BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 13 Mei 2019 pukul 14.50 WIB. Nama
klien Ny.S, nomor rekam medis 23.84.70, usia 59 tahun, status menikah,
pekerjaan ibu rumah tangga, agama Islam, pendidikan SD, alamat di Kota
Alam Kotabumi Selatan Lampung Utara.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang pada tanggal 13 Mei 2019 pukul 09.00 WIB, dengan keluhan
buang air besar (bab) 10 x dengan konsistensi cair berlendir bercampur
dengan darah dalam sehari sejak 2 hari yang lalu, warna kulit pucat, turgor
kulit menurun klien merasa mual klien mengatakan muntah sebanyak 3x,
klien mengatakan nyeri dibagian perut dengan skala 6 (0-10). Klien
mengatakan nafsu makan menurun, klien memiliki riwayat hipertensi
didapatkan hasil tekanan darah: 140/80 mmhg, nadi: 100 x/menit
RR: 24x/menit, suhu 37.4 oC
3. Riwayat kesehatan saat pengkajian
a. Keluhan utama saat pengkajian
Klien mengatakan buang air besar 10 kali dalam sehari
b. Keluhan penyerta
Klien mengatakan bab 10 x dengan konsistensi cair berlendir bercampur
dengan darah dalam sehari (kurang lebih 500 cc). Disertai dengan klien
mengatakan lemas , warna kulit pucat, turgor kulit menurun, klien merasa
mual klien mengatakan muntah sebanyak 3x (kurang lebih 550 cc), klien
mengeluh nyeri perut bagian bawah seperti ada yang menekan skala nyeri
6 (0-10) tampak meringis kesakitan. Klien tampak memegangi nyeri
bagian perut. Bising usus hiperaktif, Klien mengatakan nafsu makan
menurun. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah :
140/80 mmhg, nadi: 98 x/menit, RR : 24x/menit, suhu 37.4 oC

23
 24

4. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan ada menderita hipertensi dan telah mengkonsumsi obat,
tidak alergi dan belum pernah dirawat.
5. Riwayat psikososial
Klien mengatakan tidak ada gangguan komunikasi di keluarganya, klien
mendapatkan dukungan dari anak-anak dan keluarganya terhadap penyakit
yang di derita pasien.
6. Lingkungan
Keluarga mengatakan keadaan rumah klien terbebas dari polusi udara. Tidak
ada pekerjaan klien yang mengancam nyawa.
7. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
a. Pola nutrisi dan cairan
Klien mendapat asupan nutrisi oral dengan frekuensi makan tidak teratur.
Klien mengatakan nafsu makan menurun sejak dua hari yang lalu. Terjadi
penurunan berat badan kurang lebih 3 kg dalam waktu satu minggu,
dengan berat badan awal 55 kg.
IMT = BB kg
TB 2 m
= 52 kg = 23,42
1,492 m
b. Pola cairan
Asupan cairan oral dengan jenis air putih dengan frekuensi 2-3 gelas
sehari (setara 380 cc). Terpasang infuse RL 20 tetes/menit, dalam 24 jam
total cairan infus = 1500 cc/hari. Air metabolisme = 5cc x 52 kg = 260 cc.
Jumlah intake cairan = 2.140 cc
8. Pola eliminasi
a. BAK
Keluarga mengatakan klien tidak ada masalah saat buang air kecil, klien
tidak ada riwayat penyakit batu ginjal, Bak 3-4 kali (kurang lebih 240 cc)
dalam sehari dengan warna urine kuning jernih bau khas urine
IWL = 15 X 52 = 780 cc
b. BAB
Klien mengatakan bab 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair dan
berlendir (kurang lebih 700 cc), bising usus hiperaktif 33 x/ menit
Jumlah output : 2.270 cc
Balance cairan = intake – output
= 2.140 cc – 2.270 cc
= -130 cc

9. Pola personal hygiene

Klien mengatakan tidak mampu mandi, oral hygiene dan cuci rambut secara
mandiri, klien mengatakan lemas, aktifitasnya dibantu oleh anaknya,
kebersihan klien tidak adekuat, kulit tampak kering dan tampak kotor, rambut
tampak kusut dan klien mandi dengan cara dilap dan dibantu keluaraga.

