ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RS. SYAMSUDIN SH KOTA

SUKABUMI

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

OLEH

Suci indah Pratiwi

327220001D18110

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CHF

Pengkajian

Tanggal pengkajian : Rabu, 16 Juni 2021

Oleh : Suci Indah Pratiwi
1) Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur :52 Tahun
Jenis Kel. : Laki-laki
Alamat :-
Agama : Islam
No. RM : xxxxxxxx
Dx. Medis :
Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2021
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 50 Tahun
Jenis Kel. : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :-
Hubungan Dengan Klien : Istri
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak sejak 3 hari sebelum masuk RS
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari sebelum di bawa ke rs,
sesak dirasakan setelah klien melakukan aktivitas berat, saat posisi tidur
dan saat malam hari.
c) Riwayat Kesehatan dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat kesehatan jantung sejak 12 tahun
dan pasien mengaku memiliki riwayat bengkak pada kedua tungkai 1
tahun yang lalu.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan keluarganya.
4) Riwayat Psikososial
Kliem merasa tidak malu dengan keadaan dirinya, klien mengatakan ingin
cepat sembuh dan pulang ke rumah agar berkumpul dengan keluuarganya
serta melakukan aktivitas seperti semula. Klien mengatakan bahwa dirinya
seorang Laki laki, klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya.
Hubungan klien dengan keluarganya sangat baik sehingga banyak yang
peduli dengan keadaan nya.
5) Riwayat Spiritual
Klien selalu berdoa didalam hati agar segera diberi kesembuhan sehingga
dapat beraktifitas seperti biasanya.

6) Pola Aktifitas Sehari-hari

Jenis Kegiatan Sebelum Selama di RS keluhan

masuk RS

1. Pola Nutrisi
a. Makan
 Jenis Nasi, Lauk, Sayur Bubur, lauk, sayur TAK
 Frek 3 x 1 Hari 2 x 1 Hari
 Porsi 1 Porsi Habis 1 Porsi tidak habis
b. Minum
 Jenis
  Frek Air putih Air putih
 Porsi 6-8x /hari 3-4x /hari
2000cc 1000cc

2. Pola Eliminasi
a. BAK
 Frek 5-6x/hari 3-4x/hari TAK
 Warna Kuning jernih Kuning pekat
b. BAB
 Frek
 Konsitensi 1x/hari Belum bab

 Warna Lembek
kuning

3. Pola Istirahat Tidur terganggu

a. Tidur Siang 1-2 Jam/Hari Tidak Tidur karena nyeri yang
b. Tidur Malam 7-8 Jam/Hari 2-3 Jam/Hari muncul saat tidur
pada malam hari.

4. Pola Hygine Personal hygiene

a. Mandi 2x/hari 1x/hari terpenuhi
b. Gosok Gigi 3x/hari 1x/hari Tingkat
c. Keramas Tidak Tentu Belum Keramas kemandirian
dibantu oleh
keluarga dan
perawat.

5. Pola Aktivitas Semua aktivitas Klien terbaring di Dibantu oleh

dilakukan secara tempat tidur, keluarga dan
mandiri aktivitas dibantu perawat
keluarga dan
perawat

7) Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum : Klien Tampak Sesak
2) Kesadaran : Compos mentis
3) Tekanan darah :128/42 mmHg
4) Nadi : 60 x/menit
5) Suhu : 36,5°C
6) Pernapasan : 24 x/menit
7) Tinggi badan : 155 cm
8) Berat badan : 40 kg
9) Pemeriksaan Fisik persistem :
 Sistem Pernafasan
Inspeksi :Bentuk & ukuran dada normal, pergerakan nafas dalam
keadaan statis dan dinamis simetris kanan dan kiri, RR : 24 x/menit
Palpasi :Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi :Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi :Vesukuler +/+, Ronki basah halus 2/3
o bawah lapang paru belakang (+/+), Wheezing 
(-/-)
 Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :Iktus  cordis  terlihat
Palpasi :iktus  cordis  teraba, TD : 128/42 mmHg, Nadi :
60x/menit
Perkusi :batas  jantung  normal.
Auskultasi :Bunyi Jantung I ↑ – II , mur-mur mid-diastolic
didaerah apex, Gallop (-)
 Sistem Pencernaan
Inspeksi :Supel, gerak peristaltik usus positif 5 – 16 x/mn,
tidak tampak sikatrik. Timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi :Nyeri tekan (-), Hepar teraba 6 cm dariarkus
costaedextra dan 4 cm dibawahprocessus xypoideus, Lien
tidak teraba
Perkusi :-
Auskultasi : -
 Sistem Persyarafan
Inspeksi : compos mentis
 Saraf-saraf cranial (nervus I-XII)
I . Nervus Olfaktori
Fungsi sensorik penciuman :
Klien mampu mencium bau kayu putih
II . Nervus Optikus
Fungsi sensorik penglihatan :
Klien dapat melihat objek jarak jauh
III . Nervus Oculomotorus
Fungsi motorik penglihatan :
Klie mampu mengangkat kedua kelopak mata
IV . Nervus Troclear
Fungsi motorik :
Klien mampu menggerakan kedua bola mata
V . Nervus Trigeminus
Fungsi motorik :
Klien mampu menggerakan rahang
VI . Nervus Abducens
Fungsi motorik mrnggerakan mata ke samping :
Klien mampu menggerakan mata ke samping
VII . Nervus Facialis
Fungsi motorik :
Klien mampu mengangkat alis
VIII . Nervus Abducens
Fungsi sensorik untuk pendengaran dan keseimbangan :
Klien memiliki pendengaran yang baik dan dapat diajak
bicara
IX . Nervus Glosshopharingeal
Fungsi sensorik dan motorik untuk sensasi rasa :
 Klien mampu membedakan rasa gula dan garam
X . Nervus Vagus
Fungsi sensorik dan motorik menelan :
Klien mampu menelan dengan normal
XI . Nervus Aksesorius
Fungsi motorik untuk menggerakan bahu :
Klien mampu menggerakan bahu
XII . Nervus Hipoglosus
Fungsi saraf motorik untuk menggerakan lidah :
Klien mampu menggerakan lidah
 Sistem Panca indra
Inspeksi : fungsi penglihatan klien normal, pandangan normal,
mata simetris, telinga simetris, fungsi pendengaran baik, fungsi
penciuman baik, fungsi pengecapan baik, fungsi perabaan baik
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : -
 Sistem Perkemihan
Inspeksi : produksi urin menurun,tidak ada keluhan saat
berkemih, hematuria (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : -
Auskultasi : -
 Sistem Integumen
Inspeksi : kulit kering, turgor kulit normal, ptekie (+)
Palpasi : suhu tubuh 36,5°C
Perkusi : -
Auskultasi : -
 Sistem Endokrin
Inspeksi : -
 Palpasi : tidak terdapat pembesaran tiroid dan kelenjar getah
bening
Perkusi : -
Auskultasi : -
 Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : kedua tangan dan kaki simetris, jari-jari lengkap,
nyeri otot, tidak ada fraktur
Palpasi : kekuatan otot 4 4

4 4

Perkusi : -
Auskultasi : -
 Sistem Reproduksi
Tidak terdapat gangguan atau kelainan pada sistem reproduksi

8) Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil Pemeriksaan Labolatorium (Tanggal16 juni 2021)

No Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi

. Pemeriksaa
n
1 Hb 11,1 g/dl 12-15 g/dL
2 Ht 35 % 38-46%
3 Leukosit 3860 Ul 5.000-10.000
mcL
4 Trombosit 168.000 150.000-400.000
5 SGPT 13 duplo 7-56u/L
6 SGOT 31 duplo 5-40 u/L
7 Ureum 28,3 mg/dl 8-24 mg/dL
8 Kreatinin 0,9 mg/dl 0,5 – 1,1 mg/Dl
9 INR 20,1 (INR 1,73) 1,10
Detik

2) Terapi farmakologi
 -
3) Analisa data

4.1.2 Diagnosis Keperawatan

 4.1.3 Perencanaan
Nama : Tn. E
Tanggal Pengkajian : Jum’at , 04 Juni 2021
Umur : 50 Tahun
Ruangan : ICU
No RM : xxxxxxxx
Dx Medis : KAD, Sepsis, HT

