients with severe reactions who
have underlying malignancy.13 The pathogenesis
of most drug eruptions is not understood,
although the clinical features of most drug
reactions are consistent with immune-mediated
disease. The immune system may target the native
drug, its metabolic products, altered self, or a
combination of these factors.
MORPHOLOGIC APPROACH TO DRUG ERUPTIONS
Although there are many presentations of
cutaneous drug eruptions, the morphology of
many cutaneous eruptions may be
exanthematous, urticarial, blistering, or pustular.
The extent of the reaction is variable. For example,
once the morphology of the reaction has been
documented, a specifc diagnosis [e.g., fxed drug
Faktor-faktor yang didapat di lingkungan juga
mengubah risiko seseorang untuk mengalami
erupsi obat. Infeksi virrus aktif dan penggunaan
obat-obat lain secara bersamaan telah tebukti
dapat mengubah frekuensi erupsi terkait obat.
Interaksi antara obat-dengan-obat juga bisa
mengubah risiko erupsi kutaneous. Asam valproat
meningkatkan risiko reaksi berbahaya kutaneous
parah terhadap lamotrigin, antikonvulsan lain.
Basis interaksi dan reaksi ini tidak diketahui, tetapi
boleh jadi merupakan gabungan dari berbagai
faktor, termasuk perubahan metabolisme obat,
detoksifikasi obat, pertahanan antioksidan, dan
reaktivitas imun.
Interaksi obat dengan obat juga bisa mengubah
risiko erupsi kutaneous. Asam valproate
meningkatkan risiko reaksi simpang obat terhadap
lamotrigin, yang merupakan antikonvulsan.
Mekanisme dari interaksi dan reaksi ini masih
belum diketahui, tetapi kemungkinan merupakan
kombinasi dari berbagai faktor, termasuk
perubahan metabolisme obat, detoksifikasi obat,
pertahanan antioksidan, dan reaktifitas imun.
Perjalanan klinis dan outcome penyakit-penyakit
imbas-obat juga dipengaruhi oleh faktor-faktor
host. Usia yang lebih tua bisa menunda onset
erupsi obat dan telah dikaitkan dengan angka
kematian yang lebih tinggi pada beberapa reaksi
parah. Angka kematian yang lebih tinggi juga
ditemukan pada pasien dengan reaksi-reaksi parah
yang juga mengalami keganasan lain. Patogenesis
dari kebanyakan erupsi obat belum dipahami,
walaupun karakteristik klinis dari kebanyakan
reaksi obat sejalan dengan penyakit berperantara
imun. Sistem imun bisa menargetkan obat
bersangkutan, produk metabolik nya,
perubahannya, atau merupakan kombinasi dari
faktor-faktor ini.
PENDEKATAN MORFOLOGIS TERHADAP ERUPSI-
ERUPSI OBAT
Walaupun ada banyak presentasi erupsi-erupsi
obat kutaneous, namun morfologi dari banyak
erupsi kutaneous bisa berupa lesi eksantematosa,
urtikarial, pelepuhan, atau pustular. Tingkat
keparahan reaksi berbeda-beda. Sebagai contoh,
jika morfologi reaksi telah ditemukan, maka
eruption (FDE) or acute generalized
exanthematous pustulosis (AGEP)] can be made.
The reaction may also present as a systemic
syndrome [e.g., serum sickness-like reaction or
hypersensitivity syndrome reaction (HSR)]. Fever is
generally associated with such systemic cutaneous
ADRs.
EXANTHEMATOUS ERUPTIONS
Exanthematous eruptions, sometimes referred to
as morbilliform or maculopapular, are the most
common form of drug eruptions, accounting for
approximately 95% of skin reactions2 (Fig. 41-1).
Simple exanthems are erythematous changes in
the skin without evidence of blistering or
pustulation. The eruption typically starts on the
trunk and spreads peripherally in a symmetric
fashion. Pruritus is almost always present. These
eruptions usually occur within 1 week of initiation
of therapy and may appear 1 or 2 days after drug
therapy has been discontinued.15 Resolution,
usually with 7–14 days, occurs with a change in
color from bright red to a brownish red, which may
be followed by desquamation. The differential
diagnosis in these patients includes an infectious
exanthem (e.g., viral, bacterial, or rickettsial),
collagen vascular disease, and infections.
Exanthematous eruptions can be caused by many
drugs, including β-lactams (“the penicillins”),
sulfonamide antimicrobials, nonnucleoside reverse
transcriptase inhibitors (e.g., nevirapine), and
antiepileptic medications. Studies have shown that
drug-specifc T cells play a major role in
exanthematous, bullous, and pustular drug
reactions.16 In patients who have concomitant
infectious mononucleosis, the risk of developing an
exanthematous eruption while being treated with
an aminopenicillin (e.g., ampicillin) increases from
3%–7% to 60%-100%.17 A similar drug–viral
interaction has been observed in 50% of patients
infected with human immunodefciency virus (HIV)
who are exposed to sulfonamide antibiotics.
An exanthematous eruption in conjunction with
fever and internal organ inflammation (e.g., liver,
kidney, central nervous system) signifes a more
serious reaction, known as the hypersensitivity
diagnosis spesifiknya (yakni erupsi obat tetap atau
pustulosis eksantematosa menyeluruh) bisa
ditegakkan. Reaksi ini juga bisa tampak sebagai
sebuah sindrom (misal: reaksi mirip serum sickness
atau reaksi sindrom hipersensitifitas). Demam
terkait dengan erupsi-obat-berbahaya yang lebih
serius.
Erupsi Eksantematosa
Erupsi eksantematosa, yang juga dikenal sebagai
erupsi morbiliform atau makulopapular,
merupakan bentuk erupsi obat yang paling umum,
mewakili sekitar 95 persen reaksi kulit (Gbr. 40-1).
Eksantema sederhana merupakan perubahan-
perubahan eritematosa pada kulit tanpa ada bukti
pelepuhan atau pustulasi. Erupsi lazimnya mulai
terjadi pada trunkus dan menyebar secara perifer
dan simetris. Pruritus hampir selalu ada. Erupsi-
erupsi ini lazimnya terjadi dalam 1 pekan sejak
dimulainya terapi dan sembuh dalam 7 sampai 14
hari. Penyembuhan terjadi dengan disertai
perubahan warna dari merah terang ke merah
kecoklatan, yang mana bisa diikuti dengan skaling
atau deskuamasi. Diagnosis banding pada pasien-
pasien ini mencakup eksantema infeksius (misal:
infeksi virus, bakteri, atau tickettsial), penyakit
vaskuler kolagen, dan infeksi.
Erupsi-erupsi eksantematosa bisa disebabkan oleh
banyak obat, termasuk penisilin, sulfonamida,
inhibitor transkriptase reverse non-nukleopsida
(misal: nevirapin), dan obat anti-epilepsi. Penelitian
telah menunjukkan bahwa sel T spesifik-obat
memegang peranan besar dalam terjadinya reaksi
obat eksantematosa, bulosa, dan pustular. Pada
pasien-pasien yang mengalami mononukleosis
infeksi yang bersamaan, risiko untuk mengalami
erupsi eksantematosa sambil sedang diobati
dengan aminopenisilin (misal: ampisilin) meningkat
dari 3-7 persen hingga 60-100 persen. Interaksi
serupa antara obat-dan-virus telah ditemukan pada
50 persen pasien yang terinfeksi HIV yang terpapar
terhadap antibiotik sulfonamida.
Erupsi eksantematosa dalam kaitannya dengan
demam dan keterlibatan organ dalam (misal: hati,
ginjal, sistem saraf pusat) menandakan reaksi yang
lebih parah, yang dikenal sebagai reaksi sindrom
syndrome reaction, drug-induced hypersensitivity
reaction (DIHS) or drug reaction with eosinophilia
and systemic symptoms (DRESS) (Table 41-1). It
occurs in approximately 1 in 3,000 exposures to
agents such as aromatic anticonvulsants,
lamotrigine, sulfonamide antimicrobials, dapsone,
nitrofurantoin, nevirapine, minocycline,
metronidazole, and allopurinol (Fig. 41-2). HSR
occurs most frequently on frst exposure to the
drug, with initial symptoms starting 1–6 weeks
after exposure. Fever and malaise are often the
presenting symptoms. Atypical lymphocytosis with
subsequent eosinophilia may occur during the
initial phases of the reaction in some patients.
Although most patients have an exanthematous
eruption, more serious cutaneous manifestations
may be evident (Fig. 41-3). Internal organ
involvement can be asymptomatic.11 Some
patients may become hypothyroid due to an
autoimmune thyroiditis approximately 2 months
after the first symptoms appear.
