The British Journal of Psychiatry ( 2016)

208, 374-380. doi: 10,1192 / bjp.bp.114.153312

Praktek perawat yang dipimpin perawatan proaktif untuk depresi kronis

dalam perawatan primer: uji coba terkontrol secara acak

Marta Buszewicz, Mark Griffin, Elaine M. McMahon, Kate Walters dan Michael King

Latar Belakang
Manajemen depresi jangka panjang adalah masalah yang signifikan dalam populasi peningkatan gangguan fungsional (Kerja dan Kegiatan Sosial Jadwal, wsas) dari 2,5
perawatan primer dengan cukup morbiditas on-pergi, tapi beberapa studi telah (95% CI 0,6-4,3, P = 0,010) pada kelompok intervensi. Dampak per sesi intervensi
difokuskan pada kelompok ini. praktik-perawat itu 7 0,37 (95% CI 7 0,68 untuk 7 0,07,

tujuan
P = 0,017) pada skor BDI-II dan 7 0,33 (95% CI 7 0,55 untuk
Untuk mengevaluasi apakah terstruktur, perawat yang dipimpin perawatan proaktif pasien
7 0,10, P = 0,004) pada wsas mencetak gol, menunjukkan bahwa menghadiri semua 10
dengan depresi kronis dalam perawatan primer meningkatkan hasil.
sesi intervensi dapat menyebabkan penurunan skor BDI-II dari 3,7 poin dibandingkan
dengan kontrol.

metode
kesimpulan
Peserta dengan depresi berulang / kronis utama atau dysthymia direkrut dari 42 praktik
intervensi ditingkatkan berfungsi pada pasien ini, yang sebagian besar memiliki
umum Inggris dan diacak untuk dokter umum (GP) sebagai pengobatan intervensi biasa
kesulitan jangka panjang yang kompleks, tetapi hanya memiliki dampak yang signifikan
atau perawat lebih dari 2 tahun (dilanjutkan sidang, percobaan pendaftaran:
terhadap gejala depresi pada mereka terlibat dengan intervensi penuh.
ISRCTN36610074).

hasil Deklarasi bunga

Total 282 orang menerima intervensi dan ada 276 kontrol. Pada 24 bulan tidak ada Tidak ada.

perbaikan yang signifikan dalam Beck Depression Inventory (BDI-II) skor atau kualitas
hidup (Euroquol-EQ-VAS), tetapi signifikan Hak cipta dan penggunaan
B The Royal College of Psikiater 2016.

Depresi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting, dan salah satu kebutuhan, morbiditas yang signifikan dan biaya ada kebutuhan untuk pendekatan baru
penyebab utama beban penyakit di seluruh dunia. 1 Hasil Medis Studi mengumpulkan data untuk pengelolaan masalah ini dalam perawatan primer. Tujuan dari uji coba ini adalah
dari 11 242 out-pasien di Amerika Serikat dan menunjukkan bahwa gejala depresi, dengan untuk mengevaluasi pengelolaan depresi kronis dengan teratur kontak proaktif terstruktur
atau tanpa gangguan depresi mayor, kemampuan fungsional terganggu dan kesejahteraan dan tindak lanjut dari pasien oleh perawat praktek lebih dari 2 tahun, didukung oleh dokter
sebanyak kondisi kesehatan yang paling umum kronis seperti diabetes, penyakit paru-paru umum (dokter) dibandingkan dengan perawatan GP biasa.
kronis, hipertensi dan penyakit jantung. 2,3 Setelah 2 tahun masa tindak lanjut sekitar 40%
dari mereka dengan depresi berat masih terpengaruh dan fungsional gangguan,
sedangkan orang-orang dengan depresi ringan kronis (dysthymia) memiliki hasil terburuk.
metode
Kebanyakan hanya pemulihan parsial kemampuan fungsional. 3 populasi perawatan primer
dengan depresi kronis atau berulang, meskipun secara klinis penting, jarang diteliti sebagai Studi desain dan peserta
kelompok pasien yang berbeda. 4 Hal ini diketahui bahwa kronisitas depresi berhubungan
Ini adalah uji coba terkontrol secara acak (RCT) (dilanjutkan sidang, terdaftar di
dengan kematian yang tinggi, morbiditas psikologis dan sosial yang lebih besar dan
Trials Controlled Current: ISRCTN36610074)
penggunaan tinggi dari layanan perawatan primer, 5 tapi ada sedikit konsistensi mengenai
membandingkan 'perawatan biasa' GP (kontrol), dengan pendekatan 'perawatan
pengelolaan jangka panjang dari gangguan ini. 6 Studi dari Amerika Serikat menunjukkan
proaktif' yang melibatkan tindak lanjut rutin oleh perawat praktek (intervensi) selain
bahwa terorganisir, perawatan ditingkatkan dapat memiliki efek menguntungkan pada hasil
GP perawatan biasa, untuk pasien dengan berulang atau depresi kronis (lihat kertas
bagi pasien dengan depresi berat akut, 7 dan juga orang-orang dengan depresi persisten 8 atau
protokol untuk rincian 12).
berisiko tinggi kambuh. 9 Namun, ada peningkatan biaya yang berkaitan dengan
Peserta direkrut dari 42 praktik umum di seluruh Inggris. Semua peserta
pendekatan seperti itu dan efek menguntungkan dapat menurun dari waktu ke waktu,
memberikan persetujuan tertulis. persetujuan etika diberikan oleh Royal Free
sehingga pendekatan jangka panjang dapat diindikasikan, terutama bagi mereka dengan
Hospital Komite Etika
kesulitan kronis. 10 Kebanyakan orang dengan depresi dirawat di perawatan primer, tetapi
- nomor referensi REC 07 / Q0501 / 15. Kriteria
sudah ada beberapa percobaan intervensi ditargetkan pada orang-orang dengan depresi
inklusi adalah:
kronis atau berulang baik pengaturan perawatan primer atau sekunder, dengan sebagian
besar intervensi memeriksa untuk depresi yang baru didiagnosis. 11 model perawatan (A) orang dewasa berusia 18 tahun keatas;
kolaboratif termasuk masukan spesialis, yang berpotensi lebih mahal untuk menyampaikan
dibandingkan model berdasarkan semata-mata dalam perawatan primer. Mengingat belum (B) dua atau episode lagi didokumentasikan depresi utama dalam
terpenuhi terkait 3 tahun sebelumnya;

