SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

NOMOR SP : I/24 /06/APT. HARAPAN SEHAT/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt Andi Nurfadilawati Sodil S.Farm

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

No. SIPA : 446/1107.1.011/SIPA/DKK/I/2019

Alamat : Jl Andalas Lr 126 F No 26

Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada :

Nama Distributor/Perusahaan : PT Parit Padang Global

Alamat : Komplek,. Pergudangan Parangloe Indah Blok i6 No 18 & 20 Makassar

No Telp : 0411- 4720227

Dengan obat psikotropika yang dipesan adalah :

No Nama Obat yang Zat Aktif Psikotropika Bentuk dan Satuan Jumlah Jumlah Ket
Mengandung Psikotropika Farmasi Kekuatan (Angka (Huruf)
Sediaan )
1 Renaquil 1 mg Lorazepam Tablet 1 mg Tablet 500 Seratu
s

Obat mengandung psikotropika farmasi akan di gunakan untuk keperluan apotek

Nama Apotek : Apotek Harapan Sehat

Alamat : Jl Paccerakan No 78 Daya
Nomor Telp : 0411-512213
Nomor SIA : 503/00785/DPM-PTSP/KES/V/2019

Makassar, 24 Juni 2021

Apt Andi Nurfadilawati Sodil S.Farm

No. SIPA 446/1107.1.011/SIPA/DKK/I/2019