The formation of toxic metabolites of the aromatic
anticonvulsants may play a pivotal role in the
development of HSR.9 In most individuals, the
chemically reactive metabolites that are produced
are detoxified by epoxide hydroxylases. However,
if detoxification is defective, one of the
metabolites may act as a hapten and initiate an
immune response, stimulate apoptosis, or cause
cell necrosis directly. Approximately 70%–75% of
patients who develop anticonvulsant HSR in
response to one aromatic anticonvulsant show
crossreactivity to the other aromatic
anticonvulsants. In addition, in vitro testing shows
that there is a pattern of inheritance of HSR
induced by anticonvulsants. Thus, counseling of
family members and disclosure of risk are
essential.
Sulfonamide antimicrobials are both sulfonamides
(contain SO2-NH2) and aromatic amines (contain a
benzene ring-NH2). Aromatic amines can be
metabolized to toxic metabolites, namely,
hipersensitifitas (Tabel 40-1). Ini terjadi pada
sekitar 1 diantara 3000 keterpaparan terhadap
agen-agen seperti antikonvulsan aromatik,
lamotrigin, antibiotik sulfonamida, dapson,
nutrofurantoin, nevirapin, minosiklin, dan
alopurinol (Gbr. 40-2). Reaksi sindrom
hipersensitifitas (HSR) terjadi paling sering pada
keterpaparan pertama terhadap obat, dengan
gejala-gejala yang mulai terjadi 1 hingga 6 pekan
setelah keterpaparan. Demam dan malaise sering
menjadi gejala yang tampak. Limfositosis atipikal
yang disusul eosinofilia bisa terjadi selama fase
awal reaksi pada beberapa pasien. Walaupun
kebanyakan pasien mengalami erupsi
eksantematosa, manifestasi yang lebih serius bisa
ditemukan (Gbr. 40-3). Keterlibatan organ dalam
bisa asimtomatik. Beberapa pasien bisa menjadi
hipotiroid sekitar 2 bulan setelah gejala-gejala awal
muncul.
Pembentukan metabolit-metabolit toksik oleh
obat-antikonvulsan aromatik bisa memegang
peranan penting dalam terjadinya reaksi sindrom
hipersensitifitas. Pada kebanyakan individu,
metabolit-metabolit reaktif kimiawi yang dihasilkan
akan mengalamid etoksifikasi oleh epoksida
hidroksilase. Akan tetapi, jika detoksifikasi tidak
berhasil, maka salah satu dari metabolit reaktif
tersebut bisa bertindak sebagai hapten dan
menginisiasi sebuah respons imun, menstimulasi
apoptosis, atau menyebabkan nekrosis sel secara
langsung. Sekitar 70 persen hingga 75 persen
pasien yang mengalami reaksi-sindrom-
hipersensitifitas sebagai respons terhadap salah
satu obat-antikonvulsan aromatik menunjukkan
reaktivitas-silang dengan antikonvulsan artomatik
lainnya. Selain itu, pemeriksaan in vitro
menunjukkan bahwa ada kejadian reaksi-sindrom-
hipersensitifitas dalam satu keluarga yang
ditimbulkan oleh obat-antikonvulsan. Sehingga,
konseling anggota-anggota keluarga dan
penjelasan risiko merupakan hal yang penting.
Antibiotik sulfonamida juga dimetabolisasi menjadi
metabolit-metabolit toksik, yaitu, hidroksilamin
dan senyawa nitroso. Pada kebayakan orang,
metabolit ini didetoksifikasi. Akan tetapi, reaksi-
hydroxylamines and nitroso compounds.19 In
most people, the metabolite is detoxifed.
However, HSRs may occur in patients who either
form excess oxidative metabolites or are unable to
detoxify such metabolite. Because siblings and
other frst-degree relatives may be at an increased
risk (perhaps as high as 1 in 4) of developing a
similar adverse reaction, counseling of family
members is essential.
Other aromatic amine-containing drugs, such as
procainamide, dapsone, and acebutolol, may also
be metabolized to chemically reactive compounds.
It is recommended that patients who develop
symptoms compatible with a sulfonamide-induced
HSR avoid these aromatic amines, because the
potential exists for crossreactivity. However, cross-
reactivity is much less likely to occur between
sulfonamides antimicrobials and drugs that are not
aromatic amines (e.g., sulfonylureas, thiazide
diuretics, furosemide, celecoxib, and
acetazolamide).
Allopurinol is associated with the development of
serious drug reactions, including HSR. Active
infection or reactivation of HHV-6 has been
observed in patients who develop allopurinol
HSR.21 Allopurinol-induced severe adverse
reactions, specifcally HSR and SJS/ TEN spectrum,
have been strongly associated with a genetic
predisposition in Han Chinese and Thai
populations; presence of the HLA-B*5801 allele
was found to be an important genetic risk factor.
URTICARIAL ERUPTIONS
Urticaria is characterized by pruritic red wheals of
various sizes. Individual lesions generally last for
less than 24 hours, although new lesions can
commonly develop. When deep dermal and
subcutaneous tissues are also swollen, the
reaction is known as angioedema. Angioedema is
frequently unilateral and nonpruritic and lasts for
1–2 hours, although it may persist for 2–5 days.
sindrom-hipersensitifitas bisa terjadi pada pasien-
pasien yang tidak mampu mendetoksifikasi
metabolit ini. Karena saudara dan kerabat tingkat-
pertama lainnya berisiko tinggi untuk mengalami
reaksi berbahaya serupa, maka konseling anggota-
anggota keluarga sangat penting.
Senyawa amina aromatik lainnya, seperti
prokainamida, dapson, dan asebutolol, juga
dimetabolisasi menjadi senyawa-senyawa yang
reaktif secara kimiawi. Dianjurkan kepada pasien
yang mengalami gejala-gejala reaksi-sindrom-
hipersensitifitas sulfonamida agar menghindari
amina-amina aromatik ini, karena ada potensi
untuk terjadinya reaktifitas silang. Akan tetapi,
reaktifitas silang seharusnya tidak terjadi antara
sulfonamida dan obat-obatan yang bukan
merupakan senyawa amina aromatik (misal:
sulfonilurea, diuretik thiazida, furosemida, dan
asetazolamida).
Alopurinol terkait dengan terjadinya reaksi-reaksi
obat yang berbahaya, termasuk reaksi-sindrom-
hipersensitifitas. Dilaporkan bahwa pada seorang
pasien yang mengalami reaksi-sindrom-
hipersensitifitas beserta hepatitis, reaktivasi virus
HHV 6 terjadi. Reaksi-reaksi berbahaya imbas
purinol, termasuk HSR, SJS, dan TEN, telah
dikaitkan dengan predisposisi genetik pada orang-
orang Cina Han; keberadaan alel HLA-B*5801
lainnya ditemukan sebagai faktor risiko genetik
yang penting.
Erupsi Urtikaria
Urtikaria ditandai dengan bercak merah pruritus
dengan berbagai ukuran. Lesi-lesi individual
umumnya berlangsung selama kurang dari 24 jam,
walaupun lesi-lesi baru umumnya bisa terjadi.
Apabila jaringan dermis dalam dan subkutaneous
juga membengkak, maka reaksi ini dikenal sebagai
angioedema. Angioedema merupakan reaksi yang
sering unilateral, non-pruritus dan berlangsung
selama 1 hingga 2 jam, walaupun bisa berlangsung
selama 2 hingga 5 hari.
Urticaria and angioedema, when associated with
drug use, are usually indicative of an
immunoglobulin (Ig) E-mediated immediate
hypersensitivity reaction. This mechanism is
typifed by immediate reactions to penicillin and
other antibiotics (see Chapter 38). Signs and
symptoms of IgE-mediated allergic reactions
typically include pruritus, urticaria, cutaneous
flushing, angioedema, nausea, vomiting, diarrhea,
abdominal pain, nasal congestion, rhinorrhea,
laryngeal edema, and bronchospasm or
hypotension. Urticaria and angioedema can also
be caused by non-IgE-mediated reactions that
result in direct and nonspecifc liberation of
histamine or other mediators of inflammation.15
Drug-induced non-IgE-mediated urticaria and
angioedema are usually related to nonsteroidal
antiinflammatory drugs (NSAIDs), angiotensin
converting enzyme (ACE)-inhibitors and opioids.
Serum sickness-like reactions (see Table 41-1) are
defned by the presence of fever, rash (usually
urticarial), and arthralgias 1–3 weeks after
initiation of drug therapy. Lymphadenopathy and
eosinophilia may also be present; however, in
contrast to true serum sickness, immune
complexes, hypocomplementemia, vasculitis, and
renal lesions are absent.
Cefaclor is associated with an increased relative
risk of serum sickness-like reactions. The overall
incidence of cefaclor-induced serum sickness-like
reactions has been estimated to be 0.024%–0.2%
per course of cefaclor prescribed. In genetically
susceptible hosts, a reactive metabolite is
generated during the metabolism of cefaclor that
may bind with tissue proteins and elicit an
inflammatory response manifesting as a serum
sickness-like reaction.
Other drugs that have been implicated in serum
sickness-like reactions are cefprozil, bupropion,
minocycline, and rituximab24 as well as
infliximab.25 The incidence of serum sickness-like
reactions caused by these drugs is unknown.