10. Pola istirahat dan aktivitas

Klien mengalami masalah dalam aktivitas lemas . klien mengatakan sulit
untuk beristirahat Klien mengatakan tidur 4-5 jam disiang dan malam hari .
Klien mengatakan pola tidur terganggu, dan sulit untuk tidur. Tidak ada
kebiasaan tertentu seperti menggunakan obat sebelum tidur.

11. Pengkajian fisik

a. Pemeriksaan umum
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Ny.S diperoleh data
tingkat kesadaran klien composmentis. Tekanan darah 140/80 mmHg,
nadi 98 x/menit lokasi pemeriksaan di nadi radialis dengan kualitas nadi
lemah, frekuensi pernapasan 24 x/menit dengan irama teratur, suhu tubuh
37,4 °C, Berat badan 52 kg, tinggi badan 149 cm
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada kelainan pada
pemeriksaan fisik sistem penglihatan
c. Sistem pendengaran
Posisi telinga simetris tidak ada tanda peradangan fungsi pendengaran baik,
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
d. Sistem wicara
Tidak ada kesulitan pada sistem wicara
e. Sistem pernafasan
Frekuensi nafas 24x/menit irama teratur. Tidak ada keluhan pada sistem
pernafasan ada.
f. Sistem kardiovaskuler
Denyut nadi 98 x/menit lokasi pemeriksaan di nadi radialis dengan kualitas
nadi lemah, tidak ada distensi vena jugularis, kulit teraba hangat, warna kulit
pucat, turgor kulit menurun, pengisian kapiler 1 detik, tidak ada edema. Tidak
ada keluhan terhadap sistem kardiovaskuler
g. Sistem neurologi
Hasil pemeriksaan Glasgow coma scale (GCS): 15 (E4V5M6). Klien tampak
lemah. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial.
Klien memiliki kemampuan motorik koordinasi otot dengan
kekuatan otot: 4444 4444
4444 4444

h. Sistem pencernaan
Klien mengeluh mulas dan mual disertai muntah sebanyak 3x dalam sehari.
Mukosa tampak kering klien mengatakan bab 10 x dalam sehari dengan
konsistensi cair dan berlendir, bising usus hiperaktif 33 kali
i. Sistem immunologi dan endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat luka bakar,
tremor, pembesaran kelenjar tiroid maupun tanda-tanda peningkatan kadar
gula darah
j. Sistem urogenital
Tidak ada keluhan pada sistem urogenital
k. Sistem integument
Tidak ada tanda-tanda peradangan pada kulit, tidak ada kelainan pada sistem
integument.
 l. Sistem muskuloskeletal
Klien mengalami masalah dalam aktivitas lemas, klien tampak lemah.
tidak ada tanda tanda fraktur maupun kelainan bentuk tulang dan sendi.
Tidak menggunakan alat bantu.

12. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium pada Ny.S tanggal 13 s/d 17 Mei 2019,
terdapat pada tabel berikut:

Tabel 3.1

Hasil pemeriksaan laboratorium Ny.S di ruang penyakit dalam

RSD HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara tanggal 13 Mei 2019

No Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. SGOT / AST 54 U/L 5 – 40 U/L

2. SGPT / ALT 31 U/L 5 – 41 U/L

3 Ureum 20 mg/dL 15 – 39 mg/Dl

4 Kreatinin 1.0 L : 0.9 – 1.2

P : 0.6 – 1.1
5. Glukosa sewaktu 135.000 mg/dL 100 – 200 mg/dL

Tabel 3.2

Hasil pemeriksaan laboratorium Ny.S di Ruang Penyakit Dalam

RSD HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara tanggal 14 Mei 2019
No Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. WBC (leukosit) 13.11 x 10^3/uL 4.00 – 10.00

2. RBC (eritrosit) 5.45 x 10^6/uL 3.50 – 5.50

3. HGB (hemoglobin) 15.1 g/Dl 11.0 – 16.0

4. PLT (Trombosit) 390 x 10^3/uL 150 – 450

 Tabel 3.3

Hasil pemeriksaan laboratorium Ny.S di ruang penyakit dalam

RSD HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara tanggal 15 Mei 2019
No Nama pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Gula darah sewaktu 124 /dL 100 – 200 mg/dL