(C) bukti berulang dan / atau depresi kronis melalui

Komposit Wawancara International Diagnostic (CIDI, seumur hidup) kuesioner 13
( depresi kronis dikategorikan sebagai episode depresi berat yang berlangsung
setidaknya 2 tahun dalam

374

3 tahun sebelum perekrutan atau dysthymia kronis selama 2 tahun sebelum
perekrutan);
(D) nilai dasar Beck Depression Inventory (BDI-II) 14 atau
atas; 14
(E) bahasa Inggris yang memadai untuk dapat menyelesaikan laporan diri
kuesioner.
Kriteria eksklusi adalah:
(A) gejala psikotik saat ini;
(B) gangguan fungsi kognitif;
(C) melumpuhkan alkohol atau ketergantungan obat.
Persetujuan dan pengacakan
Setelah penjelasan menyeluruh dari studi untuk calon peserta, izin tertulis diperoleh
dari orang-orang yang memenuhi kriteria inklusi dan menyetujui untuk mengambil
bagian. Menyetujui peserta secara individual acak melalui telepon, menggunakan
Medical Research Council (MRC) layanan pengacakan komputerisasi independen
dan desain diblokir untuk menjaga keseimbangan angka dalam kontrol dan
intervensi kelompok. Semua peserta menyelesaikan kuesioner awal pada praktek
sebelum mendapat informasi tentang hasil pengacakan mereka dengan perawat
penelitian. Semua anggota tim studi terpisah dari manajer proyek tidak mengetahui
memblokir ukuran dan alokasi kelompok.
intervensi percobaan
intervensi, disebut 'proaktif' perawatan, terlibat biasa
dijadwalkan janji tindak lanjut dengan perawat terlatih selama 24 bulan persidangan.
Kelompok intervensi memiliki penilaian awal dan sesi selanjutnya yang ditawarkan
setelah 1 bulan, 2 bulan kemudian dan kemudian setiap 3 bulan untuk sisa 2 tahun
persidangan, yaitu total 10 janji. Sebagian besar muka dengan muka, meskipun
pasien memiliki pilihan untuk memilih untuk janji telepon saat menghadiri operasi itu
sulit. Sebuah rencana pengelolaan bersama dirumuskan antara perawat dan
masing-masing pasien mereka pada penilaian awal dan Ulasan selama janji
berikutnya. Jika ada indikasi klinis review bisa lebih sering dan jika perawat khawatir
tentang seorang pasien, mereka diminta untuk mendiskusikannya dengan GP yang
relevan, yang mungkin juga melihat pasien jika diindikasikan.
Pada setiap sesi perawat bertanya tentang suasana hati pasien saat ini dan
Ulasan keadaan mereka sosial, pengobatan saat ini (pengobatan dan / atau terapi
psikologis), dan efek samping. Mereka membahas pertanyaan peserta tentang
perawatan saat ini atau masa lalu dan diperiksa kesesuaian mereka dengan
pengobatan, menjelaskan alasan untuk konkordansi miskin. Jika ada gejala saat
depresi, pengobatan alternatif atau tambahan dibahas. Para perawat diberi pelatihan
singkat dalam pemecahan masalah dan teknik wawancara motivasi 15,16 dan
digunakan untuk membantu peserta untuk mengidentifikasi masalah mereka sendiri,
solusi, motivasi untuk perubahan dan preferensi untuk perawatan.
Intervensi itu manualised dan telah dijelaskan secara rinci di tempat lain. 12 Semua 25% gesekan, berarti total 532 peserta akan diperlukan.
perawat yang berpartisipasi menerima setidaknya satu jaminan kualitas kunjungan
dari, perawat pelatihan kerangka penelitian MRC GP independen senior. Kelompok
intervensi juga diberi buku pendidikan yang dirancang untuk uji coba, termasuk
informasi tentang depresi dan yang saat ini diuraikan pemikiran berbasis bukti
tentang pengobatannya (intervensi manual dan buku pendidikan yang diperoleh
berdasarkan permintaan dari penulis).
perawatan yang dipimpin perawat praktek untuk depresi kronis
pelatihan perawat dan sesi supervisi klinis
Tim peneliti memberikan pelatihan 3 hari untuk semua perawat praktek yang
berpartisipasi. 12 pelatihan Sehari lanjut ini disediakan untuk perawat melakukan
penilaian hasil. Setiap perawat ditugaskan anggota tim peneliti sebagai 'pengawas
klinis' (dua orang dokter yang berkepentingan dengan kesehatan mental dan satu
seorang psikolog klinis). Perawat memiliki kontak telepon setiap 3-4 bulan dengan
supervisor mereka dan bisa menghubungi mereka di antara dengan kekhawatiran
pasien.
Kontrol lengan
Peserta dalam kelompok kontrol menerima 'perlakuan seperti biasa' dan terus melihat
dokter mereka atas permintaan. Mereka tidak melihat perawat penelitian praktek untuk
intervensi kesehatan mental.
ukuran hasil
Ukuran hasil adalah sebagai berikut: (a) ukuran hasil utama adalah
BDI-II; 14
(B) gangguan fungsional diukur menggunakan Kerja dan
Skala Kegiatan Sosial (wsas); 17
(C) diagnosis DSM-IV dan frekuensi episode depresi
dinilai menggunakan kuesioner CIDI 13 di perekrutan dan tindak lanjut;
(D) kualitas hidup terkait kesehatan diukur dengan menggunakan EuroQuol yang
EQ-5D. 18 Di sini kita melaporkan hasil dari skala analog visual (EQ-VAS);
(E) layanan data praktek di sejumlah GP kunjungan, perawat praktek
kontak, rujukan untuk terapi psikologis dan resep untuk obat-obatan
psikotropika yang dikumpulkan selama 24 bulan sebelum perekrutan dan 24 bulan
percobaan. BDI-II selesai pada awal, 3, 6, 12, 18 dan 24 bulan dengan kuesioner
self-lengkap. Semua langkah-langkah lain dikumpulkan pada awal dan 24 bulan. 12 The
CIDI selesai berhadapan dengan seorang perawat penelitian praktek pada awal
dan 2 tahun. wawancara penilaian akhir dilakukan oleh perawat penelitian tidak
terlibat dalam memberikan intervensi yang tidak mengetahui alokasi kelompok
percobaan peserta. Sebagai cek pada masking mereka diminta untuk
memperkirakan yang lengan percobaan masing-masing peserta telah diacak ke
dalam. Praktek layanan penggunaan data dikumpulkan oleh perawat praktek
terlibat dalam perekrutan awal dan pengiriman intervensi. Semua ukuran hasil
lainnya diperoleh dengan kuesioner self-lengkap.
ukuran sampel dan analisis statistik
Data ganda dimasukkan dan dianalisis menggunakan SPSS for Windows melepaskan
15,0 dan Stata melepaskan 10. Ukuran sampel dihitung untuk mendeteksi perbedaan
klinis penting di BDI-II pada daya 90% dan 5% (tingkat dua sisi) signifikansi. Sebuah
standar deviasi dikumpulkan dari 11,0 diasumsikan dan ukuran sampel disesuaikan
dengan mengelompokkan menggunakan korelasi intraclass (ICC) dari 0,02. 19 Untuk
perbedaan 4-titik BDI (dengan asumsi rata-rata 10 pasien per praktek) ukuran sampel
yang diperlukan akan 376. 12 Dengan demikian 38 praktek dengan 10 pasien per praktek
(Total 380) akan memenuhi ukuran sampel yang dibutuhkan. Untuk memperhitungkan
kemungkinan gesekan, merekrut 12-14 pasien per praktek akan memungkinkan untuk
Untuk variabel kontinyu, sarana dan standar deviasi dihitung, dan untuk variabel
kategori, angka dan persentase. Semua analisis dilakukan pada (ITT) secara
intention-to-treat. Untuk primer (BDI-II) dan sekunder (wsas dan EQ-VAS) hasil-hasil
kami menggunakan pemodelan multilevel disesuaikan untuk clustering oleh praktek
umum. 20 Untuk BDI-II pemodelan multilevel
375
Buszewicz et al

