FUNGOS

Na prática, doença fúngica é uma doença de indivíduos

imunocomprometidos (pessoas com AIDS, em tratamento para câncer ou
transplantados). Porém, mesmo em indivíduos imunologicamente
preservados, pode ocorrer doença fúngica, se, por exemplo, uma grande
quantidade de fungos for inspirada.

Diagnóstico:

• Cultura em placa de Petri = micoses superficiais

• Exame histopatológico (biópsia) = fungos sistêmicos

Exame histopatológico

Diagnóstico através da morfologia dos fungos nos tecidos: hifas,

pseudohifas, levedura, esferolada ou grão.

Hifa: elemento fúngico único comprido, que pode ter ramificação ou não.
Pode ser septada ou não. Hifas com ramificação em 45° = Aspergillus.

Pseudo-hifa: elemento fúngico comprido, porém decorrente da reunião de

vários pequenos esporos.

Levedura: forma arredondada. Pode dar brotamento ou não, sendo que os

brotamentos podem ser únicos ou múltiplos. Exemplos: Histoplasma
capsulatum, Paracocciodiose braziliensis ou Cryptococcus neoformans.

Esferola (raro): são elementos grandes e redondos que aparecem em HE

(não necessitam de impregnação pela prata). Esses fungos não se
reproduzem por brotamento, como é o caso das leveduras, e sim por
endósporos (elementos dentro da esferola). Os endósporos se reproduzem e
rompem a cápsula da esferola para serem liberados.

Grãos: fungos tão grandes que são vistos a olho nu. Podem ser brancos,
pretos ou vermelhos. Geralmente se exteriorizam através de uma fístula.

Para ver os fungos no tecido, é utilizada coloração de impregnação pela

prata, conferindo ao fungo tonalidade preta.

A investigação para doença fúngica (e também para micobactéria) se faz

necessária em todo indivíduo com inflamação crônica granulomatosa. Os
fungos são microorganismos de difícil eliminação, que sustentam uma
resposta imunológica predominantemente por macrófagos, que se
diferenciam em epitelióides, formando o granuloma. Note que são
microorganismos que se reproduzem dentro da célula. Também podem
liberar antígenos e induzir uma resposta por neutrófilos.

Classificação das micoses

• Micoses superficiais ou cutâneas: acometem exclusivamente a

epiderme (ex: pano branco).

• Micoses subcutâneas: acometem a derme

Essas são transmitidas por contato direto ou inoculação através de
ferimentos, de um pedaço de madeira, espinho ou traumatismo.

• Micoses sistêmicas ou viscerais

Têm como porta de entrada caracteristicamente o sistema respiratório. É

sempre preciso inalar os esporos e daí ocorre a disseminação para outros
órgãos, inclusive a pele. Uma micose sistêmica pode cursar com
manifestação cutânea, mas necessariamente a sua porta de entrada foi
inalação.

Indivíduos portadores de micoses sistêmicas mas que não apresentam

comprometimento pulmonar curaram o foco pulmonar da doença.

Patogenicidade

Um fungo só é patogênico quando é capaz de causar doença. Um

mecanismo é a inibição da resposta inflamatória (ex: alguns fungos
produzem substâncias semelhantes a corticoesteróides, que diminuem a
migração leucocitária e a especialização da resposta imune). Outros fungos
impedem a formação de fagolisossomos ou até inativam enzimas
lisossomais.

A patogenicidade também depende da intensidade da exposição de

determinado indivíduo àquele fungo. Acredita-se que indivíduos com
imunidade preservada só desenvolvam doenças graves causada por fungo
quando a exposição é maciça.

O fator mais importante na doença fúngica é a imunidade. Por mais

patológico que um fungo seja, um indivíduo com a imunidade preservada
tem que sofrer hiperexposição para desenvolver a doença ou outras
condições favoráveis. Por exemplo, a Candida é um fungo existente na
mucosa vaginal de qualquer mulher sadia, mas só provoca corrimento e
prurido quando se prolifera exageradamente devido a existência de
condições ideais tais como diabetes e vida sexual promíscua, que levam a
repetidas infecções bacterianas vaginais.