PUSTULAR ERUPTIONS
Urtikaria dan angioedema, jika dikaitkan dengan
penggunaan obat, biasanya menandakan reaksi
hipersensitifitas imediet berperantara
imunoglobulin E (IgE). Mekanisme ini dicirikan oleh
reaksi-reaksi imediet terhadap penisilin dan
antibiotik lain. Tanda-tanda dan gejala-gejala
reaksi-reaksi alergi berperantara IgE lazimnya
mencakup pruritus, urtikaria, flushing kutaneous,
angioedema, nausea, muntah-muntah, diare, nyeri
abdominal, dan bronkospasme atau hipotensi.
Urtikaria dan angioedema juga bisa disebabkan
oleh reaksi-reaksi non-berperantara IgE yang
menghasilkan pelepasan histamin atau mediator
inflamasi lain secara langsung. Urtikaria non
berperantara IgE imbas obat dan angioedema
biasanya terkait dengan obat NSAID, inhibitor ACE
dan opioid.
Erupsi mirip serum sickness (lihat Tabel 40-1)
ditentukan oleh keberadaan demam, ruam
(biasanya urtikaria), dan arthralgia 1 hingga 3
pekan setelah inisiasi terapi obat. Limfadenopati
dan eosinofilia juga bisa ditemukan; akan tetapi,
berbeda dengan erupsi serum sickness sebenarnya,
pada erupsi yang mirip ini tidak ditemukan
kompleks imun, hipokomplementemia, vaskulitis,
dan lesi ginjal.
Sefaklor terkait dengan peningkatan risiko relatif
reaksi mirip serum sickness. Angka kejadian total
reaksi mirip-serum-sickness imbas obat sefaklor
telah diperkirakan sebesar 0,024 persen hingga 0,2
persen per sefaktor yang diresepkan. Pada host
yang rentan secara genetika, metabolit reaktif
dihasilkan selama metabolisme sefaktor yang bisa
terikat ke protein jaringan dan menimbulkan
respons inflamatori yang tampak sebagai reaksi
mirip-serum-sickness.
Obat-obat lain yang telah dilaporkan terlibat dalam
reaksi-reaksi mirip-serum-sickness adalah sefprozil,
bupropin, minosiklin, dan rituksimab serta
infliksimab. Kejadian reaksi-reaksi mirip-serum-
sickness yang disebabkan oleh obat-obat ini belum
diketahui.
Erupsi Pustular
Acneiform eruptions are associated with the use of
iodides, bromides, adrenocorticotropic hormone,
glucocorticoids, isoniazid, androgens, lithium,
actinomycin D, and phenytoin. Drug-induced acne
may appear in atypical areas, such as on the arms
and legs, and is most often monomorphous.
Comedones are usually absent. The fact that
acneiform eruptions do not affect prepubertal
children indicates that previous hormonal priming
is a necessary prerequisite. In cases in which the
offending agent cannot be discontinued, topical
tretinoin may be useful.26 An acneiform eruption
often occurs during treatment with epidermal
growth factor receptor inhibitors (e.g., geftinib,
erlotinib, cetuximab). The acneiform rash is often
accompanied by paronychia, dry skin, and skin
fssures. The eruption is dose dependent, with
respect to both incidence and severity.27 In a
systemic review and meta-analysis encompassing
over 1,000 patients receiving cetuximab as a
single-agent, the incidence of an acneiform
eruption was 81.6%.
AGEP is an acute febrile eruption that is often
associated with leukocytosis (Fig. 41-4 and Table
41-1). After initiation of the implicated drug, 1–3
weeks may elapse before skin lesions appear. The
lesions often start on the face or major skin
creases. Generalized desquamation occurs
approximately 2 weeks later. The estimated
incidence of AGEP is approximately 1–5 cases per
million per year. AGEP is most commonly
associated with β-lactam and macrolide
antibiotics, anticonvulsants, and calcium channel
blockers.29 Differential diagnosis includes pustular
psoriasis, HSR with pustulation, subcorneal
pustular dermatosis (Sneddon–Wilkinson disease),
pustular vasculitis, or in severe cases of AGEP, TEN.
The typical histopathologic analysis of AGEP
lesions shows spongiform subcorneal and/or
intraepidermal pustules, an often marked edema
of the papillary dermis, and perivascular infltrates
with neutrophils and exocytosis of some
eosinophils. Discontinuance of therapy is usually
the extent of treatment necessary in most
patients, although some patients may require the
use of corticosteroids. Patch tests have been used
Erupsi-erupsi akneiformis terkait dengan
penggunaan iodida, bromida, hormon
adrenokortikotropi, glukokortikoid, isoniazid,
androgen, lithium, aktinomisin D, dan fenitoin.
Akne imbas obat bisa terlihat pada area-area
tipikal, seperti pada lengan dan betis, dan paling
sering monomorf. Komedo biasanya tidak ada.
Fakta bahwa erupsi-erupsi akneiformis tidak terjadi
pada anak-anak pra-pubertas menandakan bahwa
priming hormonal sebelumnya merupakan
persyaratan yang wajib. Pada kasus dimana obat
penyebab tidak bisa dihentikan, tretinoin bisa
bermanfaat. Erupsi akneiformis sering terjadi
selama pengobatan dengan inhibitor reseptor
faktor pertumbuhan epidermal (misal: geftinib,
erlotinib, cetuximab). Ruam akneiformis sering
disertai dengan paronychia, kulit kering, dan fisur
kulit. Erupsi tidak dependen dosis, dan berkorelasi
dengan insidens dan severitas. Dalam sebuah
review sistemik dan meta-analisis yang mencakup
lebih 1000 pasien penerima setuksimab sebagai
agen tunggal, insidens erupsi akneiformis
ditemukan sebesar 81,6%.
AGEP merupakan sebuah erupsi demam akut yang
sering terkait dengan leukositosis (Gbr. 40-4 dan
Tabel 40-1). Setelah inisiasi obat yang terlibat, 1
hingga 3 pekan bisa terlewatkan sebelum lesi kulit
muncul. Lesii sering mulai terjadi pada wajah atau
lipatan kulit utama. Deskuamasi menyeluruh
terjadi sekitar 2 pekan kemudian. Kejadian AGEP
yang diperkirakan adalah sekitar 1 hingga 5 kasus
per juta per tahun. AGEP paling umum terkait
dengan beta-laktam dan antibiotik makrolida dan
perintang saluran kalsium. Diagnopsis banding
mencakup psoriasis pustular, HSR dengan
pustulasi, dermatosis pustular sub-korneal
(penyakit Sneddon-Wilkinson), vaskulitis pustular,
atau TEN, khususnya pada kasus-kasus AGEP parah.
Analisis histopatologi tipikal terhadap lesi-lesi AGEP
menunjukkan pustula sub-korneal dan/atau
intraepidermal spongiformis, edema dermis
papiler, dan infiltrat perivaskular dengan neutrofil
dan eksositosis dari beberapa eosinofil.
Penghentian terapi biasanya disesuaikan dengan
kebtuuhan perawatan pada kebanyakan pasien,
walaupun beberapa pasien mungkin memerlukan
penggunaan kortikosteroid. Hasil-hasil positif pada
in the diagnosis of AGEP.
BULLOUS ERUPTIONS (Table 41-2)
PSEUDOPORPHYRIA. Pseudoporphyria is a
cutaneous phototoxic disorder that can resemble
either porphyria cutanea tarda in adults or
erythropoietic protoporphyria in children (see
Chapter 132). Pseudoporphyria of the porphyria
cutanea tarda variety is characterized by skin
fragility, blister formation, and scarring in
photodistribution; it occurs in the presence of
normal porphyrin levels. The other clinical pattern
mimics erythropoietic protoporphyria and
manifests as cutaneous burning, erythema,
vesiculation, angular chicken pox-like scars, and
waxy thickening of the skin. The eruption may
begin within 1 day of initiation of therapy or may
be delayed in onset for as long as 1 year. The
course is prolonged in some patients, but most
reports describe symptoms that disappear several
weeks to several months after the offending agent
is withdrawn. Because of the risk of permanent
facial scarring, the implicated drug should be
discontinued if skin fragility, blistering, or scarring
occurs.31 In addition, the use of broad-spectrum
sunscreen and protective clothing should be
recommended. Drugs that have been associated
with pseudoporphyria include naproxen and other
NSAIDs, and voriconazole.
DRUG-INDUCED LINEAR IgA DISEASE. Both
idiopathic and drug-induced linear IgA diseases
(see Chapter 58) are heterogeneous in clinical
presentation. Cases of the drug-induced type have
morphologies resembling erythema multiforme,
bullous pemphigoid, and dermatitis herpetiformis.
The drug-induced disease may differ from the
idiopathic entity in that mucosal or conjunctival
lesions are less common, spontaneous remission
occurs once the offending agent is withdrawn, and
immune deposits disappear from the skin once the
lesions resolve.
Biopsy specimens are necessary for diagnosis.