termasuk tingkat tambahan untuk memperhitungkan langkah-langkah berulang dari waktu ke
waktu. Semua model dilengkapi mencerminkan struktur hirarkis sesuai data dan disesuaikan
dengan nilai-nilai dasar dari hasil yang relevan. Praktek layanan menggunakan data dianalisis
dengan menggunakan analisis kovarians (ANCOVA), menyesuaikan nilai-nilai dasar dan
menggunakan kesalahan standar yang kuat untuk menjelaskan clustering. 21
pencarian praktek-basis data. Peserta direkrut antara November 2007 dan Juli 2008
dan 2-tahun tindak lanjut terus sampai akhir Juli 2010. Of 3293 orang awalnya
mendekati, 959 (29%) menyatakan minat dalam menghadiri untuk wawancara dan
828 (25%) hadir . Berikut wawancara rekrutmen dan penilaian 558 orang ditemukan
memenuhi syarat dan setuju untuk mengambil bagian (Gambar. 1).

Untuk menghitung ukuran efek dari ukuran hasil utama kami menggunakan
metode memanfaatkan perkiraan berasal dari model multilevel (Hedge ini g). 22 Untuk
BDI-II, wsas dan EQ-VAS efek jumlah 'sesi perawat menghadiri pada hasil juga
dinilai menggunakan analisis ITT kontaminasi-disesuaikan. 23 Hal ini dilaksanakan
dengan menggunakan variabel regresi berperan dengan 24month skor tindak lanjut
sebagai hasil, pengacakan sebagai variabel instrumental, nilai dasar dan jumlah sesi
tanggapan kuesioner peserta untuk primer
hasilnya, BDI-II, adalah: 99% pada awal; 72% pada 3 bulan; 66% pada 6 bulan; 66%
pada 12 bulan; 62% pada 18 bulan dan 78% pada 24 bulan. Karena kekhawatiran
tentang gesekan antara 3 dan 6 bulan, mengikuti diskusi di Pengadilan Steering
Group dan memiliki persetujuan etis diperoleh, kita insentif kembalinya kuesioner

sebagai variabel penjelas dan kesalahan standar kuat untuk mempertimbangkan dari 12 bulan follow-up titik dengan £ 10 voucher belanja. 24

clustering. Sebuah analisis ITT kontaminasi disesuaikan memungkinkan

penyesuaian untuk non-kepatuhan, menghindari bias sebagai dirawat dan
per-protokol analisis dan melestarikan keacakan alokasi dengan meneliti bagaimana
pasien kontrol 'harus' berperilaku yang mereka telah di lengan eksperimental. Hal ini
mirip pada prinsipnya untuk analisis efek kausal rata compiler.
Wawancara hasil 24 bulan diselesaikan berhadapan dengan seorang perawat
penelitian yang berbeda dari perawat melakukan perekrutan dan intervensi dan
peserta awal respon adalah 65%. Sebuah lanjut 13% dari peserta kembali final
BDI-II melalui pos. Sebanyak 66 peserta (12% dari total) secara resmi
mengundurkan diri selama 24 bulan penelitian; 36 pada kelompok intervensi dan 30
pada kelompok kontrol. Salah satu peserta dalam kelompok intervensi meninggal
karena kanker selama persidangan.