13. Penatalaksanaan medis yang diberikan pada Ny.S terdapat pada tabel berikut:

Tabel 3.4
Penatalaksanaan medis yang diberikan pada Ny.S
di ruang penyakit dalam RSD HM Ryacudu Kotabumi
Lampung Utara tanggal 13 s/d 15 Mei 2019
13 Mei 2019 14 Mei 2019 15 Mei 2019
1 2 3
1. Infus ringer laktat 2. Infus ringer laktat 20 1. Infus ringer laktat
20 tpm tpm 20 tpm
Injeksi intra vena: Injeksi intra vena : Injeksi intra vena:
1. ceftriaxone 2x1 gr 1. ceftriaxone 2x1 gr 1. ceftriaxone 2x1 gr
2. ranitidine 2. ranitidine 2x 20mg 2. ranitidine 2x 20mg
2x 20mg 3. ondansetron 3. ondansetron
3. ondansetron 3x25 mg 3x25 mg
3x25 mg 4. scopamin 3x 20 mg 4. scopamin 3x 20 mg
4. scopamin 3x
Oral : Oral :
20 mg
5. As Tranexamant 1. sucrafat syrup 3x1 1. sucrafat syrup 3x1

3x 20 mg sdm . sdm .

Oral:

1. sucrafat syrup
3x1 sdm .
14. Penatalaksanaan
a. Edukasi pemahaman tentang penyakit gastroenteritis, makna dan perlunya
pengendalian dan pemantauan asupan makan dan hygiene, Perencanaan
makanan tentang nutrisi dan diit gastroenteritis.
b. Terapi (jika diperlukan)
c. Intervensi farmakologis dan non farmakologis

15. Data Fokus

Tabel 3.5
Data senjang dari hasil pengkajian yang dilakukan
tanggal 13 Mei 2019 sebagai berikut:

Data subyektif Data obyektif

1 2
1. Klien mengatakan Bab
10 kali dalam sehari
2. Klien mengatakan nyeri
perut bagian bawah
3. Klien mengatakan
nafsu makan menurun
4. Klien mengatakan mual
5. Klien mengatakan
muntah 3 kali dalam
sehari
6. Klien mengatakan sulit
untuk beristirahat
7. Klien mengatakan
susah untuk tidur
8. Klien mengatakan pola
tidur terganggu
1. Kulit klien tampak kering
2. Klien tampak pucat
3. Turgor kulit menurun
4. Mukosa tampak kering
5. Klien tampak lemas
6. Feses cair dan berlendir bercampur
darah
7. Klien tampak meringis kesakitan
8. Klien memegangi nyeri dibagian perut
9. Skala nyeri 6 (0-10)
10. Bising usus hiperaktif
11. Terjadi penurunan berat badan kurang
lebih 3 kg
12. Nadi teraba lemah dan cepat
13. Klien tampak kotor kusam dan tidak
ganti pakaian saat di rumah sakit
14. kebersihan klien tampak tidak adekuat
15. Tekanan darah : 140/80 mmhg
 1 2
9. Klien mengatakan 16. Nadi: 98 x/menit
lemah tidak bisa 17. RR: 24 x/menit
melakukan aktivitas 18. Suhu: 37,4oC, BB: 52 kg, TB : 149 cm
seperti biasa 19. Klien tampak kusam
10. Klien mengatakan tidak 20. Klien tampak kotor
mampu, mandi, 21. Rambut tampak kusut
mengenakan pakaian, 22. Kebersihan klien tidak adekuat
makan secara mandiri 23. Aktifitas makan dan mandi dibantu oleh
11. Klien mengatakan keluarga (anak)
aktifitas dibantu oleh 24. Klien mendapatkan theraphy infus RL
anaknya 500cc/ 20tpm, ceftriaxone 2x1 gr (iv),
ranitidine 2x 20mg (iv) , ondansetron
3x25 mg(iv), scopamin 3x 20 mg (iv),
As Tranexamant 3x 25 mg, ulsafat tab
3x1 tab (125mg)(oral), sucrafat syrup
3x1 sendok (oral).
16. Analisa Data
Analisa data keperawatan yang bermasalah pada pengkajian Ny.S adalah
seperti tabel berikut:
Tabel 3.6
Analisa data pada pengkajian Ny.S yaitu sebagai berikut:
No Data Masalah Etiologi
1 2 3 4
1 DS : Hipovolemia Kehilangan cairan
1. Klien mengeluh lemah aktif
2. Klien mengatakan bab 10 kali
dalam sehari
3. Klien mengatakan muntah 3
kali dalam sehari
DO :
1. Nadi teraba lemah dan cepat
2. Turgor kulit menurun
3. Membran mukosa kering
4. Feses cair dan berlendir
bercampur darah
2. DS : Nyeri akut Agen pencedera
1. Klien mengeluh nyeri fisiologis
dibagian abdomen
DO :
1. Klien tampak meringis kesakitan
2. Skala nyeri 6 (0-10)
3. Nafsu makan berubah
4. Besikap protektif memegangi
bagian abdomen
3 DS : Defisit nutrisi Kurangnya
1. Klien mengatakan nafsu asupan makanan
makan menurun
2. Nyeri bagian abdomen
1 2 3 4
DO :
1. Berat badan menurun ketika
sakit
2. Bising usus hiperaktif
3. Membran mukosa pucat

