SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

NAMA : .......................................................................

NIM : .......................................................................

FAK/PRODI : ........................................ / ...........................

SEMESTER : .......................................................................

NOMOR HP : .......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menyelesaikan TUGAS AKHIR/SKRIPSI pada
semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Pernyataan ini saya ajukan sebagai syarat
mendapatkan potongan 75% dari UKT Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022.
Saya juga belum pernah mendapatkan potongan UKT 75% pada semester sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

............................., ....................................
Mengetahui:
Ketua Program Studi Yang membuat pernyataan,

(materai 10000)

............................................. ..........................................................
(nama terang)