Histologically, the two entities are similar. A study
suggests that, as in the idiopathic variety, the
target antigen is not unique in the drug-induced
disease. Although 13%–30% of patients with
tes tempel dan tes transformasi limfositik
menandakan keterlibatan sel T pada AGEP.
ERUPSI-ERUPSI BULOSA (Tabel 41-2)
PSEUDOPORFIRIA. Pseudoporfiria merupakan
sebuah penyakit fototoksik kutaneous yang bisa
menyerupai porfiria kutanea tarda pada orang
dewasa atau protoporfiria eritropoietik pada anak-
anak. Pseudoporfiria dari jenis porifiria kutanea
tarda ditandai dengan fragilitas kulit, pembentukan
lepuh, dan skaring pada bagian yang terkena
langsung sinar matahari; ia terjadi dengan adanya
kadar porfirin normal. Pola klinis lainnya
menyerupai protoporfiria dan bermanifestasi
sebagai lecur kutaneous, eritema, vesikulasi, skar
mirip cacar angular, dan penebalan kulit. Erupsi
bisa dimulai dalam 1 hari sejak pelaksanaan terapi
atau biasa tertunda hingga 1 tahun. Perjalanan
klinis erupsi-erupsi ini cukup lama pada beberapa
pasien, tetapi kebanyakan laporan melaporkan
gejala-gejala yang hilang beberapa pekan hingga
beberapa bulan setelah obat penyebab dihentikan.
Karena adanya risiko skaring wajah permanen,
maka obat yang terlibat harus dihentikan jika
fragilitas, pelepuhan, atau skaring, terjadi. Selain
itu, penggunaan sunscreen spektrum-luas dan
pakaian protektif sebaiknya dianjurkan. Obat-obat
yang telah dikaitkan dengan pseudoporfiria
mencakup naproksen dan NSAID lain, dan
vorikonazol.
PENYAKIT IgA LINAER IMBAS-OBAT. Penyakit IgA
linear imbas-obat dan penyakit IgA idiopatik
memiliki gambaran klinis yang heterogen. Kasus
IgA linear imbas-obat memiliki kesamaan
morfologis dengan eritema multiformis, pemfigoid
bulosa, dan dermatitis herpetiformis. Penyakit
imbas obat bisa berbeda dari jenis idiopatik dalam
hal lesi-lesi mukosa atua kontijungtiva tidak umum,
penyambuhan spontan terjadi ketika obat
penyebab dihentikan, dan deposit-deposit imun
hilang dari kulit ketika lesi sembuh.
Spesimen-spesimen biopsi diperlukan untuk
diagnosis. Secara histologis, kedua entitas ini mirip.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa, seperti
pada jenis idiopatik, antigen target tidak unik pada
tipe imbas-obat. Walaupun 13 persen hingga 30
sporadic linear IgA have circulating basement
membrane zone antibodies, these antibodies have
not been reported in drug-induced cases.34 In
patients with linear IgA bullous disease proven by
direct immunofluorescence, the index of suspicion
of drug induction should be higher in cases with
only IgA and no IgG in the basement membrane
zone. Several drugs can induce linear IgA bullous
dermatosis, the most frequently reported being
vancomycin.
DRUG-INDUCED PEMPHIGUS. Pemphigus may be
considered as drug-induced or drug-triggered (i.e.,
a latent disease that is unmasked by the drug
exposure; see Chapter 54). Drug-induced
pemphigus caused by penicillamine and other
thiol-containing drugs (e.g., piroxicam, captopril)
tends to remit spontaneously in 35%–50% of
cases, presents as pemphigus foliaceus, has an
average interval to onset of 1 year, and is
associated with the presence of antinuclear
antibodies in 25% of patients.
Most patients with nonthiol drug-induced
pemphigus manifest clinical, histologic,
immunologic, and evolutionary aspects similar to
those of idiopathic pemphigus vulgaris with
mucosal involvement and show a 15% rate of
spontaneous recovery after drug withdrawal.
Treatment of drug-induced pemphigus begins with
drug cessation. Systemic glucocorticoids and other
immunosuppressive drugs are often required until
all symptoms of active disease disappear. Vigilant
follow-up is required after remission to monitor
the patient and the serum for autoantibodies to
detect an early relapse.
DRUG-INDUCED BULLOUS PEMPHIGOID.
Drug-induced bullous pemphigoid (see Chapter 56)
can encompass a wide variety of presentations,
ranging from the classic features of large, tense
bullae arising from an erythematous, urticarial
base with moderate involvement of the oral cavity,
through mild forms with few bullous lesions, to
scarring plaques and nodules with bullae.
Medications that have been reported to cause
bullous pemphigoid include furosemide,
amoxicillin, and spironolactone. In contrast to
persen pasien dengan IgA linear sporadis memiliki
antibodi zona membran dasar yang bersirkulasi,
namuna ntibodi-antibodi ini belumd ilaporkan pada
kasus-kasus imbas-obat. Pada pasien dengan
penyakit bulosa IgA linear yang dibuktikan dengan
imunofluoreseksi direk, indeks kecurigaan induksi
obat harus lebih tinggi pada kasus-kasus yang
hanya menunjukkan IgA dan tidak ada IgG dalam
zona membran dasar. Beberapa obat bisa memicu
dermatosis bulosa IgA linear, yang paling sering
adalah vankomisin.
PEMFIGUS IMBAS-OBAT. Pemfigus bisa dianggap
sebagai kondisi imbas obat atau terpicu obat
(yakni: penyakit laten yang ditampakkan oleh
keterpaparan terhadap obat). Pemfigus imbas obat
yang disebabkan oleh penisilain dan obat thiol
lainnya cenderung sembuh sepontan pada 35
persen hingga 50 persen kasus, terjadi sebagai
pemfigus foliaceus, memiliki interval rata-rata 1
tahun sampai terjadi onset, dan terkait dengan
keberadaan antibodi anti-nuklear pada 25 persen
pasien.
Kebanyakan pasien dengan pemphigus imbas-obat
non-thiol menunjukkan aspek-aspek klinis,
histologis, imunologis dan evolusioner yang mirip
dengan pemphigus vulgaris idiopatik dengan
keterlibatan mukosa dan menunjukkan 15%
penyembuhan spontan, setelah penghentian obat.
Terapi pemphigus imbas-obat dimulai dengan
penghentian obat. Glukokortikoid sistemik dan
obat imunosupresif lain sering diperlukan sampai
semua gejala penyakit aktif hilang. Follow-up ketat
diperlukan setelah remisi untuk memantau pasien
dan serum untuk autoantibodi untuk mendeteksi
jika ada kekambuhan dini.
PEMFIGOID BULOSA IMBAS-OBAT
Pemfigoid bulosa imbas-obat (lihat Bab 56) bisa
mencakup presentasi yang luas, mulai dari
gambaran klasik berupa bula tegang besar yang
muncul dari dasar urtrikarial eritematosa dengan
keterlibatan ringan rongga mulut, sampai bentuk-
bentuk ringan dengan sedikit lesi-lesi bulosa,
hingga plak-plak skar dan nodul disertai bula. Obat
yang telah dilaporkan menyebabkan pemfigoid
bulosa mencakup furosemide, amoksisilin, dan
spironolakton. Berbeda dengan pasien yang
patients with the idiopathic form, patients with
druginduced bullous pemphigoid are generally
younger. In addition, the histopathologic fndings
are of a perivascular infltration of lymphocytes
with few eosinophils and neutrophils,
intraepidermal vesicles with foci of necrotic
keratinocytes, thrombi in dermal vessels, and a
possible lack of tissue-bound and circulating
antibasal membrane zone IgG.
In the acute, self-limited condition, resolution
occurs after the withdrawal of the culprit agent,
with or without glucocorticoid therapy. However,
in some patients the drug may actually trigger the
idiopathic form of the disease.
STEVENS–JOHNSON SYNDROME AND TOXIC
EPIDERMAL NECROLYSIS. SJS and TEN or the
SJS/TEN spectra represent variants of the same
disease process. Differentiation between the two
patterns depends on the nature of the skin lesions
and the extent of body surface area involvement
(see Chapters 39 and 40).
Recently, the understanding of the pathogenesis of
severe cutaneous ADRs has expanded greatly.
Various factors including pharmacogenetic and
immunogentic determinants may influence the
likelihood of a reaction and variability in innate
and adaptive immunity may influence the clinical
presentation.38 In addition, the detection of drug-
specifc T-cell proliferation provides evidence that T
cells are involved in severe skin rashes.
Treatment of SJS/TEN includes discontinuance of
the suspected drug(s) and supportive measures
such as careful wound care, hydration, and
nutritional support. The use of corticosteroids in
the treatment of SJS and TEN is controversial.40,41
Intravenous Ig (IVIg, up to 3–4 g over 3 days) has
been shown in some reports to halt progression of
TEN, especially when IVIg is started early.