hasil
Dari 282 peserta dalam kelompok intervensi, 77 (27%) adalah attenders miskin
Kami mendekati 3293 orang berpotensi memenuhi syarat dari 42 praktik umum di dan hanya dihadiri 0-4 sesi intervensi, 83 (29%) adalah attenders moderat dan
seluruh Inggris, diidentifikasi terutama dari dihadiri 5-8 sesi

Potensi peserta mengidentifikasi ( n = 3293)

Pendaftaran - pencarian Komputer ( n = 2974)
- dokter umum ( n = 188)
- Poster / self-referral ( n = 34)
- Tidak ada informasi ( n = 97)

Diundang untuk berpartisipasi

( n = 3293)
8
6
Menolak untuk berpartisipasi ( n = 2334)
- Tidak tertekan (144) Dijadwalkan untuk wawancara rekrutmen Dibatalkan / tidak hadir perekrutan
- Tidak ada waktu / bergerak menjauh (80) ( n = 959)
7 wawancara ( n = 131)
- Tidak tertarik (62)
- Tidak ingin berbicara (39)
6
- Senang dengan pengobatan (21)
- Terlalu enak badan (13) wawancara rekrutmen dihadiri
- Berupaya sendiri (11) ( n = 828)
7
- Lainnya (29)
- Tidak ada informasi (1935) dikecualikan ( n = 270)
- Tidak memenuhi syarat (skor di bawah 14 pada BDI-II n = 157)

- Tidak memenuhi syarat (tidak memenuhi kriteria CIDI n = 83)

6
- Memilih untuk tidak berpartisipasi ( n = 30)
Disertakan dan acak ( n = 558)
Alokasi

8 7
Dialokasikan untuk kelompok kontrol ( n = 276) Dialokasikan untuk intervensi perawatan proaktif ( n = 282)

Mengikuti 6 6

penarikan ( n = 30) penarikan ( n = 36)

- Merasa lebih baik (1) - Merasa lebih baik (2)

- Tidak ada alasan yang diberikan (13) - Tidak ada alasan yang diberikan (16)

- Kecewa dengan studi (8) - Kesal dengan studi (11)

- Studi tidak berguna (2) - Studi tidak berguna (3)
- penyakit fisik (5) Putus ( n - Penyakit fisik (4) Putus ( n = 14)
Meninggal ( n = 1)
= 11) Meninggal ( n = 0)

Analisis
6 6
Dimasukkan dalam analisis primer ( n = 235) Dimasukkan dalam analisis primer ( n = 251)

Gambar. 1 diagram Consort: perekrutan dan alokasi kelompok perlakuan.

BDI, Beck Depression Inventory; CIDI, Wawancara Composite Internasional Diagnostik.

376
 perawatan yang dipimpin perawat praktek untuk depresi kronis

dan 122 (43%) adalah attenders baik, setelah menghadiri 9-11 sesi intervensi.
Kelompok terakhir ini dianggap telah menghadiri untuk intervensi penuh berbagai
kendala waktu berarti bahwa tidak semua bisa ditawarkan penuh 10 sesi awalnya
dimaksudkan.
skor EQ-VAS lebih tinggi (yaitu lebih baik) sebesar 2,9 (95% CI 7 0,8 untuk
6,5, P = 0,127) pada kelompok intervensi pada 24 bulan. Perbedaan hanya statistik yang
signifikan dalam penggunaan layanan yang untuk kunjungan perawat praktek dan
jumlah bulan pada antidepresan. Keduanya lebih tinggi pada kelompok intervensi,
dengan perbedaan rata-rata yang disesuaikan (intervensi-control) dari 1,6 (95% CI

0,2-3,0, P = 0,026) dan 1,4 (95% CI 0,02-2,8, P = 0,047) masing-masing. Sebuah

karakteristik dasar
perbandingan proporsi dalam setiap kategori diagnostik (CIDI) antara intervensi dan
Kedua kelompok yang seimbang sehubungan dengan karakteristik dasar, dengan kelompok kontrol pada tindak lanjut menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
tidak ada perbedaan besar antara intervensi dan kelompok kontrol (Tabel 1). secara statistik ( P = 0,368).

efek ukuran dan analisis ITT kontaminasi-disesuaikan

Hasil hasil pada 24 bulan
Menggunakan Hedge ini g Metode memberi kita efek ukuran: BDI-II = 0,09; Wsas =
Pengeluaran utama 0,21; EQVAS = 0,14. Hasil menyelidiki efek dari jumlah sesi intervensi pada BDI-II,