No Diagnose Perencanaan
Keperawatan Intervensi
Tujuan
1. Defisit volume Tupan : 1. Kaji ulang tanda tanda vital
cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji riwayat pasien berhubungan
dengan diuresis keperawatan 3x24 jam defisit dengan lamanya/intensitas dari gejala
osmotik akibat volume cairan dapat teratasi seperti muntah, pengeluaran berlebih
hiperglikemia, Tupen : 3. Pantau masukan dan haluaran, catatan
pengeluaran cairan Setelah dilakukan tindakan BJ urine
berlebihan : muntah; keperawatan selama 1x24 jam 4. Ukur BB setiap hari
pembatasan intake defisi volume cairan dapat 5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai
akibat mual teratasi dengan kriteria dengan indikasi
kriteria hasil :
- Turgor kulit baik
- Tanda tanda vital stabil
- Nadi perifer dapat teraba
- Cairan dan elektrolit dalam
batas normal
2. Ketidakseimbangan Tupan :
nutrisi : kurang dari Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang BB setiap hari

kebutuhan keperawatan selama 3x24 jam 2. Tentukan program diet dan pola

berhubungan ketidak seimbanagn nutrisi makanan pasien dan bandingkan

dengan dapat segera teratasi dengan makanan yang dihabiskan

ketidakcukupan Tupen : pasien

 insulin, penurunan Setelah dilakukan tindakan 3. Auskultasi bising usus, catat adanya
masukan oral, keperawatan selama 1x24 jam nyeri abdomen, mual/muntah
status ketidakseimbangan nutrisi 4. Libatkan keluarga pada perencanaan
hipermetabolisme dapat segera teratasi, dengan makanan sesuai indikasi
kriteria hasil : 5. Kolaborasi dengan ahli nutrisi
- Berat badan normal
- Menghabiskan porsi makan
sesuai diit
- Keluhan mual/muntah
berkurang atau tidak ada

3 Ketidakefektifan Tupan : Observasi

bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor posisi selang ETT, terutama
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam setelah mengubah posisi
dengan peningkatan ketidakefektifan jalan nafas 2. Monitor teanan balon ETT setiap 4-8
sekret dapat teratasi jam
Tupen : 3. Monitor kulit area stoma trakeostomi
Setelah dilakukan tindakan Terapeutik
keperawatan selama 1x24 4. Pasang OPA utuk mencegah ETT
ketidakefektifan jalan nafas tergigit
dapat teratasi dengan kriteria 5. Berikan pre-oksigenasi 100% ama
hasil : 30 detik(3-6 kali ventlas) sebelum
dan setelah penghisapan
6. Berikan volume pre-oksigensi
(bagging atau ventilasi mekanik) 1,5
kali volume tidal
7. Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik jika diperlukan
8. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
9. Ubah posisi ETT secara bergntian
 setiap 24 jam
10. Lakukan perawatan mulut
11. Lakukan perawatan stoma
Edukasi
Jelaskan pasien dan atau keluarga
tujuan dan prosedur pemasangan
jalan nafas buatan
Kolaborasi
Kolaborasi intubsi jika berbentuk
mucus plug yang tidak dapat
diakukan penghisapan

4 Ketidakefektifan Tupan : Observasi

pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa indikasi ventilator mekanik
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor kriteria perlunya terhadap
hiperventilasi pola nafas tidak efektif dapat status oksigenasi
teratasi 3. Monitor kriteria perlunya
Tupen : penyapihan ventilator
Setelah dilakukan tindakan 4. Monitor efek negatifd ventilator
keperawatan selama 1x24 pola 5. Monitor gejala peningkatan
nafas tidak efektif dapat teratasi pernafasan
dengan kriteria hasil : 6. Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen
7. Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen
8. Monitor gangguan mukosa oral,
nasal, trakea dan laring
Terapeutik
1. Atuir posisi kepala 45-60o untuk
mencegah aspirasi
2. Reposisi pasien setiap 2 jam
3. Lakukan perawatan rutin
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan pengisapan lendir sesuai
kebutuhan
6. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam
7. Siapkan bag-valve mask disamping
tempat tidur
8. Dokuemntasikan respon terhadap
ventilator
Kolaborasi
- Kolaborasi pemilihan mode
ventilator
 4.1.4 Implementasi dan Evaluasi