4 DS : Gangguan Restraint fisik

1. Klien mengeluh sulit untuk pola tidur
tidur
2. Klien mengeluh istirahat tidak
cukup

DO : -
5 DS : Defisit Kelemahan
1. Keluarga mengatakan Perawatan
klien lemah tidak bisa Diri
melakukan aktivitas
seperti biasa.
2. Keluarga mengatkan klien
tidak mampu, mandi,
mengenakan pakaian, makan
secara mandiri.
3. Klien mengatakan aktifitas
dibantu oleh anaknya
DO:
1. Klien tampak kotor kusam dan
tidak ganti pakaian saat di
rumah sakit
2. Kebersihan klien tampak tidak
adekuat
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan berdasarkan data hasil
pengkajian terhadap Ny.S adalah sebagai berikut:
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dibuktikan
dengan klien mengeluh lemah, nadi teraba lemah dan cepat, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan
dengan Klien mengeluh nyeri dibagian abdomen, tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 6 (0-10), nafsu makan berubah, bersikap protektif
memegangi bagian abdomen
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan dibuktikan
dengan klien mengatakan nafsu makan menurun, nyeri bagian abdomen,
berat badan menurun ketika sakit, bising usus hiperaktif, membran mukosa
pucat
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan restraint fisik dibuktikan dengan
klien mengeluh sulit untuk tidur, mengeluh istirahat tidak cukup
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan
klien mengatakan lemah tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa,
mengatakan tidak mampu, mandi, mengenakan pakaian, makan secara
mandiri, aktifitas dibantu oleh anaknya, tampak kotor kusam

Adapun prioritas diagnosa yang utama pada diagnosa keperawatan tersebut yaitu:
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan
klien mengeluh bab 10 kali sehari, muntah 3 kali, lemah, nadi teraba lemah
dan cepat, turgor kulit menurun, membran mukosa kering
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan
Klien mengeluh nyeri dibagian abdomen, tampak meringis kesakitan, skala
nyeri 6 (0-10), nafsu makan berubah, bersikap protektif memegangi bagian
abdomen
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan dibuktikan
dengan klien mengatakan nafsu makan menurun, nyeri bagian abdomen, berat
badan menurun ketika sakit, bising usus hiperaktif, membran mukosa pucat
 34

