1.

Format Dokumen Surat Pernyataan Pendaftar Beasiswa

SURAT PERNYATAAN
PENDAFTAR BEASISWA BRIDGING COURSE VOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Bridging Course
Vokasi:
Nama : ___________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________________
No KTP/NIK : ___________________________________________
Perguruan Tinggi Tujuan : ___________________________________________
Negara Tujuan : ___________________________________________
Jenjang Studi Lanjut : Magister / Doktoral
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945;
2. Tidak pernah/sedang/akan mendukung atau terlibat dalam
gerakan/organisasi/ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi
mengganggu tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Kembali ke Indonesia dan mengabdi di Indonesia setelah selesai studi;
4. Mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
diatas kepentingan pribadi;
5. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan
informasi yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi
menimbulkan konflik di kalangan masyarakat;
6. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar
hukum dan norma sosial masyarakat Indonesia;
7. Berkomitmen melaksanakan ketentuan beasiswa Kementerian Pendidikan Dan
Kebudayaan;
8. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain
selama menjadi penerima beasiswa Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan;
9. Dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan sesuai aslinya;
10. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar
pada seluruh layanan Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan apabila
melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran.
11. Bersedia menerima sanksi hukum yang diberlakukan Kementerian Pendidikan
Dan Kebudayaan apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

______,______________
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

(_____________________)
2. Format Dokumen Surat Rekomendasi dari Perguruan Tinggi Asal

SURAT REKOMENDASI DARI PERGURUAN TINGGI ASAL

(diperlukan untuk pendaftaran program Bridging Course Vokasi)

Pemberi Rekomendasi
Nama : ___________________________________________
NIP/NIDN/NUPN : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________
Nama Institusi : ___________________________________________
Alamat Institusi : ___________________________________________
Telepon/HP : ___________________________________________
Email : ___________________________________________

Calon Peserta Beasiswa Bridging Course Vokasi:

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
NIDN/NIDK
Program Studi Asal
Perguruan Tinggi Tujuan
Negara Tujuan
Jenjang Studi Lanjut
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: Doktoral

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa apabila calon peserta di atas

dinyatakan lolos seleksi program Bridging Course Vokasi Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan, maka yang bersangkutan akan kami tugaskan secara resmi
untuk mengikuti program dimaksud. Selama mengikuti program yang
bersangkutan akan dibebaskan dari tugas-tugas, baik tugas akademik maupun
tugas administratif, dan kepadanya akan tetap diberikan gaji dan pendapatan
lainnya yang sah.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
______,______________
Yang Membuat Pernyataan

(_____________________)
3. Format Dokumen Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi pada Instansi
Asal

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI PADA INSTANSI ASAL
(diperlukan untuk pendaftaran program Bridging Course Vokasi)

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
NIDN/NIDK
Program Studi Asal
Perguruan Tinggi Tujuan
Negara Tujuan
Jenjang Studi Lanjut
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: Doktoral

menyatakan dengan sungguh-sungguh akan mengabdi pada instansi asal setelah

menyelesaikan program.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

______,______________
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

(_____________________)
3. Format Dokumen Surat Rekomendasi dari Dosen

SURAT REKOMENDASI
(diperlukan untuk pendaftaran program Bridging Course Vokasi)

Pemberi Rekomendasi
Nama : ___________________________________________
NIP/NIDN/NIDK/NUPN : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________
Nama Institusi : ___________________________________________
Alamat Institusi : ___________________________________________
Telepon/HP : ___________________________________________
Email : ___________________________________________

Calon Peserta Beasiswa Bridging Course Vokasi:

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Perguruan Tinggi Tujuan
Negara Tujuan
Jenjang Studi Lanjut
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: Master/Doktoral

1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon peserta dan dalam hubungan
apa?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. Apakah menurut Bapak/Ibu calon peserta mempunyai kemampuan untuk

mengikuti dan menyelesaikan Bridging Course Vokasi ini?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. Menurut pandangan Bapak/Ibu, apa kelebihan calon peserta?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

4. Menurut pandangan Bapak/Ibu, apa kelemahan calon peserta?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Gunakan pilihan berikut untuk menilai calon peserta

Tidak
Baik Rata-
Baik Kurang dapat
Sekali rata
menilai
Kemampuan analitik

Kemampuan konseptual

Komunikasi lisan

Komunikasi tertulis

Inisiatif

Kesungguhan

Kemandirian
Kemampuan mengatur
penggunaan waktu
Peluang keberhasilan dalam
studi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

______,______________
Yang Membuat Pernyataan

(_____________________)
5. Format Dokumen Surat Pernyataan Bersedia Berkontribusi untuk
Pendidikan Vokasi

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERKONTRIBUSI UNTUK PENDIDIKAN VOKASI
(diperlukan untuk pendaftaran program Bridging Course Vokasi)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Perguruan Tinggi Tujuan
Negara Tujuan
Jenjang Studi Lanjut
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: Master/Doktoral

menyatakan dengan sungguh-sungguh bersedia memberikan kontribusi untuk

pengembangan pendidikan vokasi di Indonesia.

Bidang pengembangan pendidikan vokasi_____________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

______,______________
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

(_____________________)