Skor untuk BDI-II di follow-up ditingkatkan (menurun) pada kedua kelompok dari wsas dan skor EQ-VAS menggunakan analisis ITT kontaminasi-disesuaikan

waktu ke waktu (Tabel 2). Ada perbaikan kecil tapi tidak secara signifikan lebih besar menunjukkan sebagai berikut 'per perawat pengobatan sesi' efek rata-rata skor:

pada kelompok intervensi. Diperkirakan perbedaan rata-rata skor, dari pemodelan BDI-II ( 7 0,37, 95% CI 7 0,68 untuk 7 0,07,

bertingkat, lebih rendah (yaitu lebih baik) sebesar 1,2 (95% CI 7 0,3-2,7, P = 0,125)
pada kelompok intervensi ketika akuntansi untuk semua titik waktu.
hasil sekunder
ringkasan hasil pada 24 bulan disajikan pada Tabel 3. Dari pemodelan bertingkat,
skor wsas ditemukan secara signifikan lebih rendah (yaitu lebih baik) sebesar 2,5
(95% CI 0,6-4,3,
P = 0,010) pada kelompok intervensi pada 24 bulan dan
P = 0,017), wsas ( 7 0,33, 95% CI 7 0,55 untuk 7 0,10, P = 0,004) dan EQ-VAS (0,38,
95% CI 7 0,13-0,88, P = 0,142), menunjukkan statistik perbaikan yang signifikan
(menurun) per sesi di BDI-II dan skor wsas dari 7 0,37 dan 7 0,33 masing-masing.
Kami kemudian dikalikan per sesi efek dengan jumlah sesi hadir, yang akan
mengakibatkan penurunan skor BDI-II
3.7 poin dan penurunan nilai wsas 3,3 poin lebih banyak pada pasien pada
kelompok intervensi dibandingkan kontrol jika semua 10 sesi intervensi dihadiri. Ini
mengasumsikan dari

Tabel 1 sosiodemografi pemanfaatan karakteristik, diagnosis, gejala, fungsi dan pelayanan kesehatan dasar Sebuah

Intervensi kelompok kelompok kelompok

kelompok kontrol intervensi, n kontrol, n

Umur, tahun: mean (sd) 48,3 (12,3) 48,4 (13,4) 282 276

Perempuan, n (%) 217 (77,0) 201 (72,8) 282 276

Menikah, n (%) 133 (47,7) 127 (46,9) 279 271

Hidup dengan pasangan / anak-anak, n (%) 212 (76,3) 188 (69,1) 278 272

Akomodasi, pemilik yang diduduki, n (%) 188 (68,6) 179 (66.1) 274 271

Etnis, White: n (%) 251 (90,6) 241 (89,3) 277 270

Dibayar kerja, n (%) 137 (48,9) 121 (44,8) 280 270

Diagnosis (Composite Internasional Wawancara Diagnostik), n (%) 278 272

depresi berat kronis 78 (28,1) 86 (31,6)
depresi berulang 155 (55,8) 142 (52,2)
Dysthymia 45 (16.2) 44 (16.2)

Beck Depression Inventory-II, rata-rata (sd) 31,9 (9,8) 33,1 (10,6) 278 272

Bekerja dan Kegiatan Sosial Skala, berarti (sd) 22,1 (9,6) 22.4 (9.4) 280 272

Euroquol Visual Analog Scale, mean (sd) 54,5 (19,5) 52,8 (20,1) 281 269

kunjungan dokter umum, rata-rata (sd) 15,5 (9,9) 15,8 (9,7) 270 271

General kunjungan rumah praktisi, rata-rata (sd) 0,2 (1,2) 0,2 (0,9) 236 224

Praktek perawat kunjungan, rata-rata (sd) 3.9 (4.7) 4,5 (5.1) 258 254

kunjungan konselor praktek, rata-rata (sd) 0,7 (2,6) 0,4 (1,4) 258 254

Rujukan ke psikologis terapi / psikoterapi, mean (sd) 0,4 (0,9) 0,3 (0,6) 155 145

Rujukan ke tim kesehatan mental psikiater / masyarakat, berarti (sd) 0,4 (0,7) 0,6 (1,8) 154 154

Jumlah bulan antidepresan, rata-rata (sd) 14.1 (8.8) 12,7 (8,3) 267 269

Sebuah. Layanan-menggunakan data mengacu pada 24 bulan sebelum penilaian awal.

Meja 2 skor Beck Depression Inventory-II di follow-up kali

3 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan 24 bulan

n Mean (sd) n Mean (sd) n Mean (sd) n Mean (sd) n Mean (sd)

kelompok kontrol 180 29,2 (12,8) 167 28,8 (13,8) 166 27,9 (13,6) 152 27,3 (13,6) 206 26,0 (14,9)

kelompok intervensi 221 28,1 (12,3) 201 25,8 (12,7) 201 25,2 (12,8) 196 25,1 (14,4) 224 22,1 (14,2)

377
Buszewicz et al

tabel 3 Hasil pada 24 bulan follow-up Sebuah

Intervensi kelompok kelompok kelompok

kelompok kontrol intervensi, n kontrol, n

Bekerja dan Kegiatan Sosial Skala, berarti (sd) 16,2 (12,1) 18,8 (12,1) 224 205

Euroquol Visual Analog Scale, mean (sd) 61,7 (21,6) 58,0 (21,4) 214 201

kunjungan dokter umum, rata-rata (sd) 13,7 (9,5) 13,4 (9,1) 234 226

General kunjungan rumah praktisi, rata-rata (sd) 0,1 (0,6) 0,1 (0,5) 193 190

Praktek perawat kunjungan, rata-rata (sd) 5,5 (6,6) 4.8 (6.6) 234 226

kunjungan konselor praktek, rata-rata (sd) 0,7 (2,1) 0,4 (1,6) 234 226

Rujukan ke psikologis terapi / psikoterapi, mean (sd) 0.6 (1.2) 0,3 (0,6) 133 119

Rujukan ke tim kesehatan mental psikiater / masyarakat, berarti (sd) 0,6 (1,4) 0,4 (0,8) 117 126

Jumlah bulan antidepresan, rata-rata (sd) 13,6 (9,7) 11,7 (9,6) 261 250

Diagnosis (Composite Internasional Wawancara Diagnostik), n (%) 196 169

depresi berat kronis 27 (13,8) 28 (16,6)
depresi berulang 87 (44.4) 60 (35,5)
Dysthymia 25 (12,8) 27 (16,0)
Tidak ada episode depresi 57 (29,1) 54 (32,0)