However, some studies have not found an
improved outcome in patients with TEN who are
treated with IVIg.38 A recent study concluded that
neither corticosteroids nor intravenous Ig had any
signifcant effect on mortality in comparison to
supportive care only.42 Other treatment
modalities include cyclosporine,43
mengalami bentuk idiopatik, pasien dengan
pemfigoid bulosa imbas-obat umumnya berusia
lebih muda. Selain itu, gambaran histopatologis
adalah infiltrasi limfosit ke dalam perivaskuler
dengan sedikit eosinophil dan neutrophil, vesikel
intraepidermal dengan fokus keratinosit nekrotik,
thrombus dalam pembuluh dermis, dan
kemungkinan tidak adanya IgG zona membran anti-
basal yang bersirkulasi dan terikat jaringan.
Pada kondisi akut, penyembuhan terjadi setelah
penghentian obat penyebab, dengan atau tanpa
terapi glukokortikoid. Akan tetapi, pada beberapa
pasien obat bisa benar-benar memicu bentuk
idiopatik dari penyakit ini.
SINDROM STEVENS-JOHNSON (SJS) DAN TOXIC
EPIDERMAL NECROLYSIS (TEN). Spektrum SJS dan
TEN atau SJS/TEN mencakup varian-varian dari
proses penyakit yang sama. Diferensiasi diantara
dua pola bergantung pada sifat lesi kulit dan luasan
keterlibatan area permukaan tubuh (lihat Bab 39
dan 40).
Baru-baru ini, pemahaman tentang patogenesis
RSO kutaneous telah berkembang pesat. Berbagai
faktor termasuk faktor farmakogenetika dan
imunogenetika bisa mempengaruhi kemungkinan
terjadinya reaksi dan perbedaan imunitas alami
dan adaptif bisa mempengaruhi gambaran klinis.
Selian itu, pendeteksian proliferasi sel-T spesifik
obat memberikan bukti bahwa sel T terlibat dalam
ruam-ruam kulit parah.
Pengobatan SJS/TEN mencakup penghentian obat
yang dicurigai dan tindakan-tindakan pendukung
seperti perawatan luka dengan hati-hati, hidrasi,
dan dukungan gizi. Penggunaan kortikosteroid
dalam pengobatan SJS dan TEN masih
kontroversial. Ig intravena (IVIg, hingga 3-4 g dalam
3 hari) telah terbukti dapat menghambat progresi
TEN, khususnya jika IVIg dimulai sejak dini. Akan
tetapi, beberapa penelitian tidak menemukan
outcome membaik pada pasien dengan TEN yang
diterapi dengan IVIg. Sebuah penelitian terbaru
menyimpulkan bahwa baik kortikosteroid maupun
Ig intravena tidak memiliki efek signifikan terhadap
angka kematian dibanding perawatan suportif saja.
Modalitas terapi lain mencakup siklosporin,
cyclophosphamide, and plasmapharesis. Patients
who have developed a severe cutaneous ADR
should not be rechallenged with the drug.
Desensitization therapy with the medication may
also be a risk.
FIXED DRUG ERUPTIONS (FDE) usually appear as
solitary, erythematous, bright red or dusky red
macules that may evolve into an edematous
plaque; bullous-type lesions may be present,
widespread lesions may be diffcult to differentiate
from TEN. FDEs are commonly found on the
genitalia and in the perianal area, although they
can occur anywhere on the skin surface (Fig. 41-5).
Some patients may complain of burning or
stinging, and others may have fever, malaise, and
abdominal symptoms. FDE can develop from 30
minutes to 8–16 hours after ingestion of the
medication. After the initial acute phase lasting
days to weeks, residual grayish or slatecolored
hyperpigmentation develops. On rechallenge, not
only do the lesions recur in the same location, but
also new lesions often appear.
More than 100 drugs have been implicated in
causing FDEs, including ibuprofen, sulfonamides,
naproxen, and tetracyclines. A haplotype linkage in
trimethoprim–sulfamethoxazole-induced FDE has
been documented.
A challenge or provocation test with the suspected
drug may be useful in establishing the diagnosis.
Patch testing at the site of a previous lesion yields
a positive response in up to 43% of patients.
Results of prick and intradermal skin tests may be
positive in 24% and 67% of patients,
respectively.44,45 Food-initiated fxed eruptions
also exist and are important to consider when
assessing causation.
ANTICOAGULANT-INDUCED SKIN NECROSIS
Anticoagulant-induced skin necrosis begins 3–5
days after initiation of treatment. The majority of
cases of anticoagulant-induced skin necrosis have
been attributed to coumarin congeners
(bishydroxycoumarin, phenprocoumon,
acenocoumarol, and warfarin) (Fig. 41-6). Early
red, painful plaques develop in adiposerich sites
such as breasts, buttocks, and hips. These plaques
siklofosfamida, dan plasmafaresis. Pasien yang
telah mengalami RSO kutaneous berat tidak boleh
ditantang-ulang dengan obat bersangkutan. Terapi
desensitisasi dengan obat tersebut juga bisa
berisiko.
FDE biasanya muncul sebagai makula eritematosa
merah kehitaman atau merah terang yang bisa bisa
berkembang menjadi plak edematosa; lesi-lesi tipe
bulosa bisa ditemukan. FDE paling umum
ditemukan pada genitalia dan pada area perianal,
walaupun bisa terjadi dimana saja pada permukaan
kulit (Gbr. 40-5). Beberapa pasien bisa
mengeluhkan luka-bakar atau sengatan, dan yang
lainnya bisa mengalami demam, malaise, dan
gejala-gejala abdominal. FDE bisa terjadi mulai dari
30 menit hingga 8 sampai 16 jam setelah
meminum obat. Setelah fase akut awal yang
berlangsung berhari-hari hingga beberapa pekan,
terjadi hiperpigmentasi yang berwarna keabu-
abuan. Saat ditantang-ulang, lesi tidak hanya
kambuh pada lokasi yang sama tetapi juga lesi baru
sering muncul.
Lebih dari 100 obat yang telah ditemukan
menyebabkan FDE, termasuk ibuprofen,
sulfonamida, naproksen, dan tetrasiklin. Rangkai-
gen haplotipe pada FDE imbas trimethoprim-
sulfametoksazol telah dilaporkan.
Tes tantang atau tes provokasi dengan obat yang
dicurigai bisa bermanfaat dalam menegakkan
diagnosis. Tes tempel pada tepat yang ditumbuhi
lesi sebelumnya menghasilkanr espons positif pada
hingga 43 persen pasien. Hasil tes cucuk kulit dan
tes intradermal bisa positif pada 24 persen dan 67
persen pasien, masing-masing. Erupsi-erupsi tepat
yang dipicu makanan juga ada dan penting untuk
dipertimbangkan ketika melakukan pemeriksaan.
NEKROSIS KULIT IMBAS-ANTIKOAGULAN
Nekrosis kulit imbas antikoagulan mulai terjadi 3
sampai 5 hari setelah inisiasi terapi. Kumarin dan
heparin (yang tidak difraksionasi dan memiliki
bobot molekul rendah) bisa menimbulkan nekrosis
kulit (Gbr. 40-6). Plak-plak kemerahan dan nyeri
terjadi pada tempat-tempat yang kaya adiposa
seperti payudara, bokong, dan panggul. Plak-plak
ini bisa melepuh, berulser, atau berkembang
may blister, ulcerate, or develop into necrotic
areas. It is estimated that 1 in 10,000 persons who
receive the drug is at risk of this adverse event.
The incidence is four times higher in women,
especially in obese women, with a peak incidence
in the sixth and seventh decades of life. Affected
patients often have been given a large initial
loading dose of warfarin in the absence of
concomitant heparin therapy. An accompanying
infection such as pneumonia, viral infection, or
erysipelas may be seen in up to 25% of patients.
An association with protein C and protein S
defciencies exists, but pretreatment screening is
not warranted. An association with heterozygosity
for factor V Leiden mutation has been reported.
The pathogenesis of this adverse event is the
paradoxical development of occlusive thrombi in
cutaneous and subcutaneous venules due to a
transient hypercoagulable state. This results from
the suppression of the natural anticoagulant
protein C at a greater rate than the suppression of
natural procoagulant factors.
Treatment involves the discontinuation of
warfarin, administration of vitamin K, and infusion
of heparin at therapeutic dosages. Fresh frozen
plasma and purifed protein C concentrates have
been used. Supportive measures for the skin are a
mainstay of therapy. The morbidity rate is high;
60% of affected individuals require plastic surgery
for remediation of fullthickness skin necrosis by
skin grafting. These patients may be treated with
warfarin in the future, but small dosages (2–5 mg
daily) are recommended, with initial treatment
under heparin coverage.
DRUG-INDUCED LICHENOID ERUPTIONS
Drug-induced lichen planus produces lesions that
are clinically and histologically indistinguishable
from those of idiopathic lichen planus (see Chapter
26); however, lichenoid drug eruptions often
appear initially as eczematous with a purple hue
and involve large areas of the trunk. Usually, the
mucous membranes and nails are not involved.
