BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN JUNI 2021

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Oleh:

Fitri Nengsi Astuti (70700119009)

Supervisor:

dr. Mutmainnah, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
MAKASSAR
2021

0
 LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Tanggal Lahir/Umur : 10 Juni 1989/ 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Lingk. Tamalangape Kel. Allepolea, Maros
Pekerjaan/ sekolah : Tidak bekerja
Masuk RS : 11 Juni 2021
No. RM : 18-98-49

LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT :
A. Keluhan utama:
Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang :
 Keluhan dan gejala
Seorang perempuan usia 32 tahun masuk ke PHCU RSKD Provinsi Sulawesi
Selatan Dadi, pada tanggal 11 Juni 2021 untuk yang ketiga kalinya diantar oleh
keluarganya dengan mengamuk. Pasien mengamuk sejak ±2 minggu yang lalu.
Pasien merusak barang-barang dirumahnya dan mengancam keluarga di rumah.
Pasien sering terlihat bicara sendiri dan marah bila permintaanya tidak dipenuhi.
Sebelumnua, Pasien menyanyi dipinggir jalan kemudian ditangkap oleh satpol PP
dan dibawa bersama keluarganya ke RSUD dadi. Pasien jarang mandi dan tidak
merawat diri. Pasien susah tidur kurang lebih 2 minggu terakhir.
Awal mulanya perubahan perilaku ±10 tahun yang lalu pasien tiba-tiba
mengamuk. Pasien mengaku sering dipukuli oleh ayahnya sejak kecil. Pasien
merasa sering dianiaya oleh ayahnya meskipun pasien tidak melakukan kesalahan
dan pasien merasa ingin diracuni oleh ayahnya. Pasien merasa tertekan karena
sering dipukuli oleh ayahnya. Sejak saat itu, pasien sering mengamuk dan

1
 menghancurkan barang-barang dirumahnya. Pasien juga merasa memiliki
kekuatan besi yang diberikan oleh 7 setan andi palatta dari Bone yang
merasukinya sehingga pasien menjadi kuat dan tahan dipukuli oleh ayahnya.
Kemudian pasien di bawa ke RSUD dadi untuk yang pertama kalinya. Setelah
membaik dan pulang ke rumahnya, pasien menikah dan memiliki satu anak. Akan
tetapi, pasien kembali mengamuk dan di bawa ke RSUD lagi untuk yang ke dua
kalinya. Kemudian suami pasien meninggalkan pasien dan menikah lagi.
 Hendaya / disfungsi
o Hendaya dalam bidang sosial (+)
o Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
o Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
 Faktor stressor psikososial :
o Stressor keluarga, ayahnya sering memukul pasien dan ditinggalkan
oleh suaminya

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya :
o Riwayat infeksi tidak ada
o Riwayat trauma tidak ada.
o Riwayat kejang tidak ada
o Riwayat penggunaan NAPZA tidak ada

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

 Riwayat penyakit terdahulu : Tidak ada
 Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : Tidak ada

D. Riwayat kehidupan pribadi :

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Lahir pada tanggal 10 Juni 1989, cukup bulan, lahir normal, dibantu oleh bidan.
Pasien mendapat ASI eksklusif selama 1 tahun, pertumbuhan dan perkembangan
baik.
2. Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)

2
 Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berjalan, berbicara baik,
perkembangan motorik berlangsung baik. Pasien bermain dengan teman
seusiannya.
3. Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pada usia 6 tahun pasien masuk SD. Pasien merupakan murid yang rajin dan
tidak malas ke sekolah serta mendapat prestasi yang cukup baik di sekolah.
Pasien adalah seorang yang pendiam dan kurang bergaul dengan temannya di
sekolah.
4. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien tamat SD dan melanjutkan SMP lalu SMA. Pasien dikenal pendiam, tidak
ramah, cenderung tidak mampu memperlihatkan rasa sayang ataupun marahnya
terhadap orang lain. Pasien sering melakukan aktivitasnya sendiri dan tidak
mempunyai teman dekat.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Pendidikan terakhir : SMA
b. Riwayat Pekerjaan : Sebelum sakit bekerja di toko roti
c. Riwayat Pernikahan : Cerai dan memiliki satu anak
d. Riwayat Agama : Islam
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
- Pasien adalah ibu dari 1 orang anak (♀)
- Hubungan dengan keluarga kurang harmonis
- Pasien tinggal bersama orang tua, saudara, dan anaknya.
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama: tidak ada
GENOGRAM

3
 Keterangan :

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan
: Cerai
F. Situasi Sekarang
Pasien saat ini sudah tidak bekerja, pasien juga menarik diri dari lingkungan sekitar, dan
selalu mengurung diri dikamar.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa dirinya memiliki kekuatan besi. Pasien juga merasa tidak disukai oleh
ayahnya dan merasa ingin diracuni.

