SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

PPDB JENJANG SMA/SMK/SLB KABUPATEN GIANYAR

TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................................
NIK : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
..............................................................................
Pekerjaan : .........................................................................

Adalah Benar Orang tua/Wali dari calon peserta didik

Nama : .........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................................................
NIK : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
..............................................................................
Asal SMP : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Seluruh Dokumen persyaratan pendaftaran yang disampaikan/di-upload pada
panitia / system PPDB SMA/SMK/SLB Tahun 2021 adalah benar sesuai
dengan keterangan yang tercantum dalam dokumen yang disampaikan;
2. Seluruh dokumen yang disampaikan/di-upload pada panitia sifatnya otentik
dan dapat dibuktikan keasliannya oleh pihak manapun;
3. Jika dokumen yang disampaikan /di-upload, ternyata suatu saat terbukti palsu
atau keterangan yang disampaikan tidak sesuai dengan ketentuan yang
dipersyaratkan, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku dan bersedia menanggung segala resiko berupa
pembatalan atas penetapan kelulusan peserta didik baru yang akan diberikan
oleh pihak panitia maupun pihak sekolah selaku penyelenggara proses
PPDB tingkat satuan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
atau rekayasa dari pihak manapun, baik untuk kepentingan pribadi maupun untuk
kepentingan orang lain.

……….,…………………. 2021
Yang membuat pernyataan