C. Rencana Keperawatan
Tabel 3.7
Intervensi keperawatan pada Ny.S terhadap tiga diagnosa utama yang penulis tegakkan berdasarkan prioritas pada tabel berikut :
No Diagnosa Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
1 2 3 4
1 Hipovolemia Hidrasi (0602) Manajemen hipovolemi (I.03116)
berhubungan dengan 1. Turgor kulit elastic (5) 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
kehilangan cairan 2. Membran mukosa lembab (5) Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah
aktif 3. Intake cairan (5) menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
4. Output cairan (5) menurun, membran mukosa kering, haus,
Tanda gejala mayor: 5. Nadi lemah dan cepat (5) lemah)
1. Nadi teraba 2. Monitor intake dan output cairan
3. Berikan asupan cairan oral
lemah dan cepat 4. Anjurkan perbanyak asupan cairan oral
2. Turgor 5. Monitor hemokonsentrasi (misalnya BUN, berat
kulit jenis urin)
menurun 6. Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis
3. Membran (mis.NaCL, RL).
mukosa kering
1 2 3 4
Tanda gejala minor: Keseimbangan cairan (0601) Pemantauan elektrolit (I.03122)
1. Klien 1. Denyut nadi radial (5) 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
mengeluh 2. Keseimbangan intake dan output ketidak seimbangan elektrolit
lemah dalam 24 jam (5) 2. Monitor mual, muntah dan diare
2. Buang air besar 3. Turgor kulit (5) 3. Monitor kehilangan cairan
10 kali dalam 4. Kelembaban membran mukosa (5) 4. Atur intervensi waktu pemantauan sesuai
sehari dengan kondisi pasien
3. Klien 5. Dokumentasikan hasil pemantauan
mengatakan 6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
muntah 3 kali 7. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
dalam sehari
4. Feses cair
bercampur darah
2 Nyeri akut Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan dengan 1. Mengenali kapan terjadi nyeri (5) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
agen pencedera 2. Menggambarkan faktor penyebab frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisiologis nyeri (5) 2. Identifikasi skala nyeri
3. Menggunakan tindakan 3. Identifikasi respon non verbal
pengurangan nyeri tanpa 4. Identifikasi faktor yang memperberat
analgesik (5) dan memperingan nyeri
1 2 3 4
Tanda dan gejala 4. Menggunakan analgesik yang di 5. Berikan teknik non farmakologis
mayor : rekomendasikan (5) untuk mengurangi rasa nyeri
1. Klien mengeluh 5. Melaporkan nyeri yang tidak 6. Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri
nyeri dibagian terkontrol (5) 7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
abdomen 8. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
2. Klien tampak Tingkat nyeri (2102) 9. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
meringis kesakitan 1. Ekspresi nyeri wajah (5) 10. Ajarkan teknik non farmakologis
3. Besikap protektif 2. Kahilangan nafsu makan (5) untuk mengurangi nyeri
memegangi bagian 3. Mual (5) 11. Kolaborasi pemberian analgetik
abdomen 6. Tidak biasa beristirahat (5)
Tanda dan gejala Terapi relaksasi (I.09326)
minor: 1. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah effektif
1. Skala nyeri 6 digunakan
(0-10) 2. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
2. Nafsu makan 3. Gunakan nada suara lembut dengan irama
berubah lambat dan berirama
4. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi nafas dalam
1 2 3 4
5. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
6. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik nafas dalam
7. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
nafas dalam
Pemberian analgesik (I.08243)
1. Identifikasi riwayat alergi obat
2. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
3. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sasuai indikasi
3 Defisit nutrisi Status nutrisi (1004) Manajemen nutrisi (I.03119)
berhubungan dengan 1. Asupan gizi (5) 1. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
kurangnya asupan 2. Asupan makanan (5) 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
makanan 3. Asupan cairan (5) 3. Monitor asupan makanan
4. Energi (5) 4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
Tanda dan gejala 5. Hidrasi (5) 5. Ajarkan diet yang diprogramkan
mayor: 6. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
1. Penurunan berat makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic)
1 2 3 4
badan sebanyak 3 kg 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
2. Berat badan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
menurun ketika dibutuhkan
sakit 8. Bantu klien mengakses program gizi komunitas
Tanda dan gejala Manajemen gangguan makan (I.03111)
minor: 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan
1. Klien mengatakan dan cairan serta kebutuhan kalori
nafsu makan 2. Berikan penguatan positif terhaddap keberhasilan
menurun target dan perubahan perilaku
2. Nyeri bagian 3. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
abdomen 4. Timbang berat badan secara rutin
3. Bising 5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
usus kebutuhan kalori dan pilihan makanan
hiperaktif
4. Membran mukosa
pucat
D. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.8
Implementasi dan Evaluasi pada Ny.S Tanggal 13-15 Mei 2019 sebagai berikut:
No. Dx Tanggal Implementasi Evaluasi
1 2 3 4
1 13/05/2019 Pukul : 16.00 WIB Pukul 17.00 WIB
1. Menganjurkan perbanyak minum air putih S:
setiap 2 jam sekali/ 1 gelas 1. Klien mengatakan muntah 3 kali
2. Berkolaborasi pemberian cairan iv isotonik 2. Klien mengatakan Bab 10 x dengan
Ringer Laktat 20 tpm konsistensi cair berlendir becampur darah
3. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia yaitu 3. Klien merasa lemas
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, O:
turgor kulit menurun, membran mukosa kering, 1. Terpasang infus makro RL 20 tpm
haus, lemah 2. Turgor kulit menurun
4. Memonitor intake dan output cairan 3. Membran mukosa lembab
5. Memonitor mual, muntah dan diare
1 2 3 4
6. Memonitor kehilangan cairan 4. Nadi lemah
7. Mendokumentasikan hasil pemantauan 5. N : 98x/menit
6. IWL = 15 X 52 = 780 cc
7. Balance cairan = intake – output
= 2.140 – 2.270
= -130 cc

