SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Pekerjaan : (Mengurus Rumah Tangga/dll)

Alamat :

Adalah benar Orang Tua dari,

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Pekerjaan : Pelajar

Alamat :

Menyatakan bahwa saya selaku Orang Tua tidak memiliki penghasilan/tidak bekerja (Rp. 0).

Surat ini dimaksudkan untuk diberikan kepada pihak yang berwenang di Universitas Islam Negeri
Jakarta guna melengkapi persyaratan administrasi perihal Uang Kuliah Tunggal (UKT).

Demikian surat pernyataan penghasilan ini buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……,………………. 2021

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua Mengetahui,

Ketua RT

(nama ortu) (nama rt)