Características patogênicas de fungos:

• Aderência: exibir certas moléculas de adesão na membrana com

afinidade, por exemplo, por um antígeno do epitélio pavimentoso
alveolar.

• Invasão: capacidade de produzir substâncias enzimáticas que

permitam a destruição do tecido em que está localizado.

• Disseminação: capacidade de se multiplicar nos tecidos. Há alguns

artifícios para isso: mutação antigênica (escape da resposta imune),
capacidade de se adaptar ao corpo, etc.

Uma vez que penetrou nos tecidos, o fungo precisa de alguns fatores que
garantam sua sobrevivência:

• Capacidade de se adaptar à temperatura do corpo humano

• Capacidade de secretar enzimas que atuem contra células do

hospedeiro
 • Secreção de substâncias semelhantes a corticoesteróides que inibem
e atenuam a resposta imunológica

• Alteração da cápsula com mascaramento antigênico

• Indução de imunotolerância através da liberação maciça de antígenos

• Produção de substâncias que inibem a proliferação de linfócitos T

Micoses viscerais ou sistêmicas

São as que realmente causam doenças graves.

Mais importantes no nosso meio: Histoplasma capsulatum, Paracoccidiose

braziliensis, e Cryptococcus neoformans.

Cryptococcus neoformans

Indivíduo inala esporos e acontece infecção pulmonar, podendo se

manifestar ou não. Se houver curso benigno na infecção, a tendência é que
haja cura. Nesses casos uma intradermorreação dará positiva. Outra
possibilidade é a de um curso benigno sem cura, mas que a infecção fica
restrita a um foco quiescente (microorganismos estão viáveis, porém
limitados por uma reação inflamatória granulomatosa). Esse foco quiescente
pode servir de fonte de disseminação em época de imunodeficiência,
podendo resultar em doença grave.

A evolução maligna pode ocorrer logo no início da infecção se o indivíduo for

portador de imunodeficiência ou se houver inspiração maciça de esporo.
Nesse caso, o paciente cursa com manifestação pneumônica (febre, mal
estar, fadiga, dispnéia), além de poder ocorrer disseminação para outros
órgãos.

Alguns fungos possuem tropismo por determinados órgãos. No entanto, um

fungo pode acometer mais de um órgão. Por exemplo, se examinado um
material de paciente com AIDS, pode-se observar criptococose em supra-
renais, intestino, pele, fígado e outros órgãos diversos. Porém, a grande
maioria dos casos de infecção por Cryptococcus acomete SNC, sob a forma
de meningite (menigeia, dor de cabeça e rigidez de nuca), que é mais
comum, ou hipertensão intracraniana (aspecto tumoral intracerebral de
natureza não-neoplásica de natureza infecciosa), ou ambos. O Cryptococcus
possui uma cápsula de mucopolissacarídeo, que na meninge assume um
aspecto de catarro mucóide. Na microscopia observa-se meninges
alargadas e com aspecto espumoso (macrófagos não estimulados).

Histologicamente o Cryptococcus neoformans é uma levedura (medindo

aproximadamente 10 µm) com brotamento único. Em coloração de “mursi
carmim” a sua cápsula cora em vermelho por ser rica em muco.

Uma forma rápida de diagnóstico de infecção por Cryptococcus é o exame

do líquor em gota de nanquim, onde se vê a imagem negativa do fungo.

O Cryptococcus também pode causar lesão cutânea, porém certamente a

porta de entrada é inalatória, ainda que não apresente lesões em outras
partes do corpo. O que acontece é que as manifestações de outros sistemas
desapareceram, pois a única via de entrada para Cryptococcus é a
respiratória.
Paracoccidiose braziliensis

Causa blasmocitose, doença muito importante no Brasil, principalmente na

zona rural. É uma micose sistêmica, mas geralmente acomete pele e
mucosas, e pode cursar com infarto ganglionar, lesão da língua,
comprometimento do palato e até apresentar forma pseudotumoral em
epiglote, causando insuficiência respiratória grave.

