KEMENTRIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
LEMBAR OBSERVASI INSTALASI PENGELOLAAN
LIMBAH CAIR

Tanggal pengamatan :

Waktu pengamatan :

Lokasi pengamatan :

No. Item yang diperiksa Ya Tidak Keterangan

1. Air limbah mengalir dengan lancar

2. Tidak bocor

3. Saluran kedap air

4. Saluran tertutup

5. Saluran tidak menimbulkan bau

Tidak terjadi hubungan silang dengan

6.
instalasi air bersih

Air limbah diolah terlebih daluhu sebelum

7.
dibuang
Sumber : Persyaratan Lingkungan dan Bangunan Hotel, Kamar/ Ruang, dan Fasilitas Sanitasi
Menurut   Permenkes RI No. 80 / Menkes / Per / II / 1990

Keterangan :
MS = Memenuhi Syarat
TMS = Tidak Memenuhi Syarat