II. STATUS MENTAL :

A. DeskripsiUmum :
 Penampilan
- Penampilan umum:
Seorang perempuan tampak wajah sesuai usia (32 tahun) perawakan tinggi
kurus memakai baju lengan panjang ungu dan rok panjang hitam. Perawatan
diri kurang.
 Kesadaran :
Kuantitatif : Kompos mentis (E4V5M6)
Kualitatif : Berubah
 Aktivitas psikomotor : Tenang
 Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi terkadang meningkat
 Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati :
 Mood : Cemas
 Afek : Terbatas
 Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

4
 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan dengan pendidikan :
Sesuai
2. Daya konsentrasi : Kurang (Pasien selalu mengomentari temannya saat
ditanyai)
3. Orientasi
 Orientasi waktu : Baik
 Orang : Baik
 Tempat : Baik
4. Daya ingat
 Jangka panjang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka segera : Baik
5. Pikiran abstrak : Terganggu
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu (pasien jarang mandi selama 1
minggu)

D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Halusinasi visual (melihat setan), halusinasi auditorik
(mendengar suara setan yang dilihatnya yang memeritahukan namanya dan baca-
baca/doa)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir :
1. Arus pikiran :
 Produktivitas : Kurang
 Kontinuitas : kadang irrelevan, asosiasi longgar
 Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi pikiran :
 Preokupasi : Pyahnya sering memukul pasien, dan ditinggal oleh
suaminya

5
  Gangguan isi pikiran : Waham Persekutorik (merasa ingin diracuni oleh
ayahnya), waham dikendalikan (merasa dirasuki oleh setan)
F. Pengendalian impuls : Terganggu
G. Daya nilai :
 Norma sosial : Terganggu
 Uji daya nilai : Terganggu
 Penilaian realitas : Terganggu
H. Tilikan (insight) : Derajat 1 (pasien merasa tidak sakit)
I. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT:

1. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda vital
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 90/menit
- Suhu : 36,2°C
- Pernapasan : 20x/menit
2. Status Neurologi
a. GCS : E4M6V5
b. Rangsang meningeal : tidak dilakukan
c. Tandaekstra piramidal
- Tremor tangan : tidak ada
- Cara berjalan : normal
- Keseimbangan : baik
d. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
e. Kesan : normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Seorang perempuan 32 tahun masuk RSKD Provinsi Sulawesi Selatan Dadi, pada
tanggal 11 Juni 2021 untuk yang ketiga kalinya diantar oleh keluarganya dengan
mengamuk. Pasien mengamuk sejak ±2 minggu yang lalu. Pasien merusak barang-barang

6
 dirumahnya dan mengancam keluarga di rumah. Pasien sering terlihat bicara sendiri dan
marah bila permintaanya tidak dipenuhi. Sebelumnya, pasien menyanyi dipinggir jalan
kemudian ditangkap oleh satpol PP dan dibawa bersama keluarganya ke RSUD dadi.
Pasien jarang mandi dan tidak merawat diri. Pasien susah tidur 2 minggu terakhir.
Awal mulanya perubahan perilaku ±10 tahun yang lalu pasien tiba-tiba mengamuk.
Pasien mengaku sering dipukuli oleh ayahnya sejak kecil. Pasien merasa sering dianiaya
oleh ayahnya meskipun pasien tidak melakukan kesalahan dan pasien merasa ingin
diracuni oleh ayahnya. Pasien merasa tertekan karena sering dipukuli oleh ayahnya.
Sejak saat itu, pasien sering mengamuk dan menghancurkan barang-barang dirumahnya.
Pasien juga merasa memiliki kekuatan besi yang diberikan oleh 7 setan andi palatta dari
Bone yang merasukinya sehingga pasien menjadi kuat dan tahan dipukuli oleh ayahnya.
Pada status mental didapatkan penampilan sesuai umur, perawatan diri kurang. Mood
cemas, afek terbatas, empati tidak dapat dirabarasakan. Gangguan persepsi : halusinasi
visual dan auditorik. Arus pikiran produktivitas : kurang; kontinuitas : Asosiasi longgar,
kadang irrelevan. Isi pikiran : Waham presekutorik dan waham dikendalikan. Tilikan
derajat 1, penyangkalan sepenuhnya terhadap penyakit. Secara keseluruhannya, setiap
informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL :
 Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis
yang bermakna yaitu pasien terlalu merasa bahwa ayahnya menyakiti dan
membunuhnya padahal hal tersebut tidak benar. Ditemukan pembicaraan yang
inkoheren. Pasien juga menarik diri dengan lingkungannya dengan cara mengurung
diri dikamar. Terjadi hendaya berat (hendaya waktu senggang, hendaya pekerjaan,
dan hendaya psikososial). Dari hal tersebut dapat disimpulkan pasien menderita
gangguan jiwa. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda disfungsi otak
sehingga dapat digolongkan gangguan jiwa non organik.
Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan status mental
ditemukan adanya gejala klinis yang bermakna berupa afek terbatas, konsentrasi
berkurang, nafsu makan terganggu, dan tidur terganggu. Pasien juga sering melihat
setan dan mendengar suara dari setan yang dilihatnya (halusinasi visual dan
auditorik). Pasien juga merasa dirasuki oleh setan dan diberikan kekuatan
besi(waham kendali) dan pasien percaya bahwa ayahnya membencinya dan akan