Sebuah. Layanan-menggunakan data mengacu pada 24 bulan sebelum 24-bulan tindak lanjut penilaian.

analisis bahwa setiap sesi mungkin memiliki efek yang sama pada hasil dan dengan
demikian efek dari sesi menghadiri adalah aditif.
Masking dari penilaian akhir
Persetujuan antara alokasi lengan percobaan dan tebakan perawat penelitian
lebih tinggi dari angka populasi umum. 26
melaksanakan penilaian pasien akhir ( n = 361) adalah rendah (kappa ( k) = 0,281, P 5 0,001),
menunjukkan masking sukses dari hasil penilaian.
kelompok hitam dan etnis minoritas, sehingga hasilnya mungkin kurang berlaku
untuk populasi ini. Sekitar 25% dari pasien awalnya mendekat menghadiri dan
menyelesaikan wawancara awal, yang mungkin menjadi batasan dalam hal
generalisability, tetapi analisis dari data dasar kami menunjukkan bahwa mereka
yang berpartisipasi adalah kelompok parah dan sangat mengerikan. 25 Hal ini juga
tercermin dalam tingkat tinggi dari kunjungan GP pada awal, yang hampir tiga kali
Ada beberapa gesekan selama masa percobaan (65% selesai penilaian 24 bulan),
meskipun hal ini wajar untuk populasi ini dan mirip dengan penelitian lain. 10

Diskusi
Dalam sidang pilot kami tidak ada masalah diidentifikasi kontaminasi. Ada
temuan utama sangat sedikit kontak antara perawat praktek dan pasien kontrol, dan di mana ini
terjadi mereka Ulasan khusus untuk masalah kesehatan fisik. Mungkin ada risiko
Tidak ada perbaikan yang signifikan dalam skor depresi (BDI-II) atau kualitas hidup
kecil kontaminasi dalam sidang utama, yang jika ada akan menyebabkan
(EQ-5D) di 24-bulan tindak lanjut dalam sampel secara keseluruhan, tapi ada
meremehkan efektivitas intervensi.
perbaikan dalam fungsi sosial (wsas). Analisis ITT kontaminasi-disesuaikan,
dilakukan untuk menilai efek dari jumlah sesi yang diterima, menunjukkan positif per
efek sesi untuk kedua BDI-II dan skor wsas. Dari analisis ITT
kontaminasi-disesuaikan ini dapat disimpulkan bahwa pasien menghadiri semua 10
sesi intervensi mungkin diharapkan untuk mengurangi skor BDI-II mereka dengan
Implikasi dari temuan ini dengan mengacu pada penelitian lain
3,7 poin lebih dari pasien kontrol. Mengingat kronisitas kelompok pasien ini dan
tingkat keparahan depresi awal mereka dan gangguan fungsional, perbaikan ini
adalah mendorong. Semakin tinggi tingkat kunjungan perawat pada kelompok percobaan kami berfokus pada perawat praktek sebagai manajer kasus dalam model

intervensi diharapkan, mengingat sifat dari intervensi. Kedua kelompok memiliki perawatan kronis, dengan dukungan perawatan primer tetapi, tidak seperti model AS

tingkat yang sangat tinggi kontak GP pada awal, yang turun sedikit di follow-up, tapi
tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. penggunaan antidepresan
sedikit menurun pada kedua kelompok selama periode follow-up, tapi secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok intervensi. Tidak ada bukti bahwa hasilnya
bervariasi oleh kelompok diagnostik awal.
Kekuatan dan keterbatasan
Sebuah kekuatan tertentu itu besar sampel kami, perwakilan nasional. Intervensi itu
manualised, mudah untuk menerapkan dan menjalani uji coba sukses sebelum
sidang. Pasien ketat dinilai menggunakan instrumen diagnostik standar, jaminan
kualitas untuk pengiriman dari intervensi dan hasil penilaian dipastikan dan masking
penelitian dipertahankan. Penelitian dilakukan di 42 praktik umum Inggris, tetapi
dengan praktek-praktek yang lebih sedikit dari daerah kota dicabut beragam etnis
dalam menghasilkan rendahnya proporsi peserta dari
perawatan kolaboratif, tidak ada masukan dari pelayanan kesehatan mental spesialis
selain untuk pasien individu sebagai bagian dari perawatan klinis rutin mereka. Model ini
mirip dengan yang terbukti efektif dan digunakan secara luas untuk kondisi jangka
panjang lainnya seperti diabetes dan penyakit paru obstruktif kronik, 27
dan bisa lebih mudah diimplementasikan dalam pengaturan perawatan primer
menggunakan staf yang ada, seperti perawat praktek tanpa pelatihan khusus sebelumnya
dalam kesehatan mental. Praktik perawat yang tersedia di sistem kesehatan banyak dan
mencapai hasil yang baik dalam mengelola kondisi jangka panjang lainnya. 28 Namun,
pelatihan mereka telah memadai untuk bekerja dengan orang-orang dengan masalah
kesehatan mental, 29 yang adalah sesuatu yang kita bertujuan untuk mengatasi dengan,
kursus pelatihan singkat fokus dan supervisi klinis selama periode penelitian.
Sebuah tinjauan sistematis RCT dari manajemen kasus untuk depresi dalam
perawatan primer menyoroti berbagai faktor mungkin terkait dengan hasil positif,
beberapa yang hadir dalam sidang ini. 30 pelacakan sistematis pasien oleh penyedia
selain dokter secara bermakna dikaitkan dengan hasil depresi ditingkatkan dan
dapat lebih ditingkatkan dengan

