PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SMP NEGERI 4
Jl. R.W. Monginsidi No. 56 Tambakyudan  (0343) 424916 Fax. (0343) 424916
Website : smpn4kotapasuruan.sch.id Email : smpn4_pas@yahoo.com

No : 800/423.123/2021 Pasuruan, 12 Agustus 2021

Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Approve Peserta Didik Baru/ Kepada
Mutasi Luar Dapodik/ Perbaikkan Rombel Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Peserta Didik Semester 1 TP. 2021/2022 Kota Pasuruan
Cq. Kasub Bag. Penyusunan Program
di
……………..

Dengan hormat,
Sehubungan dengan proses tambah peserta didik diluar Dapodik yang membutuhkan proses
Approve dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Pasuruan, maka kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : M. DENDY FIRMANSYAH, S.Pd

NIP : -
Jabatan : OPERATOR SEKOLAH
NPSN/ Unit Kerja : 20535443/ SMP NEGERI 4 PASURUAN

Dengan ini mengajukan Approve tambah peserta didik diluar Dapodik dengan rekapan sebagai berikut :

Jumlah
No Tingkat Peserta Rombel Keterangan
Didik
7A (3), 7B (3), 7C (3),
1 Kelas 7 7 7D (1), 7E (1), 7F (1), PD baru Luar Dapodik
7G (4), 7H (2)

2 Kelas 9 1 9A Mutasi Luar Dapodik

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan untuk keabsahan data tersebut.

1) Daftar Nama Peserta Didik Usulan Approve Tambah Peserta Didik di Luar Dapodik
2) Berkas Persyaratan Usulan Approve Tambah Peserta Didik di Luar Dapodik (SK/Surat
Penerimaan)
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan terima kasih.

Kepala SMP Negeri 4 pasuruan

Hj. SRIRAHAYUNINGSIH, M.Pd

NIP. 196201111981032001
 DAFTAR LAMPIRAN APROVAL SISWA LUAR DAPODIK
SMP NEGERI 4 PASURUAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KELA NAMA
TANGG
N NAMA NAMA IBU S SEKOL KETERAN
NISN NIK AL
O SISWA KANDUNG TUJU AH GAN
LAHIR
AN ASAL
1 3087187 357502100808 AHMA 2008-08- ARI
796 0003 D 10 SETYANIN
ALVIN GSIH
UR
ZAIDA
NIL

Pasuruan, 12 Agustus 2021

Kepala SMP Negeri 4 pasuruan

Hj. SRIRAHAYUNINGSIH, M.Pd

NIP. 196201111981032001