ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS. SYAMSUDIN SH

KOTA SUKABUMI PADA TANGGAL 03 JUNI 2020

A. Survey Primer

1. Deskripsi Pasien

Klien bernama Ny.A berusia 25 Tahun, klien datang ke IGD RS

SYAMSUDIN SH kota Sukabumi dibawa oleh keluarga nya pada tanggal 03

juni 2020 pukul 07.00 WIB dengan Kesadaran Compos Mentis.

Pada pemeriksaan airway klien tampak nafas dari mulut, klien Nampak

kesulitan berbicara , pasien terdengar wheezing dan ronchi.

Pada pemeriksaan breathing klien tampak sesak didapatkan frekuensi

nafas 29 x/menit, saturasi O2 92%, nafas cuping hidung.

Pada pemeriksaan sirkulasi pada kasus terdapat TD: 100/70, nadi

104x/ menit. Sirkulasi clear.

Pada pemeriksaan dissabiliy klien berkeringat banyak.

2. Informasi Pra Hospital

Keluarga mengatakan sebelum masuk RS klien merasakan sesak nafas,

sehingga klien langsung di bawa ke IGD RS SYAMSUDIN Kota Sukabumi,

menggunakan Mobil Pribadi dalam posisi terlentang.

3. Respon Petugas IGD

Jam Tiba Respon Petugas (Dalam Menit)
Pasien Dokter Perawat Trauma Team
 07.00 4 Menit 1 Menit -
4. Biodata Klien

Nama : Ny.A

Usia : 25 Tahun

Alamat : Jl. Kopeng RT 04/RW 05 Kota Sukabumi

Diagnosa Medis : Asma

Tgl Masuk RS : 03 juni 2020 Pukul 07.00

5. Pengkajian dan Resusitation Procces

Data Action Respon

Airway
Jam 07.00 WIB Pukul 07.25 WIB
DS : Keluarga klien Jam 07.05 WIB  TD : 100/70
mengatakan Nama, Umur RR : 29x/menit
dan keluhan nafas dari N : 104x/menit
 Dilakukan
mulut.  Pasien merasa
pengkajian
DO : nyaman
umum Tanda
● Suara nafas wheezing
tanda vital
dan ronchi.
 Memposisikn
semi fowler
Diagnosa Keperawatan :
Ketidak efektifan pola Kesimpulan :
nafas Airway Clear

Breathing
Jam 07.35 WIB Jam 07.40 WIB Jam 07.45 WIB
DS : Klien mengatakan
sesak ● Kolaborasi dengan  Klien tampak
DO : dokter dalam sesak berkurang
 Klien tampak sesak pemberian
bronkodialiter
(Pemberian
Nebulizer 1 amp )

Diagnosa Keperawatan : Kesimpulan :

Ketidak efektifan pola Breathing clear
nafas
Circulation
Jam 08.00 WIB
DS : -
DO :
● TD : 110/70 mmHg - -
● Nadi : 104 x/menit
● RR : 29x/menit

Diagnosa Keperawatan :
Circulation clear.
Dissability
Jam 08.10 WIB
DS : -
DO : -
 Klien tampak -
berkeringat banyak
Diagnosa Keperawatan :
Dissability Clear
Exposure
Jam 08.30 WIB
DS : - - -
DO : non trauma

Diagnosa Keperawatan :
Exposure Clear
Foley kateter
Jam 08.40 WIB
DS : -
DO :
 Tidak di pasang - -
kateter urine

Diagnosa Keperawatan :
Foley kateter clear
Gastric Tube
Jam 08.50 WIB
DS : -
DO :
● Tidak ada distensi - -
abdomen
Diagnosa Keperawatan :
Gastric Tube Clear
B. Survey Sekunder

1. Histori AMPLE

Dilakukan pengkajian AMPLE , tetapi di kasus tidak ada.

2. Pemeriksaan fisik head to toe

a. Mata : Mata kiri dan kanan simetris, dapat membuka mata secara

spontan, pupil isokor.

b. Hidung : Lubang hidung kiri dan kanan simetris, terdapat pernafasan

cuping hidung, dan tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah.

c. Telinga : Telinga kiri dan kanan simetris, tidak terdapat pengeluaran

cairan atau darah.

d. Mulut : bibir lembab. Warna bibir merah muda,

e. Leher : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening

f. Dada : Terdapat tarikan dinding dada, Terdapat suara nafas tambahan

wheezing dan ronchi RR:29x/Menit.

g. Abdomen : simetris, tidak ada distensi abdomen, turgor kulit elastic.

h. Ekstermitas

- Ekstermitas Atas : Tangan kiri dan kanan Simetris.

- Ekstermitas Bawah : Kaki kiri dan kanan Simetris

- Genetalia : bersih.

3. Terapi Obat

4. Prosedur test diagnostik

 -

5. Lembar observasi

6. Sistem Rujukan