A: Masalah hipovolemia belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
1. Manajemen hipovolemi
2. Pemantauan elektrolit

Riska handayani
1 2 3 4
2 13/05/2019 Pukul 19.00 WIB Pukul 19.20 WIB
1. Menjelaskan dan tujuan, manfaat, batasan dan S:
jenis relaksasi nafas dalam 1. Klien mengeluh nyeri abdomen bagian
2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah bawah
efektif digunakan 2. Klien mengatakan nyeri seperti ditekan tekan
8. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik O:
nafas dalam 1. Skala nyeri 6 (0-10)
3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 2. Klien tampak meringis
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 3. Klien memegangi perut bagian bawah
4. Mengidentifikasi skala nyeri A : Masalah nyeri akut sebagian
5. Mengidentifikasi respon non verbal teratasi P : Lanjutkan intervensi
9. Mengidentifikasi riwayat alergi obat 1. Manajemen nyeri
10. Berkolaborasi pemberian dosis dan jenis therapy 2. Teknik relaksasi
obat ondansetron 3x25 mg, ceftriaxone 2x1 gr, 3. Pemberian analgesik
scopamin 3x 20 mg, As Tranexamant 3x 20 mg
sasuai indikasi

Riska handayani
1 2 3 4
3 13/05/2019 Pukul 20.00 WIB Pukul 20.20 WIB
1. Menganjurkan makan sedikit tapi sering S:
2. Mengajarkan diet yang diprogramkan 1. Klien mengatakan nafsu makan menurun
3. Menimbang berat badan Mengidentifikasi O:
kebutuhan kalori dan jenis nutrien 1. Bising usus hiperaktif 33 x/menit
4. Memonitor asupan makanan 2. Membran mukosa pucat
5. Berkolaborasi pemberian medikasi terapi 3. BB 59 kg
sucrafat syrup 3x1 sdm sebelum makan
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang P: Lanjutkan Intervensi
dibutuhkan 1. Manajemen nutrisi
7. Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan 2. Manajemen gangguan makan
cairan serta kebutuhan kalori
8. Memberikan penguatan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan perilaku
9. Mengajarkan pengaturan diet yang tepat
Riska handayani
1 2 3 4
1 14/052019 Pukul 16.00 WIB Pukul 17.00 WIB
1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia yaitu S:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, 1. Klien mengatakan Bab 6x dengan konsistensi
turgor kulit menurun, membran mukosa kering, cair berlendir tanpa becampur darah
haus, lemah 2. Klien merasa sedikit lemas
2. Memonitor intake dan output cairan 3. Klien mengatakan sudah tidak muntah
3. Monitor asupan minum air putih setiap 2 jam namun masih merasakan mual
sekali/ 1 gelas O:
4. Berkolaborasi pemberian cairan iv isotonik 1. Terpasang infuse makro RL 20 tpm
Ringer Laktat 20 tpm 2. Turgor kulit elastis
5. Memonitor mual, muntah dan diare 3. Membran mukosa lembab
6. Mendokumentasikan hasil pemantauan 4. Nadi teraba kuat
5. TD : 130/80mmhg
6. N : 82x/menit
7. IWL = 15 X 52 = 780 cc
1 2 3 4
8. Balance cairan = intake – output
= 2.260 – 1.480
= 730 cc
9. RR : 24x/menit
10. T : 37,2 oC
A: Masalah hipovolemi teratasi
sebagian P: Lanjutkan intervensi
1. Manajemen hipovolemia
2. Pemantauan elektrolit