7
 diracuni oleh ayahnya (waham persekutorik). Berdasarkan gejala-gejala klinis ini
dapat ditegakkan diagnosis Skizofrenia Paranoid (F20.0).
Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya, sulit melakukan
tugas dalam kehidupan harian, dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang
bermanfaat (disability). Didapatkan juga hendaya dalam pekerjaan. Berdasarkan
pemeriksaan ini, dapat ditegakkan diagnosa yaitu Skizofrenia Paranoid (F20.0).
 Aksis II :
Pasien dikenal pendiam dan jarang bergaul dengan teman-temannya, sehingga
pasien tidak memiliki teman dekat. Pasien lebih sering melakukan aktivitasnya
sendiri. Sehingga ciri kepribadian pasien cenderung skizoid.
 Aksis III :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, tidak ditemukan
kelainan
 Aksis IV :
Stressor keluarga, pasien sering dipukuli oleh ayahnya, dan pasien juga ditinggali
oleh suaminya
 Aksis V :
GAF scale saat ini : 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat).

VI. DAFTAR PROBLEM :

 Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka dari itu pasien memerlukan
farmakoterapi.
 Psikologik
Ditemukan hendaya dalam kehidupan sehari-hari yang menimbulkan gejala psikis
sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
 Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya sosial, hendaya pekerjaan, dan hendaya penggunaan
waktu senggang sehingga perlu di sosioterapi

VII. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

 Farmakoterapi :
- Risperidone 2 mg 2x1/2 tab

8
 - Chlorpromazin 100mg 0-0-1
- Triheksifenidil 2mg 2x1
 Psikoterapi
Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega.

 Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang di
sekitarnya sehingga dapat menerima dan menciptakan suasana lingkungan
yang mendukung.

VIII. PROGNOSIS :
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia

Faktor Pendukung :
- Tidak ditemukan kelainan organik
- Keluarga pasien mendukung penyembuhan pasien
- Akses ke pelayanan jiwa lancar
Faktor Penghambat :
- Pasien tidak merasa dirinya sakit
- Pasien sulit meminum obat
- Pasien mengalami keluhan untuk ketiga kalinya

IX. FOLLOW UP :
Dilakukan observasi untuk mengetahui apakah adanya gangguan persepsi.
Dilakukan pemantauan obat, intake makanan dan tanda-tanda vital pasien. Serta
memantau perkembangan penyakit pasien.

X. PEMBAHASAN
Berdasarkan ICD-10 dan PPDGJ III, untuk mendiagnosa skizofrenia harus ada
sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila
gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

9
a) Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang bergema dan berulang dalam
kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda. Thought insertion or withdrawal = isi pikiran asing dari luar
masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal). Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar
keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.

b) Delution of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu kekuatan

tertentu dari luar. Delution of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
sesuatu kekuatan tertentu dari luar. Delution of passivity = waham tentang dirinya
tidak berdaya dan pasrah terhadap kekuatan dari luar. Delution of perception =
pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya,
biasanya bers ifat mistik atau mukjizat.

c) Gejala-gejala lainnya adalah Halusinasi auditorik: suara halusinasi yang

berkomentar secara terus-menerus tentang perilaku pasien. Mendiskusikan perihal
pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara). Jenis suara
halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap

tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang
menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-
bulan terus menerus.

f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

g) Perilaku katatonik, seperti gaduhgelisah, posisi tubuh tertentu, atau fleksibilitas

cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

h) Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon
emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial, tetapi harus jelas
bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

Gejala harus berlangsung minimal 1 bulan. Harus ada perubahan yang konsisten
dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi..

Berdasarkan PPDGJ-II, untuk menegakkan diagnosa Skizofrenia Paranoid harus

memenuhi kriteria berikut :

 Memenuhi kriteria umum diagnosa skizofrenia

10
 Sebagai tambahan :
 Halusinasi dan/atau waham harus menonjol :
a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit (whistling),
mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).
b) Halusinasi pembauan atau pengcepan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion
of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau “passivity” (delusion of
passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas;
 Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata dan tidak menonjol.

11