No Tanggal dan Implementasi Paraf Evaluasi paraf

waktu

1. Jum’at , 04- 1. Mengkaji tanda tanda vital S : Klien mengatakan badan terasa lemas
06- 2021 RR : 35 x/menit O:
13, 00 WIB TD: 90/60 mmHg, TD : 90/60 mmHg
N : 100x/menit Nadi :100 x/menit
Suhu : 37’6 C Suhu :37,6 C
2. Mengkaji riwayat pasien berhubungan Pernafasan : 35x/menit
dengan lamanya/intensitas dari gejala - BB sakit : 47 Kg
seperti muntah, pengeluaran berlebih - BB sehat : 50 kg
R/ mual klien berkurang - Turgor kulit tampak kering
3. Memantau masukan dan haluaran, - Bibir klien tampak pecah pecah
catatan BJ urine - Klien tampak lemah
R/ Urine output 400 cc/jam A : masalah defisit volume cairan teratasi
4. Mengukur BB setiap hari sebagian
R/ BB di bawah angka normal P : intervensi dilanjutkan 1,4,5
5. Melakukan kolaborasi pemberian
 cairan sesuai indikasi
R/ memberikan cairan NaCl 0,9% 500
cc/jam
2. Jum’at , 1. Mengkaji tanda tanda vital S: Klien mengatakan tidak mau makan dan
04 - 06 – 2021 RR : 35 x/menit tidak menggunakan insulinnya
15. 00 wib TD: 90/60 mmHg, O:

N : 100x/menit - Penurunan berat badan BB: 47 Kg

Suhu : 37’6 C - Klien tampak kurus

2. Mengukur BB setiap hari - Klien tampak tidak nafsu makan

R/ BB klien dibawah angka normal - Tampak lemah

3. Menentukan program diet dan pola TTV

makanan pasien dan bandingkan TD : 90/60 mmHg

dengan makanan yang dihabiskan Nadi :100 x/menit

pasien Suhu :37,6 C

4. Mengauskultasi bising usus, catat Pernafasan : 35x/menit

adanya nyeri abdomen, mual/muntah

A : intervensi nutrisi kurang dari
R/ Bising usus terdengar7x/menit
kebutuhan tubuh teratasi sebagian
5. Meliibatkan keluarga pada
P : intervensi 1,2,4 6 dilanjutkan
perencanaan makanan sesuai indikasi
R/ Keluarga terlibat pada perencanaan
 makanan
6. Melakukan kolaborasi :
- Pemeriksaan GDA dengan finger
stick
- Pantau pemeriksaan aseton, pH dan
HCO3
- Berikan pengobatan insulin secara
teratur sesuai indikasi
- Berikan larutan dekstrosa
3 Jum’at , Observasi S : klien mengeluh sesak
04 - 06 – 2021 1. Memonitor posisi selang ETT, terutama O:
16.00 WIB setelah mengubah posisi - Pengembangan dinding dada simtris
2. Memonitor tekanan balon ETT setiap 4- 8 - Ronchi +/+
jam - Selang ETT terfiksasi dengan baik
Terapeutik dibibir sebelah kanan
3. Memberikan pre-oksigenasi 100% ama 30 - Suction di selang ETT dan suction
detik (3-6 kali ventlas) sebelum dan melalui hidung dan mulut
setelah penghisapan - Sekret +, warna putih kekuningan
4. Memberikan volume pre-oksigensi - Fisioterapi dada +
(bagging atau ventilasi mekanik) 1,5 kali TTV
 volume tidal TD : 90/60 mmHg
5. Melakukan penghisapan lendir kurang dari Nadi :100 x/menit
15 detik jika diperlukan Suhu :37,6 C
6. Mengganti fiksasi ETT setiap 24 jam Pernafasan : 35x/menit
7. Mengubah posisi ETT secara A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
bergntiansetiap 24 jam teratasi sebagian
8. Melakukan perawatan mulut P : intervensi dilanjutkan
9. Kolaborasi intubsi jika berbentuk mucus
plug yang tidak dapat diakukan
penghisapan
4. Jum’at , 1. Mengkaji ulang penyebab gagal nafas S:-
04 - 06 – 2021 2. Mengobservasi pola nafas, usaha nafas O:
17.00 wib pasien belum ada - Usaha nafas pasien belum ada
3. Mengauskultasi dada secara periodik, - Nafas pasien masih tergantung
4. Memastikan bahwa pernafasan sesuai pada ventilator
dengan ventilator, tidak adanya fighting
- Ronchi (+)
5. Mengisi balon pipa ETT dengan
- Balon pipa ETT mengembang
menggunakan Spuit 5cc
dengan baik
6. Menyiapkan alat resusitasi dekat dengan
- Mode ventilator CVC
tempat tidur pasien
7. Mengkolaborasi setingan ventilator, mode - Setingan ventilator sesuai intruksi
ventilator CVC TTV
TD : 90/60 mmHg
Nadi :100 x/menit
Suhu :37,6 C
Pernafasan : 35x/menit
A : ketidakefektifan pola nafas belum
teratasi
P : intervensi lanjutkan
4.1.5 Catatan Perkembangan

