SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama : ………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Nomor KTP/Paspor : ………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Nomor KTP/Paspor : ………………………………………………………..
3. Nama : ………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Nomor KTP/Paspor : ………………………………………………………..
4. Nama : ………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Nomor KTP/Paspor : ………………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”, dengan ini Pemberi Kuasa memberikan
kuasa dengan hak substitusi kepada:

Nama : ………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Nomor KTP/Paspor : ………………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadap JUNIANTO, S.H., M.Kn selaku Notaris di
Kota Administrasi Jakarta Timur, guna keperluan menandatangani akta pendirian suatu
Yayasan yang bernama Yayasan …………………………..

Untuk maksud tersebut di atas, kepada Penerima Kuasa tersebut diberikan wewenang untuk
dan atas nama Pemberi Kuasa: menghadap dan berbicara di depan Notaris, menerima dan
mengajukan serta menandatangani surat-surat, mengajukan permohonan-permohonan yang
baik dan berguna bagi Pemberi Kuasa, dan selanjutnya melakukan segala sesuatu yang di
anggap perlu dan berguna untuk kepentingan Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditandatangani di ……………… tanggal ……………………

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Meterai
10.000

1. ………………………….. …………………………..

2. …………………………..

3. …………………………..

4. …………………………..

5. …………………………..