Determina, como qualquer fungo, inflamação granulomatosa.

Histologicamente é uma levedura de brotamento múltiplo.

Histoplasma capsulatum

É uma micose endêmica em Salvador, muito importante na morbi-

mortalidade em pacientes com AIDS. É um fungo sistêmico e apresenta
como peculiaridade a queda súbita do estado geral junto com insuficiência
supra-renal.

Outra peculariedade do Histoplasma é a determinação de necrose caseosa,

se apresentando igual à tuberculose em histologia por HE.

ATENÇÃO! EM CASOS DE GRANULOMAS COM NECROSE CASEOSA DEVE-SE

PROCEDER INVESTIGAÇÃO TANTO PARA HISTOPLASMA QUANTO PARA
MICOBACTÉRIA!

O Histoplasma é um fungo álcool-ácido resistente e se cora pelo Ziehl-

Neelsen. É uma levedura pequena com brotamento único.

Micoses subcutâneas

Acometem a derme, tendo como porta de entrada a inoculação e não a via

inalatória (diferente de micose sistêmica de manifestação cutânea).

Uma característica é a de determinar hiperplasia da epiderme, devido à

liberação de fatores de inflamação crônica, entre eles os fatores de indução
da proliferação de epitélio. Então, muitas vezes a micoses subcutâneas se
apresentam sob a forma tumoral. Acomete principalmente extremidades
(mais sujeitas a traumas).

Cromoblasmocitose

Causada por uma levedura que se multiplica por divisão binária. O nome da
doença (cromo = cor) se deve ao seu pigmento acastanhado, enxergado
sem impregnação pela prata.

Esporotricose

Tem aspecto de nódulos saltatórios, como se seguisse um caminho

(disseminação linfática). Causado por uma levedura.

Ocorre a liberação maciça de antígenos, formando complexos antígeno-

anticorpo, chamados de corpos asteróides (similares a um sol). A deposição
destes atrai polimorfonucleares, além de macrófagos.

A inflamação causada por fungos é exclusivamente granulomatosa?

Não. Muitos fungos são piogênicos. Geralmente o que determina o tipo de

inflamação é a quantidade de antígenos liberados.
Micetomas

São fungos sob a forma de grãos que constituem um emaranhado de hifas.

Podem ser de vários tipos, apresentando cores vermelha, branca e preta.

Acomete extremidades e seus grãos geralmente medem 0,5 cm. São vistos
a olho nu através de pequenas fístulas. Pode evoluir para doença grave e
culminar em amputação.

Deflagra resposta imune geralmente neutrofílica.

Micoses superficiais

Os fungos dermatófitos não causam doenças importantes e suas

implicações clínicas são mais estéticas. As micoses superficiais, as
dermatomicoses, são comuns em indivíduos de baixa condição
socioeconômica. É transmitida por contato direto, geralmente em
aglomerados.

Candida

Saprófita (toda mulher possui) e só causa doença em condições que

favorecem a proliferação do fungo (baixa imunidade, diabetes, infecções
ginecológicas repetidas, etc.). A candidíase em estado de imunodeficiência
muito severo pode penetrar na epiderme e evoluir para candidíase
sistêmica (micose sistêmica que pode ocorrer diretamente e não por via
inalatória).

Onicomicose

É uma micose ocupacional. Acomete a unha de indivíduos que lida com

trabalhos manuais umedecidos, e pode levar à perda da unha.

A caracterização dos fungos das dermatofitoses não pode ser feita pela
patologia, pois não possuem morfologia característica. Por isso se torna
necessária a realização de cultura.

Fungos e imunodeficiência

Tipos de imunodeficiência:

• Relacionada a células B

• Relacionada a células T

• Atividade fagocitária ineficiente

• Outros problemas do sistema imune

O risco relativo de alguns agentes infecciosos pode ser determinado por
imunodeficiência. Exemplos:

• Deficiência de células fagocitárias: agende infeccioso mais comum é

bacteriano

• Deficiência de células T: comum infecção por Pneumociste carinni

(fungo) e outros agentes infecciosos oportunistas.