Histologically, focal parakeratosis, cytoid bodies in
the cornifed and granular layers, the presence of
eosinophils and plasma cells in the inflammatory
infltrate, and an infltrate around the deep vessels
menjadi area nekrotik. Diperkirakan bahwa 1
diantara 10.000 orang yang mendapatkan obat ini
berisiko untuk mengalami reaksi berbahaya ini.
Kejadiannya adalah empat kali lebih tinggi pada
wanita, khususnya pada wanita gemuk, dengan
kejadian puncak pada dekade ke-6 dan ke-7. Pasien
yang terkena sering telah diberikan dosis kumarin
awal yang tinggi tanpa adanya terapi heparin yang
menyertai. Infeksi yang menyertai seperti
pneumonia, infeksi virus, atau erysipelas bisa
ditemukan pada hingga 25 persen pasien. Sebuah
hubungan dengan defisiensi protein C dan protein
S ditemukan, tetapi screening pra-terapi tidak
dijamin. Sebuah hubungan dengan heterozigositas
untuk mutasi faktor Leiden V telah dilaporkan.
Patogenesis reaksi merugikan ini adalah
terbentuknya thrombus kolusif dalam venul
kutaneous dan subcutaneous akibat keadaan
hiperkoagulasi sementara. Ini terjadi karena
supresi protein antikoagulan C pada tingkat lebih
tinggi dibanding supresi faktor prokoagulan alami.
Terapi melibatkan penghentian kumarin,
pemberian vitamin K, infusi heparin pada dosis
terapeutik. Plasma beku segar dan konsentrat
protein C murni telah digunakan. Tindakan-
tindakan suportif untuk kulit adalah terapi utama.
Angka morbiditas cukup tinggi; 60 persen individu
yang terkena memerlukan bedah plastis untuk
perbaikan nekrosis kulit seluruh-lapisan dengan
graf kulit. Pasien-pasien ini bisa diterapi dengan
kumarin di masa mendatang tetapi dianjurkan
dengan dosis yang rendah (2 sampai 5 mg per hari),
dengan terapi awal bersama dengan heparin.
ERUPSI LIKENOID IMBAS-OBAT
Lichen planus imbas obat menghasilkan lesi-lesi
yang secara klinis dan histologis tidak dapat
dibedakan dari lichen planus idiopatik; akan tetapi,
erupsi obat lichenoid sering muncul pada awalnya
sebagai ekzema dengan warna keunguan dan
melibatkan banyak area trunkus. Biasanya,
membran muksa dan kuku tidakt erlibat. Secara
histologis, parakeratosis focal, interupsi lapisan
granular, badan-badan sitoid dalam lapisan-lapisan
granular cornified, keberadaan eosinofil dan sel
plasma dalam infiltrat inflamatori, dan infiltrat di
favor a diagnosis of lichenoid drug eruption. Many
drugs, including β-blockers, penicillamine, and
ACE-inhibitors, especially captopril, reportedly
produce this reaction. Lichen planus-like eruptions
have also been reported with tumor necrosis
factor-α (TNF) antagonists, such as infliximab,
etanercept, and adalimumab.48,49 The mean
latent period is between 2 months and 3 years for
penicillamine, approximately 1 year for β-
adrenergic blocking agents, and 3–6 months for
ACE-inhibitors. For anti-TNF treatments, the time
to reaction is similar with onset occurring between
3 weeks and 62 weeks. The latent period may be
shortened if the patient has been previously
exposed to the drug. Resolution usually occurs
with 2–4 months. Rechallenge with the culprit
drug has been attempted in a few patients, with
reactivation of symptoms within 4–15 days.
DRUG-INDUCED CUTANEOUS PSEUDOLYMPHOMA
Pseudolymphoma is a process that simulates
lymphoma but has a benign behavior and does not
meet the criteria for malignant lymphoma. Drugs
are a wellknown cause of cutaneous
pseudolymphomas (see Chapter 146), but the
condition may also be induced
by foreign agents such as insect bites, infections
(e.g., HIV), and idiopathic causes.
Anticonvulsant-induced pseudolymphoma
generally occurs after 1 week to 2 years of
exposure to the drug. Within 7–14 days of drug
discontinuation, the symptoms usually resolve.
The eruption often manifests as single lesions but
can also be widespread erythematous papules,
plaques, or nodules. Most patients also have fever,
marked lymphadenopathy and
hepatosplenomegaly, and eosinophilia. Mycosis
fungoideslike lesions are also associated with
these drugs.
DRUG-INDUCED VASCULITIS
Drug-induced vasculitis represents approximately
10% of the acute cutaneous vasculitides and
usually involves small vessels (see Chapter 163).
Drugs that are associated with vasculitis include
propylthiouracil, hydralazine, granulocyte colony-
stimulating factor, granulocyte-macrophage
sektiar pembuluh dalam mendukung diagnosis
erupsi obat lichenoid. Banyak obat, termasuk β-
blocker, penisilamin, dan inihibitor enzim
pengonversi angiotensin (ACE), khususnya
kaptopril, yang dilaporkan menghasilkan reaksi ini.
Periode laten utama adalah antara 2 bulan sampai
3 tahun untuk penisilamin, sekitar 1 tahun untuk
agen perintang β-adrenergik, dan 3 sampai 6 bulan
untuk inhibitor ACE. Periode laten bisa menjadi
lebih singkat jika pasien sebelumnya telah terpapar
terhadap obat. Penyembuhan biasanya terjadi
dengan waktu 2 hingga 4 bulan. Uji tantang dengan
obat penyebab telah dilakukan pada beberapa
pasien, dengan reaktivasi gejala-gejala dalam 4
sampai 15 hari.
PSEUDOLIMFOMA KUTANEOUS IMBAS-OBAT
Pseudolimfoma merupakan sebuah proses yang
mensimulasi limfoma tetapi memiliki perilaku jinak
dan tidak memenuhi kriteria untuk limfoma ganas.
Obat-obatan merupakan penyebab yang telah
diketahuiuntuk pseudolimfoma kutaneous, tetapi
kondisi ini juga bisa ditimbulkan oleh agen-agen
infeksi seperti gigitan serangga, infeksi (misal: HIV),
dan penyebab idiopatik.
Pseudolimfoma umumnya terjadi setelah 1 pekan
hingga 2 tahun keterpaparan terhadap obat. Dalam
7 sampai 14 hari penghentian obat, gejala-gejala
biasanya sembuh. Erupsi sering bermanifestasi
sebagai lesi-lesi tunggal tetapi juga bisa berupa
papula, plak, atau nodul eritematosa yang tersebar
luas. Kebanyakan pasien juga mengalami demam,
limfadenopati signifikan dan hepatosplenomegali,
dan eosinofilia. Lesi-lesi mirip mikosis fungoides
juga terkait dengan obat-obat ini.
VASKULITIS IMBAS OBAT
Vaskulitis imbas-obat mewakili sekitar 10 persen
vaskulitida kutaneous akut dan biasnaya
melibatkan pembuluh-pembuluh kecil. Obat-obat
yang terkait dengan vaskulitis mencakup
propiltiourasil, hidralazin, faktor penstimulasi
koloni granulosit, faktor penstimulasi koloni
colony-stimulating factor, allopurinol, cefaclor,
minocycline, penicillamine, phenytoin, isotretinoin,
and anti-TNF agents, including etanercept,
infliximab, and adalimumab.49 The average
interval from initiation of drug therapy to onset of
drug-induced vasculitis is 7–21 days; in the case of
rechallenge, lesions can occur in less than 3 days.
The clinical hallmark of cutaneous vasculitis is
palpable purpura, classically found on the lower
extremities. Urticaria can be a manifestation of
small vessel vasculitis, with individual lesions
remaining fxed in the same location for more than
1 day. Other features include hemorrhagic bullae,
ulcers, nodules, Raynaud disease, and digital
necrosis. The same vasculitic process may also
affect internal organs such as the liver, kidney, gut,
and central nervous system and can be potentially
life threatening.
Drug-induced vasculitis can be diffcult to diagnose
and is often a diagnosis of exclusion. In some
cases, serologic testing has revealed the presence
of perinuclear-staining antineutrophil cytoplasmic
autoantibodies against myeloperoxidase.
Alternative causes for cutaneous vasculitis such as
infection or autoimmune disease must be
eliminated. Tissue eosinophilia may be an indicator
of drug induction in cutaneous small vessel
vasculitis. Treatment consists of drug withdrawal.
Systemic glucocorticoids may be of benefit.
DRUG-INDUCED LUPUS (See Chapter 155)
Drug-induced lupus is characterized by frequent
musculoskeletal complaints, fever, weight loss,
pleuropulmonary involvement in more than half of
patients, and in rare cases renal, neurologic, or
vasculitic involvement (see Table 41-1). Many
patients have no cutaneous fndings of lupus
erythematosus. The most common serologic
abnormality is positivity for antinuclear antibodies
with a homogenous pattern. Although antihistone
antibodies are seen in up to 95% of druginduced
lupus, they are not specifc for the syndrome and
are found in 50%–80% of patients with idiopathic
lupus erythematosus. Unlike in idiopathic lupus
erythematosus, antibodies against double-
makrofage granulosit, alopurinol, sefaklor,
minosiklin, penisilamin, fenitoin, dan isotretinoin.
