CONTOH FORMULIR PEMERIKSAAN KLIEN AKUPRESUR KESEHATAN

(JENJANG IV KKNI)

NAMA
: ALAMAT :
JENIS KELAMIN
: Pria / Wanita *) HP :
UMUR
: EMAIL :
STATUS
: Menikah/Tidak menikah*) PEKERJAAN :

I. MELIHAT SELURUH TUBUH

a. Shen / Spirit : Shen / Spirit :

b. Raut Wajah : Kecerahan :

Warna :

Kualitas warna :

c. Penampilan Tubuh : Berat tubuh :

Tinggi tubuh :

Deformasi :

Pembengkakan :

d. Gerak gerik tubuh : Kekuatan Gerakan: Yang (kuat, kepala dan postur tegak)

Gerakan tidak sadar : tidak ada

Gangguan Athropy : tidak ada

II. MELIHAT AREA LOKAL

a. Mata : Spirit : Cukup (jernih, bercahaya, ada batas jelas antara
iris, pupil dan sklera, Gerakan leluasa, sekresi tidak
berlebih)
 Warna : Sklera kebiruan, inner canthus pucat

Bentuk : bola mata dan kelopak mata tidak ada

pembengkakan dan tidak tenggelam
Postur mata : tidak kejang, tidak miring, kelopak tidak
jatuh
b. Telinga : Bentuk : kecil, kulit kering di belakang telinga

Cairan yang keluar : tidak ada

Warna : semburat kemerahan

c. Hidung : Bentuk : tidak bengkak, tidak tenggelam, tidak kisut

Cairan yang keluar : tidak ada

Warna dan kecerahan : semburat kemerahan

d. Bibir dan mulut : Warna bibir : keunguan

Bentuk bibir : tidak ada pembengkakan, tidak terkelupas

/ terkikis
Postur bibir : buka tutup leluasa, miring sedikit kekanan,
tidak berliur, tidak tegang dan kejang
e. Kulit : Warna : cerah, harmonis

Kelembaban : keseluruhan lembab cenderung kering

Edema dan Pembesaran abdomen : tidak ada

Lesi : tidak ada

Rambut : Warna : asli, uban sedikit

Kecerahan : sedikit kusam, kering

Ketebalan : tipis

Kerontokan : tidak ada

Kuku : Warna : normal pink cenderung pucat

Bentuk dan tekstu : tebal, tidak kasar, tidak rapuh, tidak

bergaris, tidak bengkok
III. MELIHAT EKSKRESI DAN SEKRESI
a. Dahak : Tidak ada
Saliva : Liur : Cair
Saliva : Ludah : Encer berbusa
Ingus : Tidak ada
Muntah : Tidak ada
Nanah dan darah : Tidak ada

IV. MELIHAT LIDAH

a. Badan Lidah : Spirit : Cukup (cerah, lembab, Gerakan leluasa, dapat
merasa)
Warna : Keunguan

Bentuk : Kokoh, gemuk, ada tapak gigi, ada bintik-bintik

hitam di sisi lateral, tidak ada luka.
Postur : tidak kaku, flexible, bergerak leluasa, Panjang
normal, tidak ketarik, tidak menjulur , tidak miring
b. Selaput lidah : Warna : kuning, lengket

Ketebalan : tebal

Kelembaban : lembab dan cerah

Distribusi : tidak merata, ada sedikit tidak berselaput di

tengah

V. MENDENGAR DAN MENCIUM

a. Berbicara : Suara terdengar serak seperti ada sesuatu
ditenggorokan, tidak jelas untuk kata-kata yang
berulang
b. Bernapas : Napas pendek, irama teratur tanpa ada suara yang
terdengar
c. Batuk : Tidak ada
d. Bersin : Tidak ada
e. Muntah : Tidak ada
f. Sendawa : Keras dan jelas, sesekali
g. Cegukan : Keras dan jelas, melengking, sesekali
h. Borborygmi : Pelan, hilang jika makan/minum hangat, sesekali
i. Desahan : Tidak ada
J. Bau badan : Bau di sekitar ketiak
 k. Bau lubang tubuh : Bau mulut yang hilang jika makan
l. Bau hidung, : Tidak ada
telinga, mata
m. Bau ekskresi dan :
sekresi

VI. BERTANYA
a. Keluhan utama :

Riwayat penyakit :

Keluhan :
tambahan
Perkembangan :
penyakit
Terapi :

Penyakit yang :
pernah diderita
Gaya hidup :

Riwayat :
Kesehatan
keluarga
b. Panas dan dingin :

c. Keringat : Berkeringat sehabis bekerja berat atau berolahraga,

keringat di punggung, ketiak, kepala , bawah buah
dada, tidak banyak sekali, encer, tidak berkeringat
malam, tidak berkeringat spontan
d. Nyeri : Nyeri menusuk tanpa sebab sesekali dibawah iga kiri.
Tidak ada nyeri dikepala, sesekali nyeri ringan didada,
nyeri di punggung dan pinggang jika terlalu lama
duduk / berdiri
e. Gejala pada : Tidak ada pusing, tidak ada rasa tertekan didada,
kepala dan tubuh tidak ada dada berdebar
Sesekali rasa kembung
Tidak ada rasa kebas di ekstrimitas

f. Gejala pada : Telinga tidak berdenging, tidak kehilangan /

telinga dan mata berkurang pendengaran
 Mata tidak sakit / gatal, tidak merah, tidak bengkak,
pandangan jelas dan tidak menolak cahaya
g. Makan dan : Haus dan berkeinginan minum, senang minum
minum dingin, banyak minum
Tidak kehilangan nafsu makan, tidak kelebihan
makan, tidak ada rasa abnormal dimulut, senang
makan manis
h. BAB dan BAK :

i. Tidur :

j. Kewanitaan :

VII. MERABA
a. Nadi : Kiri
Cun :
Guan :
Che :

Kanan
Cun :
Guan :
Che :

Jika dibandingkan guan kanan dan kiri : lebih lemah

guan kiri
b. Palpasi Kulit : Temperatur : Kaki terasa lebih dingin dari area lainnya
Kelembaban : lembab cenderung kering
Tekstur : halus
Tidak ada pembengkakan dan tidak ada borok
Palpasi tangan : Dingin hanya di kaki
dan kaki
Palpasi di : Tidak ada
hypocondrium
Palpasi di : Nyeri tekan di area antara CV 8 - CV 12
abdomen
Nyeri tekan dibawah iga
Palpasi di akupoin : Ada gundukan di Ki 7
Nyeri tekan di Lv 8 dan area paha dalam

VIII. KELAYAKAN KLIEN

 a. Apakah : Ya / Tidak
ditemukan Bila Ya sebutkan
kontraindikasi
Akupresur?
b. Apakah klien : Ya / Tidak
layak dipijat Bila Tidak sebutkan alasannya
Akupresur?
c. Apakah klien : Ya / Tidak
perlu dirujuk? Bila Ya dirujuk ke :

IX. RENCANA TERAPI

a. Titik yang dipilih :
dan jenis
manipulasi

b. Jadwal dan Seri :

terapi
c. Saran :

X. PERSETUJUAN TINDAKAN / INFORM CONSENT

Bersama ini saya : Tanda tangan,
Nama :

Menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia untuk diterapi

Akupresur sesuai dengan diagnose yang ditegakkan

TUK : Tanggal : Tanda Tangan Peserta Uji ,

No. Peserta Uji :
Nama Peserta Uji :