378

menggabungkan preferensi pasien dalam perawatan, yang kedua faktor kita
termasuk. perawat praktek di persidangan kami menerima pelatihan singkat di
sederhana pemecahan masalah dan teknik wawancara motivasi. 15,16 Evaluasi
kualitatif kami menunjukkan mereka menggunakan pendekatan pemecahan masalah
tapi membuat sedikit penggunaan teknik wawancara motivasi dalam memberikan
intervensi. 31 Mereka didorong untuk tidak menganggap mereka sebagai terapis
memberikan intervensi psikologis, tetapi untuk merujuk pasien untuk layanan terapi
psikologis lokal jika diindikasikan. Namun, mereka melaporkan bahwa akses ke
terapi psikologis sering tidak tersedia untuk pasien mereka, dan peran mereka dalam
memfasilitasi akses ke perawatan seperti itu karena itu terbatas. Peningkatan
ketersediaan yang tepat, terapi psikologis berbasis bukti mungkin telah membaik
hasil pasien.
hasil kami menunjukkan perbaikan dalam fungsi yang lebih besar dari
perubahan gejala depresi. dampak positif ini pada gangguan fungsional mungkin
sangat penting karena ada bukti itu lebih signifikan pada mereka yang mengalami
depresi yang berat. 32 sedangkan fungsional
gangguan dan cacat
terkait dengan depresi sering dicatat, ada relatif sedikit penekanan pada pengobatan
yang mungkin positif berdampak pada ini. 33,34 Jika peserta terlibat dengan intervensi
dan menghadiri semua sesi review mereka memiliki perbaikan yang signifikan
secara statistik per sesi di kedua gejala depresi dan gangguan fungsional. Keduanya
mungkin terkait dan, meskipun secara tradisional sering dianggap bahwa
peningkatan suasana hati mengarah ke peningkatan fungsi, sebaliknya juga
mungkin terjadi dan mungkin bahwa dalam konteks depresi kronis dimungkinkan
untuk meningkatkan fungsi tanpa perbaikan besar dalam gejala depresi.
Perbedaan mutlak dalam berfungsi (wsas) skor dalam penelitian kami adalah
sederhana, dan signifikansi klinis tidak jelas. Namun, hasil dari penelitian kualitatif terkait
kami memberikan dukungan untuk beberapa pasien melaporkan perubahan yang berarti
dalam fungsi yang dihasilkan dari intervensi. 35 Sebagian besar peserta melaporkan
berdampak pada beberapa aspek gaya hidup mereka, dengan dampak potensial pada
diet, meningkatkan latihan dan tidur.
Implikasi untuk dokter dan pembuat kebijakan
tinjauan sistematis RCT yang melibatkan pasien dengan depresi pada pengaturan
perawatan atau masyarakat primer telah didominasi termasuk kasus akut. 11 Populasi kami
lebih kronis dan sehat dan berpotensi lebih sulit untuk mengobati, 25 dengan tingkat dasar
yang sangat tinggi dari konsultasi GP. Praktik perawat adalah sumber daya yang luas dan
dalam kontak teratur dengan pasien tersebut untuk perawatan fisik mereka, tetapi sering
merasa kurang terampil dalam bekerja dengan masalah kesehatan mental. 29 Pelatihan yang
kami disediakan sangat diterima dengan baik 31
dan kami akan mendorong pembangunan yang lebih luas tertentu, dan jika mungkin
lebih intensif, kursus pelatihan untuk perawat praktek di masalah kesehatan umum
mental. Kami mengizinkan perawat untuk memutuskan pendekatan mana untuk
mengambil dengan pasien mereka dengan mengacu pada pelatihan yang mereka
terima, namun pelatihan ini kebutuhan singkat dan itu akan menarik untuk melihat
apakah pendekatan yang lebih preskriptif dengan pengelolaan pasien ini akan
memberikan yang berbeda hasil.
Sebuah interaksi awal sulit dengan perawat, pasien yang tampaknya kurang
motivasi atau waktu untuk menghadiri janji, enggan untuk mendiskusikan kesulitan
mereka atau merasa pesimis bahwa situasi mereka mungkin membaik semua faktor
terkait dengan pertemuan miskin dan pasien tersebut memiliki hasil yang lebih buruk. 31
Mungkin tepat untuk pasien yang tidak terlibat baik dengan perawat praktek sebagai
manajer kasus untuk melihat seseorang dengan latar belakang kesehatan mental
dalam peran ini. percobaan kami menunjukkan peserta yang terlibat baik dan dihadiri
semua sesi memiliki lebih positif
perawatan yang dipimpin perawat praktek untuk depresi kronis
hasil, terlepas dari tingkat keparahan atau kronisitas depresi mereka pada awal. Kami
memperoleh informasi yang berguna dari pekerjaan kualitatif kami, menunjukkan
bahwa perkembangan awal dari hubungan dengan perawat praktek dan motivasi
untuk perubahan yang fitur penting dari keterlibatan. 31 Hal ini memiliki implikasi bagi
dokter mempertimbangkan kesesuaian pasien untuk jenis layanan.
Temuan kami menunjukkan bahwa perawatan ditingkatkan dipimpin perawat praktek
untuk depresi kronis dan berulang menunjukkan janji untuk pasien termotivasi dari kelompok
ini yang sangat mengerikan dalam perawatan primer. Model ini perawatan mungkin memiliki
nilai dalam sistem kesehatan lain dengan akses terbatas ke perawatan sekunder layanan
psikologis atau kejiwaan dan harus dievaluasi dalam pengaturan ini.
Kesimpulannya, pasien dengan kronis atau depresi jangka panjang adalah
kelompok diabaikan dalam hal baik manajemen klinis dan penelitian intervensi yang
efektif. Dalam uji coba kami, meskipun perbaikan secara keseluruhan dalam gejala
depresi yang kecil dan tidak signifikan untuk pasien yang menerima intervensi, ada
perbaikan yang signifikan dalam pekerjaan dan fungsi sosial. Analisis tambahan lebih
lanjut menunjukkan pasien yang sesi menghadiri secara teratur selama 2 tahun
melakukannya dengan baik, dengan perbaikan gejala depresi dan fungsi. Dalam
pelaksanaannya apapun, itu adalah kunci untuk mengidentifikasi pasien lebih mungkin
untuk terlibat dengan dan manfaat dari intervensi tersebut. Fokus perawat dan
pendekatan pada tujuan praktis dan pemecahan masalah mungkin telah memberi
kontribusi pada tingkat peningkatan fungsi diperoleh.
Marta Buszewicz, MBBS, MRCGP, MRCPsych, Mark Griffin, MSc, Elaine M. McMahon, BA, MPhil, Kate Walters, MBBS, MSc,
PhD, Departemen Riset Primary Care & Kesehatan Penduduk, University College London (Royal Free Campus), London; Michael
King, MBBS, PhD, FRCPsych, Divisi Psikiatri, Fakultas Ilmu Otak, Universitas College London, London, UK
Korespondensi: Marta Buszewicz, MBBS, MRCGP, MRCPsych, Departemen Riset Primary Care & Kesehatan Penduduk,
University College London (Royal Free Campus), Upper 3 Tingkat Rowland Hill Street, London NW3 2PF, UK. Email:
m.buszewicz@ucl.ac.uk
Pertama menerima 24 Jun 2014, revisi akhir 6 Mar 2015, diterima 15 Apr 2015
pendanaan
pekerjaan ini didanai oleh The Big Lottery - hibah kode RG / 1 / 010.166.750. Kami juga menerima dukungan biaya layanan untuk yang
studi itu memenuhi syarat dari Departemen Kesehatan. Penelitian sponsor adalah University College London. Baik sponsor maupun
penyandang dana memiliki peran dalam desain penelitian, pengumpulan data, analisis data dan interpretasi, penulisan laporan atau
keputusan untuk mengirimkan untuk publikasi.
Ucapan Terima Kasih
Para penulis ingin mengakui dan berterima kasih kepada Big Lottery sebagai penyandang dana penelitian dan Pikiran organisasi
sukarela yang kolaborator kami. Kami juga ingin mengucapkan terima kasih Medical Research Council General Practice Penelitian
Framework (MRC GPRF) perawat, berpartisipasi praktek dan pasien untuk keterlibatan mereka, serta perawat, praktek dan pasien dari
empat praktik non-GPRF yang terlibat. Kami juga menerima dukungan yang berharga dari Mental Health Research Network (MHRN)
dan Jaringan Penelitian Primary Care (PCRN). Kami berterima kasih kepada Profesor Irwin Nazareth dan Dr John Cape untuk
komentar mereka pada draf awal tulisan ini.
Referensi
1 Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive
Penilaian Kematian dan Cacat dari Penyakit, Cedera dan Faktor Risiko pada tahun 1990 dan Proyeksi
2020. Organisasi Kesehatan Dunia, 1996.
2 Wells KB, Stewart A, Hays RD, Burnam A, Rogers W, Daniels M, et al. Itu
berfungsi dan kesejahteraan pasien depresi. Hasil dari Medical Hasil Study. JAMA 1989; 262: 914-9.
3 Wells KB, Burnam MA, Rogers W, Hays R, Camp P. Kursus depresi
pada pasien rawat jalan dewasa. Hasil dari Medical Hasil Study. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 788-94.
4 Conradi, HJ, de Jonge P, Ormel J. Prediksi kursus tiga tahun
depresi berulang pada pasien perawatan primer: faktor risiko yang berbeda untuk hasil yang berbeda. J
Mempengaruhi Disord 2008; 105: 267-71.
379
Buszewicz et al