Riska handayani
2 14/05/2019 Pukul 19.00 WIB Pukul 19.30 WIB
1. Memonitor lokasi, karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1. Klien mengatakan nyeri abdomen bagian
2. Mengdentifikasi skala nyeri bawah berkurang
3. Menggali bersama pasien faktor-faktor yang 2. Klien mengatakan nyeri seperti ditekan tekan
1 2 3 4
memperberat dan memperingan nyeri O:
4. Memonitor teknik non farmakologis untuk 1. Skala nyeri 3 (0-10)
mengurangi nyeri 2. Klien tampak meringis
5. Kolaborasi pemberian dosis ondansetron 3x25 3. Klien memegangi perut bagian bawah
mg , ceftriaxone 2x1 gr, scopamin 3x 20 mg . A : Masalah nyeri akut teratasi
sebagian P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen nyeri
2. Terapi relaksasi
3. Pemberian analgesik

Riska handayani
3 14/05/2019 Pukul : 20.00 WIB Pukul : 20.30 WIB
1. Berkolaborasi pemberian medikasi terapi S:
sucrafat syrup 3x1 sdm sebelum makan 1. Klien mengatakan nafsu makan meningkat
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk dari hari sebelumnya
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
1 2 3 4
Dibutuhkan O:
3. Menimbang berat badan 1. Bising usus aktif 28 kali
4. Memonitor asupan makanan 2. Membrane mukosa lembab
5. Memonitor pola makan sedikit tapi sering 3. Klien menghabiskan ¼ porsi yang diberikan
6. Memonitor diet yang diprogramkan 4. BB 59 kg
7. Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori A: Masalah defisit nutrisi sebagian teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1. Manajemen nutrisi
2. Manajeman gangguan makan

Riska handayani
1 2 3 4
1 15/05/2019 Pukul : 09.00 WIB
1. Berkolaborasi pemberian cairan iv isotonik
Ringer Laktat 20 tpm
2. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia yaitu
turgor kulit, membran mukosa, lemah
3. Memonitor intake dan output cairan
4. Memonitor mual, muntah dan diare
5. Mendokumentasikan hasil pemantauan
Pukul : 09.30 WIB
S:
1. Klien mengatakan Bab 3 kali dengan
konsistensi cair tanpa lendir
2. Klien mengatakan sudah tidak muntah
3. Klien mengatakan mual berkurang
O:
1. Terpasang infuse makro RL 20 tpm
2. Membran mukosa lembab
3. Turgor kulit elastis
4. Balance cairan = 2.360 – 1.380
= 980 cc
A : Masalah hipovolemi teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi

Riska handayani
 1 2 3 4
2 15/05/2019 Pukul 10.00WIB Pukul 10.30 WIB
1. Berkolaborasi pemberian dosis ondansetron S:
3x25 mg , ceftriaxone 2x1 gr, scopamin 3x 20 mg 1. Klien mengatakan nyeri abdomen bagian
2. Memonitor lokasi, karakteristik, durasi, bawah berkurang
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O:
3. Mengdentifikasi skala nyeri memperberat dan 1. Skala nyeri 3 (0-10)
memperingan nyeri 2. Klien tampak sedikit meringis
4. Memonitor teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Hentikan intervensi

Riska handayani
 1 2 3 4
3 15/05/2019 Pukul 11.00 WIB Pukul 11.45 WIB
1. Berkolaborasi pemberian medikasi terapi S:
ranitidine 2x 20mg, sucrafat syrup 3x1 sdm 1. Klien mengatakan nafsu makan meningkat
sebelum makan dari hari sebelumnya
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk O:
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien 5. Bising usus aktif 28 kali
yang dibutuhkan 6. Membran mukosa lembab
3. Memonitor asupan makanan 7. Klien menghabiskan ½ porsi yang diberikan
4. Memonitor pola makan sedikit tapi sering 8. BB 59 kg
A : Masalah defisit nutrisi teratasi
sebagian P : Hentikan intervensi

Riska handayani