Interval rata-rata mulai dari inisiasi terapi obat
sampai onset vaskulitis imbas obat adalah antara 7
sampai 21 hari; saat ditantang-ulang, lesi bisa
terjadi dalam kurang dari 3 hari.
Penanda klinis vaskulitis kutaneous adalah purpura
yang dapat dipalpasi, yang lazim ditemukan pada
ekstremitas bawah. Urtikaria bisa menjadi
manifestasi vaskulitis pembuluh kecil, dengan lesi-
lesi individual yang tetap tidak berpindah pada
lokasi yang sama selama lebih dari 1 hari. Ciri lain
mencakup bula hemoragik, ulser, nodul, penyakit
Raynaud, dan nekrosis digital. Proses vaskulitis
serupa juga bisa mengenai organ-organ dalam
seperti hati, ginjal, usus, dan sistem saraf sentral
dan bisa berpotensi membahayakan keselamatan
pasien.
Vaskulitis imbas obat bisa sulit didiagnosa dan
sering merupakan diagnosis eksklusi. Pada
beberapa kasus, tes serologis telah menunjukkan
adanya autoantibodi sitoplasmik anti-neutrofil
staining-perinuklear terhadap myeloperoksidase.
Penyebab-penyebab alternatif untuk vaskulitis
kutaneous seperti infeksi atau penyakit autoimun
harus dihilangkan. Eosinofilia jaringan bisa menjadi
indikator keterlibatan obat pada vaskulitis
pembuluh kecil kutaneous. Terapi terdiri dari
penghentian obat. Glukokortikoid sistemik bisa
bermanfaat.
LUPUS IMBAS-OBAT (Lihat Bab 155)
Lupus imbas obat ditandai dengan keluhan-keluhan
muskuloskeletal yang sering, demam, penurunan
berat badan, keterlibatan pleuropulmonary pada
lebih dari setengah pasien, dan keterlibatan ginjal,
neurologi, atau vaskulitis pada beberapa kasus
(lihat Tabel 40-1). Kebanyakan pasien tidak
memiliki gambaran kutaneous dari lupus
eritematosus. Abnormalitas serologi yang paling
umum adalah kepositifan untuk antibodi anti-
nuklear dengan pola homogen. Walaupun antibodi-
antibodi anti-histamin ditemukan pada hingga 95
persen lupus imbas obat, namun antibodi-antibodi
ini tidak spesifik untuk sindrom ini dan ditemukan
pada 50 hingga 80 persen pasien yang mengalami
stranded DNA are typically absent, whereas
antisingle-stranded DNA antibodies are often
present.54 Genetic factors may also play a role in
the development of drug-induced lupus. HLA-DR4
is present in 73% of the patients with hydralazine-
induced lupus and in 70% of patients with
minocycline-induced lupus.55 Evidence now
suggests that abnormalities during T-cell selection
in the thymus initiate lupus-like autoantibody
induction.
In contrast, drug-induced subacute cutaneous
lupus erythematosus is characterized by a
papulosquamous or annular cutaneous lesion,
which is often photosensitive, and absent or mild
systemic involvement. Circulating anti-Ro (Sjögren
syndrome A) antibodies have also been identifed
in many patients.
Many drugs have been implicated in causing
druginduced lupus syndromes, especially
hydralazine, procainamide, isoniazid, methyldopa,
and minocycline.57 Drugs that have been
associated with subacute cutaneous lupus
erythematosus include thiazide diuretics, calcium
channel blockers, and ACE inhibitors. The number
of patients who develop subacute cutaneous lupus
erythematosus during treatment with these
medications is very low, and these drugs are
thought to have a low risk for causing or
exacerbating cutaneous lupus.58 Other drugs that
have been associated with drug-induced lupus
include terbinafne, proton pump inhibitors, and
anti-TNF treatments.
The identifcation of minocycline as a cause of
druginduced lupus makes it important for
dermatologists to recognize this syndrome.
Minocycline-induced lupus typically occurs after 2
years of therapy. The patient presents with a
symmetric polyarthritis. Hepatitis is often detected
on laboratory evaluation. Cutaneous fndings
include livedo reticularis, painful nodules on the
legs, and nondescript eruptions. Antihistone
antibodies are seldom present. A study of HLA
class II alleles revealed the presence of HLA-DR4 or
lupus eritematosus idiopatik. Berbeda pada lupus
eritematosus idiopatik, antibodi anti DNA double-
strand biasanya tidak ada, sedangkan antibodi anti
DNA single-strand sering ada. Faktor-faktor genetik
bisa memegang peranan dalam terjadinya lupus
imbas obat. HLA-DR4 terdapat pada 73 persen
pasien yang mengalami lupus imbas hidralazin dan
pada 70 persen pasien yang mengalami lupus
imbas minosiklin. Bukti sekarang menunjukkan
bahwa abnormalitas selama seleksi sel-T pada
timus menginisiasi induksi auto-antibodi mirip
lupus.
Berbeda dengan itu, lupus eritematosus kutaneous
subakut imbas-obat ditandai dengan lesi
papuloskuamous atau lesi kutaneous anular, yang
sering sensitif terhadap cahaya, dan keterlibatan
sistemik ringan atau tidak ada keterlibatan
sistemik. Antibodi anti-Ro yang bersirkulasi
(sindrom Sjogren) juga telah diidentifikasi pada
banyak pasien.
Banyak obat yang telah dikaitkan dengan
terjadinya sindrom lupus imbas-obat, khususnya
hidralazin, prokainamida, isoniazid, metildopa, dan
minosiklin. Obat-obat yang telah dikaitkan dengan
lupus eritematosus kutaneos subakut mencakup
diuretik thiazida, perintang saluran kalsium, dan
inhibitor ACE. Jumlah pasien yang mengalami lupus
eritematosus kutaneous subakut selama terapi
dengan obat-obat ini sangat kecil, dan obat-obat ini
dianggap memiliki risiko rendah untuk
menyebabkan atau memperparah lupus
kutaneous. Obat lain yang telah dikaitkan dengan
lupus imbas obat mencakup terbinafin, inhibitor
pompa proton, dan pengobatan anti-TNF.
Identifikasi minosiklin sebagai salah satu penyebab
lupus imbas obat menjadikannya penting bagi para
dermatologis untuk mengenali sindrom ini. Lupus
imbas minosiklin lazimnya terjadi setelah 2 tahun
terapi. Pasien mengalami poliarthritis simetris.
Hepatitis sering dideteksi pada pemeriksaan
laboratorium. Hasil pemeriksaan kutaneous
mencakup livedo retikularis, nodul nyeri pada
betis, dan erupsi non-deskrip. Antibodi anti-histone
jarang ditemukan. Sebuah penelitian terhadap alel-
alel HLA kelas II menunjukkan adanya HLA-DR4
HLA-DR2 in many of the patients.
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT
The iatrogenic disorders described here are
distinct disease entities, although they may closely
mimic many infective or idiopathic diseases. A
drug cause should be considered in the differential
diagnosis of a wide spectrum of dermatologic
diseases, particularly when the presentation or
course is atypical.
The diagnosis of a cutaneous drug eruption
involves the precise characterization of reaction
type. A wide variety of cutaneous drug-associated
eruptions may also warn of associated internal
toxicity (Table 41-3). Even the most minor
cutaneous eruption should trigger a clinical review
of systems, because the severity of systemic
involvement does not necessarily mirror that of
the skin manifestations. Hepatic, renal, joint,
respiratory, hematologic, and neurologic changes
should be sought, and any systemic symptoms or
signs investigated. Fever, malaise, pharyngitis, and
other systemic symptoms or signs should be
investigated. A usual screen would include a full
blood count, liver and renal function tests, and a
urine analysis.
Skin biopsy should be considered for all patients
with potentially severe reactions, such as those
with systemic symptoms, erythroderma, blistering,
skin tenderness, purpura, or pustulation, as well as
in cases in which the diagnosis is uncertain. Some
cutaneous reactions, such as FDE, are almost
always due to drug therapy, and approximately
40%–50% of SJS/ TEN cases are also drug
related.59 Other more common eruptions,
including exanthematous or urticarial eruptions,
have many nondrug causes.
There is no gold standard investigation for
confrmation of a drug cause. Instead, diagnosis
and assessment of cause involve analysis of a
constellation of features such as timing of drug
exposure and reaction onset, course of reaction
with drug withdrawal or continuation, timing, and
nature of a recurrent eruption on rechallenge, a
history of a similar response to a crossreacting
atau HLA-DR2 pada banyak pasien.