• Deficiência do complemento: infecção por bactérias e agentes virais

oportunistas

Com relação à AIDS a predisposição a agentes infecciosos não favorece

nenhum, pois qualquer agente pode acometer indivíduos aidéticos.

Nível normal de células TCD4+: 12.000 células CD4+/cm³

AIDS crítica, que cursa com infecção oportunista: 500 células CD4+/cm³

Indivíduos com AIDS são definidos por infecção pelo HIV +

infecção oportunista
Histoplasma capsulatum

O fungo que mais acomete pacientes com AIDS é Salvador é o Histoplasma

capsulatum. O quadro típico é pápula ou mancha eritematosa disseminada
acompanhada às vezes de lesão atípica perianal.

Indivíduos com AIDS podem apresentar reação granulomatosa mas, de

maneira geral, quando a imunidade está muito comprometida, o que se
observa é uma derme de aspecto praticamente normal. Por isso, toda vez
que realizada biópsia de um aidético, faz-se impregnação pela prata.

O fígado é o órgão mais acometido em pacientes infectados por esse tipo de

fungo, além do baço. Por isso, podem cursar com hepatoesplenomegalia.

Sinais e sintomas de pacientes com histoplasmose e micobacteriose são

muito parecidos. Ambos acometem pulmão e supra renal e ambos
cursam com hepatoesplenomegalia, febre e fosfatase alcalina elevada.
Como histoplasmose e tuberculose são muito comuns em Salvador, do
ponto de vista clínico e laboratorial é muito difícil o diagnóstico, sendo
necessária realização de biópsia.

Pneumociste carinni

Acomete basicamente pulmão, mas também pode atingir outros órgãos,

como fígado e cérebro. Causa dispnéia grave decorrente de pneumonia
exsudativa, sem leucócitos nos alvéolos. Interessante que casos
extrapulmonares ocorrem geralmente quando o indivíduo tem um segundo
ciclo de infecção, pós-tratamento ineficiente, após o qual o paciente foi
considerado curado. Fica um foco quiescente que pode se disseminar à
distância, causando hepatite, adrenalite, etc.

É um fungo interessante, pois tem ciclo de protozoário e responde à sulfa.

Por muito tempo se pensou que fosse um protozoário.
Histologicamente observa-se na impregnação pela prata estruturas
arredondadas, com forma de meia lua e sem brotamento.

Cryptococcus neoformans

Acomete basicamente o SNC.

A tuberculose também pode causar o mesmo aspecto tumoral visto na

infecção por Cryptococcus neoformans (é o chamado tuberculoma).
Indivíduos com AIDS que apresentam hipertensão intracraniana e
meningite devem ser investigados tanto para criptococose quanto para
tuberculose. As duas cursam com mengéia encefálica tumoral ou
meningoencefálica (?)
_

Uma causa de infecção fúngica em não-imunodeficientes pode acontecer

em indivíduos que tiveram tuberculose grave, com infecção do parênquima
pulmonar sem regeneração do pulmão. Quando não acontece a
regeneração, ocorre fibrose ou formação de uma cavidade (caverna) no
pulmão. A caverna é uma seqüela típica de destruição prévia por infecção
bacteriana e caso se comunique com o brônquio, pode ser local que
favorece proliferação fúngica. A aglomeração de fungos no interior de uma
cavidade pulmonar é chamada de bola fúngica, normalmente causada por
Aspergillus. Atentar para o fato de que se a caverna não possuir
comunicação com o brônquio não ocorre infecção fúngica. A irritação da
superfície interna da cavidade forma tecido de granulação. O paciente cursa
com tosse e freqüentemente hemoptise, devido ao rompimento de vasos
sanguíneos na cavidade. Essa hemoptise pode ser tão grave que às vezes o
paciente tem de ser submetido a uma cirurgia torácica para retirada de lobo
pulmonar para evitar choque hipovolêmico.