INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA
PENGAWAS SEKOLAH MUDA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
 IDENTITAS PENGAWAS SEKOLAH DAN PENILAI

A. IDENTITAS PENGAWAS SEKOLAH YANG DINILAI

1. Nama dan Gelar : ........................................................................
2. NIP : ........................................................................
3. NUPTK : ........................................................................
4. Pangkat/golongan ruang/TMT : ........................................................................
5. Jenjang Pengawasan : ........................................................................
8. Bidang Pengawasan : ........................................................................
9. TMT sebagai pengawas : ........................................................................
10. Masa Kerja pada pangkat terakhir : ........................................................................
11. Jenis Kelamin : ........................................................................
12. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................
Pendidikan Terakhir/Program
13.
studi : ........................................................................
14. Jumlah sekolah/guru binaan : ........................................................................

B. UNIT TEMPAT BERTUGAS

1. Nama Instansi : ........................................................................
2. Alamat Instansi
a. Jalan : ........................................................................
b. Desa/Kelurahan : ........................................................................
c. Kecamatan : ........................................................................
d. Kabupaten/Kota : ........................................................................
e. Provinsi : ........................................................................
f. Kode Pos : ........................................................................
g. Telepon : ........................................................................
h. Faks. : ........................................................................
i. e-mail : ........................................................................
j. Website : ........................................................................

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan : ........................................................................
Periode Pemantauan : .......................................................................
2. Petugas Asesor (I/II)*
a. Nama dan Gelar : ........................................................................
b. NIP : ........................................................................
c. Pangkat/golongan ruang : ........................................................................
d. Jenjang Pengawasan : ........................................................................
e. Asal Instansi/Organisasi : ........................................................................
f. Jabatan : ........................................................................
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PENGAWAS SEKOLAH MUDA

TUGAS HASIL
N BUTIR PENILAIAN INDIKATOR HASIL ANALISIS PENILAIAN
POKOK/INDIKATOR
O KINERJA ASPEK/BUKTI
KINERJA YA TDK
A. PENYUSUNAN PROGRAM (K1) 
1 Menyusun program 1. Memiliki program pengawasan    
  pengawasan 1 tahunan yang memenuhi enam
  aspek.
 
 
1. Memiliki program pembinaan      
 
2 guru yang memenuhi delapan
aspek.

1. Memiliki program pemantauan      

3 empat SNP yang memenuhi
delapan aspek.

1. Memiliki program penilaian      

4 kinerja guru yang memenuhi
delapan aspek.

1. Memiliki program semester yang      

5 memenuhi empat aspek.

1. Memiliki Rencana Pengawasan      

6 Akademik (RPA)/Rencana
Pengawasan Bimbingan
Konseling (RPBK) yang
memenuhi sepuluh aspek.

 Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja

 SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
B. PELAKSANAAN PROGRAM (K2)
1 Melaksanakan 1. Memiliki laporan pelaksanaan  
pembinaan guru 1 program pembinaan guru yang
memenuhi sepuluh aspek.

2 Memantau 2. Memiliki laporan pemantauan      

pelaksanaan empat 1 pelaksanaan empat SNP yang
SNP memenuhi sepuluh aspek.

3 Melaksanakan 3. Memiliki laporan pelaksanaan      

penilaian kinerja 1 program penilaian kinerja guru
guru yang memenuhi sepuluh aspek.

4 Membuat laporan 4. Memiliki laporan tahunan      

tahunan 1 pelaksanaan program yang
pelaksanaan program memenuhi tujuh aspek

 Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja

 SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
 TUGAS HASIL
N BUTIR PENILAIAN INDIKATOR HASIL ANALISIS PENILAIAN
POKOK/INDIKATOR
O KINERJA ASPEK/BUKTI
KINERJA YA TDK
C. EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENGAWASAN (K3)
1 Melaksanakan 1. Memiliki laporan evaluasi hasil    
evaluasi hasil 1 pelaksanaan program
pelaksanaan program pembinaan guru di sekolah
pengawasan pada binaan yang memenuhi sembilan
sekolah binaan aspek.
1. Memiliki laporan evaluasi hasil      
2 pelaksanaan program
pemantauan empat SNP yang
memenuhi sembilan aspek.
1. Memiliki laporan evaluasi hasil      
3 pelaksanaan program penilaian
kinerja guru yang memenuhi
sembilan aspek.

2 Membuat laporan 2. Memiliki laporan evaluasi hasil      

evaluasi hasil 1 pelaksanaan program
pelaksanaan program pengawasan yang memenuhi
pengawasan delapan aspek.
 Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
 SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
D. MEMBIMBING DAN MELATIH PROFESIONAL GURU (K4)
1 Menyusun program 1. Memiliki program    
pembimbingan dan 1 pembimbingan dan pelatihan
pelatihan profesional profesional guru di
guru di KKG/MGMP/MGP dan
KKG/MGMP/MGP sejenisnya yang memenuhi
dan sejenisnya delapan aspek.
2 Melaksanakan 2. Memiliki laporan pelaksanakan      
pembimbingan dan 1 program pembimbingan dan
pelatihan profesional pelatihan profesional guru di
guru di KKG/MGMP/MGP dan
KKG/MGMP/MGP sejenisnya yang memenuhi
dan sejenisnya sepuluh aspek.
3 Mengevaluasi hasil 3. Memiliki laporan evaluasi hasil      
pelaksanaan 1 pelaksanaan program
pembimbingan dan pembimbingan dan pelatihan
pelatihan guru di KKG/MGMP/MGP dan
profesional guru di sejenisnya yang memenuhi
KKG/MGMP/ MGP delapan aspek.
dan sejenisnya
4 Membuat laporan 4. Memiliki laporan tahunan hasil      
tahunan hasil 1 pembimbingan dan pelatihan
pembimbingan dan profesional guru di
pelatihan profesional KKG/MGMP/MGP dan
guru di sejenisnya yang memenuhi tujuh
KKG/MGMP/MGP aspek.
dan sejenisnya
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN MEMBIMBING DAN MELATIH PROFESIONAL GURU
TOTAL SKOR KOMPONEN
 TUGAS HASIL
N BUTIR PENILAIAN INDIKATOR HASIL ANALISIS PENILAIAN
POKOK/INDIKATOR
O KINERJA ASPEK/BUKTI
KINERJA YA TDK
 NILAI KINERJA  
 PREDIKAT NILAI KINERJA  

Skor Komponen kinerja = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]