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
Penyakit-penyakit iatrogenik yang disebutkan di
sini adalah entitas penyakit tersendiri, walaupun
bisa sangat mirip dengan banyak penyakit infeksi
atau penyakit idiopatik. Obat sebagai penyebab
harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding
berbagai penyakti dermatologi, khususnya jika
presentasi perjalanan klinisnya tidak tipikal.
Diagnosis erupsi obat kutaneous dapat dilakukan
dengan penentuan tipe reaksi secara tepat.
Berbagai erupsi kutaneous terkait-obat juga
memperingatkan tentang toksisitas internal terkait
(Tabel 40-3). Bahkan erupsi kutaneous yang paling
kecil seharusnya memicu review klinis sistem,
karena keparahan keterlibatan sistemik tidak harus
merupakan manfiestasi kulit. Perubahan hepatik,
ginjal, sendi, respirasi, hematologi, dan perubahan
neurologis harus diperiksa, dan semua gejala atau
tanda sistemik diselidiki. Demam, malaise,
faringitis, dan gejala-gejala atau tanda-tanda
sistemik lainnya harus diselidiki. Tes yang lazim
digunakan adalah hitung darah utuh, tes fungsi
ginjal dan hati, dan analisis urn.
Biopsi kulit harus dipertimbangkan untuk semua
pasien yang berpotensi mengalami reaksi parah,
seperti yang mengalami gejala sistemik,
eritroderma, pelepuhan, kelunakan kulit, purpura,
atau pustulasi, serta pada kasus dimana diagnosis
tidak tentu. Beberapa reaksi kutaneous, seperti
FDE, hampir selalu disebabkan oleh terapi obat,
dan hampir 90 persen kasus TEN juga terkait
dengan obat. Erupsi yang lebih umum lainnya, yang
mencakup erupsi eksantematosa atau erupsi
urtikarial, memiliki banyak penyebab yang bukan
obat.
Belum ada pemeriksaan standar untuk konfirmasi
penyebab obat. Justru, diagnosis dan p;emeriksaan
penyebab melibatkan analisis berbagai ciri seperti
waktu terjadinya keterpaparan obat dan onset
reaksi, perjalanan reaksi dengan menghentikan
atau melanjutkan obat pada uji tantang, riwayat
respons serupa untuk obat yang bereaksi silang,
dan laproan terdahulu tentang reaksi serupa
medication, and previous reports of similar terhadap obat yang sama. Pemeriksaan untuk
reactions to the same medication. Investigations to mengeluarkan kemungkinan penyebab non-obat
exclude nondrug causes are similarly helpful. juga sangat membantu.
Several in vitro investigations can help to confrm
causation in individual cases, but their exact
sensitivity and specifcity remain unclear.
Investigations include the lymphocyte toxicity and
lymphocyte transformation assays.60 The basophil
activation test has been reported to be useful to
evaluate patients with possible drug allergies to β-
lactam antibiotics, NSAIDs, and muscle
relaxants.14 Penicillin skin testing with major and
minor determinants is useful for confrmation of an
IgE-mediated immediate hypersensitivity reaction
to penicillin.14 Patch testing has been used in
patients with ampicillin-induced exanthematous
eruptions, AGEP reactions,61 abacavir-induced
hypersensitivity,62 and in the ancillary diagnosis of
FDEs. Patch testing has greater sensitivity if
performed over a previously involved area of skin.
Cutaneous drug eruptions do not usually vary in
severity with dose. Less severe reactions may
abate with continued drug therapy (e.g., transient
exanthematous eruptions associated with
commencement of a new HIV antiretroviral
regimen). However, a reaction suggestive of a
potentially life-threatening situation should
prompt immediate discontinuation of the drug,
along with discontinuation of any interacting drugs
that may slow the elimination of the suspected
causative agent. Although the role of
corticosteroids in the treatment of serious
cutaneous reactions is controversial, most
clinicians choose to start prednisone at a dosage of
1–2 mg/kg/day when symptoms are severe.
Antihistamines, topical corticosteroids, or both can
be used to alleviate symptoms.63 Resolution of
the reaction over a reasonable time frame after
the drug is discontinued is consistent with a drug
cause but also occurs for many infective and other
causes of transient cutaneous eruptions. Drug
desensitization, also known as induction of drug
tolerance, has been used primarily for IgE-
mediated reactions caused by drugs such as
penicillin or more recently, monoclonal antibodies
such as rituximab and infliximab.14,64 Patients
should not be rechallenged or desensitized if they
Beberapa pemeriksaan in vitro bisa membantu
menguatkan hubungan sebab-akibat pada kasus-
kasus individual, tetapi sensitifitas dan spesifitas
pasitnya masih belum jelas. Pemeriksaan
mencakup toksisitas limfosit dan uji transformasi
limfosit. Tes aktivasi basofil telah dilaporkan
bermanfaat untuk mengevaluasi pasien dengan
kemungkinan alergi obat terhadap antibiotik beta-
laktam, NSAID, dan relaksan otot. Tes kulit dengan
penisilin bermanfaat untuk memastikan reaksi
hipersensitifitas imediet berperantara IgE terhadap
penisilin. Tes tempel telah digunakan pada pasien-
pasien yang mengalami erupsi eksantematosa
imbas ampisilin dan dalam diagnosis FDE. Tes
tempel memiliki sensitifitas yang lebih besar jika
dilakukan pada area kulit yang sebelumnya terlibat.
Erupsi obat kutaneous tidak biasanya memiliki
keparahan yang tergantung dosis. Reaksi-reaksi
yang kurang parah bisa reda dengan terapi obat
yang terus dilanjutkan (misal: erupsi eksantema
sementara yang terkait dengan dimulainya resimen
antiretroviral HIV baru). Akan tetapi, sebuah reaksi
yang menandakan situasi yang membahayakan
nyawa harus menyegerakan penghentian obat,
serta penghentian obat lain yang beritneraksi, yang
mana bisa meperlambat penghilangan agen
kausatif yang dicurigai. Walaupun peran
kortikosteroid dalam pengobatan reaksi-reaksi
kutaneous serius masih kontroversial, kebanyakan
klinisian memilih memulai prednisone pada dosis
1-2 mg/kg/hari ketika gejala-gejala parah.
Antihistamin, kortikosteroid topikal, atau keduanya
bisa digunakan untuk meredakan gejala.
Penyembuhan reaksi dalam kurun waktu yang
wajar setelah obat dihentikan sejalan dengan
penyebab obat tetapi juga terjadi untuk banyak
penyebab infeksi dan lainnya pada erupsi
kutaneous sementara. Desensitisasi obat, yang juga
dikenal sebagai induksi toleransi obat, telah
digunakan utamanya untuk reaksi-reaksi
berperantara Ige yang disebabkan oleh obat
seperti penisilin atau antibodi monoclonal seperti
rituksimab dan infliksimab. Pasien tidak boleh
have suffered a potentially serious reaction.
PREVENTION
Cutaneous reactions to drugs are largely
idiosyncratic and unexpected; serious reactions
are rare. However, once a reaction has occurred, it
is important to prevent future similar reactions in
the patient with the same drug or a cross-reacting
medication. For patients with severe reactions,
wearing a bracelet (e.g., MedicAlert) detailing the
nature of the reaction is advisable, and patient
records should be appropriately labeled.
Host factors appear important in many reactions.
Some of these can be inherited, which places
frstdegree relatives at a greater risk than the
general population for a similar reaction to the
same or a metabolically cross-reacting drug. This
fnding appears to be important in SJS, TEN, and
drug hypersensitivity syndrome.
Reporting reactions to the manufacturer or
regulatory authorities is important. Postmarketing
voluntary reporting of rare, severe, or unusual
reactions remains crucial to enhance the safe use
of pharmaceutical agents.
ditantang-ulang atau didesensitisasi jika mereka
mengalami reaksi yang berpotensi serius.
PENCEGAHAN
Reaksi-reaksi kutaneous terhadap obat sebagian
besar bersifat idiosinkratik dan tidak terduga;
reaksi-reaksi serius cukup jarang. Akan tetapi, jika
reaksi sudah terjadi, penting untuk mencegah
reaksi-reaksi serupa di masa mendatang pada
pasien dengan obat yang sama atau obat yang
bereaksi-silang. Untuk pasien dengan reaksi-reaksi
parah, mengenakan gelang kesehatan (seperti
MedicAlert) yang merinci sifat-sifat reaksi sangat
dianjurkan, dan rekam pasien perlu diberi label
dengan tepat.
Faktor-faktor host tampak penting pada banyak
reaksi. Beberapa diantaranya bisa diwariskan, yang
mana menempatkan kerabat tingkat pertama pada
risiko lebih besar dibanding populasi umum untuk
reaksi serupa terhadap obat yang sama. Temuan
ini tampak penting pada SJS, TEN, dan sindrom
hipersensitifitas obat.
Melaporkan reaksi obat ke produsen obat atau
otoritas berwenang juga penting. Pelaporan reaksi-
reaksi langka, parah, atau tidak lazim pasca
pemasaran masih menjadi faktor penting untuk
meningkatkan keamanan penggunaan agen-agen
farmaseutik.