No Tanggal/Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1. S :Klien mengatakan lemas sudah berkurang
Sabtu , 05-06- 2021 O:
07.00 WIB TTV:
TD :100/70 mmHg
Nadi :98 x/menit
Suhu :37,5C
Pernafasan : 30x/menit
- BB klien bertambah menjadi 48Kg
- Turgor kulit tampak membaik
- Bibir klien lembab
A : masalah defisit volume cairan teratasi sebagian
 P:
Intervensi dilanjutkan 1,2,3
I:
1. Mengakaji TTV
2. Mengukur BB setiap hari
3. Melakukan kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi

2. Sabtu, 05-06- 2021 S:

08.00 WIB Klien mengatakanmakan sedikit tapi sering
Klien mengatakan masih sedikit merasa mual
O:
- Berat badan bertambah menjadi 48 Kg
- Nafsu makan klien kembali
- Bising usus terdengar 7x/menit
TTV:
TD :100/70 mmHg
Nadi :98 x/menit
Suhu :37,5C
Pernafasan : 30x/menit
 A : intervensi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan 1,2,4,6
I:
1. Mengkaji TTV
2. Mengukur BB setiap hari
3. Mengauskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, mual/muntah
4. Melakukan kolaborasi
- Melakukan Pemeriksaan GDA dengan finger stick
- Memberikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi
3. Sabtu , 05-06- 2021 S :klien mengatakan sesaknya berkurang
10.00 WIB O:
- Pengembangan dinding dada simtris
- Suara ronchi sudah tidak terdengar
- Mengganti perban ETT
- Selang ETT terfiksasi dengan baik dibibir sebelah kiri
- Suction di selang ETT dan suction melalui hidung dan mulut
- Sekret berkurang dan berwarna putih
- Fisioterapi dada +
TTV
TD :100/70 mmHg
 Nadi :98 x/menit
Suhu :37,5C
Pernafasan : 22x/menit
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. Mengkaji TTV
2. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan
3. Melakukan perawatan mulut
4. Melakukan fisoterapi dada
4. Sabtu , 05-06- 2021 S : klien mengatakan bisa bernafas dengan baik
11.00 WIB O:
- Usaha nafas pasien sudah ada
- sudah tidak terdengar suara ronchi
- Balon pipa ETT mengembang dengan baik
- Sekret berkurang
TTV
TD :100/70 mmHg
Nadi :98 x/menit
 Suhu :37,5C
Pernafasan : 22x/menit
A : ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P : intervensi lanjutkan
I:
1. Mengkaji TTV
2. Mengobservasi pola nafas

NO Tanggal/Waktu Catatan perkembangan Paraf

1 Minggu 06-06-2021 S : Klien mengatakan lemas sudah tidak merasa lemas
13. 00 WIB
O:
TTV:
TD :100/70 mmHg
Nadi :98 x/menit
Suhu :37,5C
Pernafasan : 22x/menit
- BB klien bertambah kembali normal BB 50 Kg
 - Turgor kulit tampak membaik
- Bibir klien lembab
A : masalah defisit volume cairan teratasi sebagian
P:
Intervensi dipertahankan

2 Minggu 06-06-2021 S:
14. 00 WIB
Klien mengatakanmakan sedikit tapi sering
Klien mengatakan mual sudah berkurang
O:
- Berat badan kembali normal 50 Kg
- Nafsu makan klien kembali
- Bising usus terdengar 7x/menit
TTV:
TD :100/70 mmHg
Nadi :98 x/menit
Suhu :37,5C
Pernafasan : 22x/menit
A : intervensi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P:
 Intervensi dipertahankan

3 Minggu 06-06-2021 S : klien mengatakan sudah tidak merasa sesak

15. 00 WIB
O:
- Pengembangan dinding dada simtris
- Suara ronchi sudah tidak terdengar
- Selang ETT terfiksasi dengan baik dibibir sebelah kiri
- Tampak tidak ada sekret
TTV
TD :100/70 mmHg
Nadi :98 x/menit
Suhu :37,5C
Pernafasan : 22x/menit
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan

4 Minggu 06-06-2021 S : klien mengatakan bisa bernafas dengan baik

16. 00 WIB
O:
 - Nafas klien kembali normal
- sudah tidak terdengar suara ronchi
- tidak tampak sekret
TTV
TD :100/70 mmHg
Nadi :98 x/menit
Suhu :36,5C
Pernafasan : 22x/menit
A : ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan