SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIP :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Kepegawaian :
Jabatan Struktural :-
Jabatan Fungsional :
Pangkat/Golongan :
Pd Instansi, Dep./Lembaga :
Masa Kerja Golongan :
Gaji Pokok :
Alamat/Tmpt tgl :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp .……………………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp .……………………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No. Nama Istri / Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan Tgl/Kelahiran Perkawinan Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah anak seluruhnya : 5 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Sukamara, 10 April 2019

Kepala Sekolah SMP N 1 Pantai Lunci Yang menerangkan,

............................................... ` ..................................................
NIP NIP
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : SARTOTO,S.Pd

NIP : 19941217 202012 1 009

Pangkat/Golongan : Penata Muda / III /a

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Unit Kerja : SDN SUNGAI PASIR 3

Alamat : Jl. G.Obos XIX D, Rt. 012. Rw.006 Kelurahan Menteng

Kecamatan Jekan Raya kota palangka Raya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa isteri :

Nama : SISKA ANDRIANI,S.Pd

NIP : 19940420 202012 2 016

Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III /a

Unit Kerja : SDN Tumbang Tuwe Kab.Gunung Mas

Alamat : Jl. G.Obos XIX D, Rt. 012. Rw.006 Kelurahan Menteng Kecamatan
Jekan Raya kota palangka Raya.

No Nama Anak Tanggal Lahir Keterangan

1 2 3 4
1. PUTRICIA 29 - 03 - 2018 Anak Kandung
2. JOVANKA NATHANAEL 05 - 12 - 2020 Anak Kandung

Benar – benar merupakan tanggungan saya sejak 7 Januari 2021

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari isi surat
ini ternyata tidak benar yang berakibat merugikan bagi Negara, maka bersedia menanggung dan
mengembalikan kerugian tersebut.

Yang Membuat Pernyataan

SARTOTO,S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : SISKA ANDRIANI,S.Pd

NIP : 19940420 202012 2 016

Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III /a

Jenis Kelamin : Perempuan

Unit Kerja : SDN Tumbang Tuwe Kabupaten Gunung Mas

Alamat : Jl. G.Obos XIX D, Rt. 012. Rw.006 Kelurahan Menteng Kecamatan
Jekan Raya kota palangka Raya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Suami :

Nama : SARTOTO,S.Pd

NIP : 19941217 202012 1 009

Pangkat/Golongan : Penata Muda / III /a

Unit Kerja : SDN SUNGAI PASIR 3

Alamat : Jl. G.Obos XIX D, Rt. 012. Rw.006 Kelurahan Menteng

Kecamatan Jekan Raya kota palangka Raya.

No Nama Anak Tanggal Lahir Keterangan

1 2 3 4
3. PUTRICIA 29 - 03 - 2018 Anak Kandung
4. JOVANKA NATHANAEL 05 – 12- 2020 Anak Kandung

Benar – benar bukan tanggungan saya.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari isi surat
ini ternyata tidak benar yang berakibat merugikan bagi Negara, maka bersedia menanggung dan
mengembalikan kerugian tersebut.

Yang Membuat Pernyataan

SISKA ANDRIANI ,S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAMAN KANAK-KANAK NEGERI PEMBINA I
KECAMATAN PANTAI LUNCI
Alamat : JL.P. Diponegoro RT 01 Desa Sungai Cabang Barat, kec. Pantai Lunci, 74775 email:tkpembinalunci@gmail.com

SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: ............................................

Yang Bertanda Ta ngan Dibawah ini :

1. Nama : H. SUPRYA D. SATU,S.Pd

2. NIP : 19620404 198302 1004
3. Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
4. Jabatan : Kepala TK
5. Unit Kerja : TK Negeri Pembina 1 Pantai Lunci

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : ASMAUL HUSNA, S.Pd.

2. NIP : 198410042019032012
3. Pangkat/ Golongan : Penata / IIIa
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI SUKAMARA

b. Nomor : 813.3/269/BKD/2019
c. Tanggal : 25 Maret 2019
d. Tanggal Mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Negeri Sipil : 01 Maret 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 April 2019.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.

Sukamara, 02 April 2019

Yang membuat pernyataan
Kepala TK Negeri Pembina 1 Pantai Lunci

H. SUPRYA D. SATU,S.Pd
NIP: 19620404 198302 1004

Tembusan disampaikan kepada yth. :

1. Bupati Sukamara
2. Inspektur Kabupaten Sukamara Di Sukamara
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Sukamara Di Sukamara
4. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Dan Aset Daerah Kabupaten Sukamara Di Sukamara
5. Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Sukamara Di Sukamara
6. Pertinggal