Dokumen Halaman

FORMULIR
FR-KEU-01A-12 1/1
Tanggal Revisi
SURAT PERJANJIAN MAHASISWA
05-08-2010 0

PERMOHONAN PENANGGUHAN BIAYA PENDIDIKAN

Kepada Yth,
Bagian Keuangan Institut STIAMI
Di tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................................
NPM : ............................................................................................................................
Kode Kelas : ............................................................................................................................
Telp./HP : ............................................................................................................................
Mengajukan permohonan penangguhan pembayaran biaya Semester/T.A : ..............................
Jumlah : Rp.......................................................................................................................
Terbilang : ............................................................................................................................
Penangguhan pembayaran ini disebabkan
karena : ........................................................................................................................................
..............
dengan menyertakan bukti pendukung.
Biaya Pendidikan tersebut akan saya bayarkan paling lambat tanggal : .....................................

Saya berjanji akan menepati surat perjanjian ini dan bersedia menerima konsekuensinya jika
melewati batas yang sudah ditentukan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, ............................... Mengetahui,

..................................... .....................................
Pemohon Konsultan Akademik

No. Mata Kuliah Hari Ujian Tanggal Ujian

1  
2  
3  
4
5
6  
7
 2011 QUALITY MANAGEMENT SYSTEM ISO 9001:2008 STIAMI
8