5 Lloyd KR, Jenkins R, Mann A. hasil jangka panjang dari pasien dengan neurotik mengobati pasien dengan depresi: uji coba terkontrol secara acak. BMJ 2002; 324:
penyakit dalam praktek umum. BMJ 1996; 313: 26-8. 947.

6 Arroll B, Moir F. Waktu untuk memikirkan kembali pengobatan untuk pasien dengan depresi 20 Rabe-Hesketh S, Skrondal A. Bertingkat dan Longitudinal Modeling menggunakan
dalam perawatan primer. Br J Gen Pract 2010; 60: 641-2. Stata (2 edisi). Stata Press, 2008.

7 Katon W, Robinson P, Von Korff M, Lin E, Bush T, Ludman E, et al. 21 Vickers AJ, Altman DG. Menganalisis percobaan terkontrol dengan baseline dan tindak lanjut

Sebuah intervensi multifaset untuk meningkatkan pengobatan depresi dalam perawatan primer. Arch Gen pengukuran. BMJ 2001; 323: 1123-4.
Psychiatry 1996; 53: 924-32. 22 Hedges LV. Teori distribusi untuk estimator Glass efek ukuran dan terkait

8 Simon GE, Katon WJ, VonKorff M, UNU tzer J, Lin EH, Walker EA, et al. estimator. J Educ Behav Statis 1981; 6: 107-28.

Efektivitas biaya dari program perawatan kolaboratif untuk pasien perawatan primer dengan depresi yang 23 Sussman J, Hayward R. Menggunakan variabel instrumental untuk menyesuaikan pengobatan
terus-menerus. Am J Psychiatry 2001; 158: 1638-1644. kontaminasi dalam uji coba terkontrol secara acak. BMJ 2010; 340: 1181-1184.

9 Katon WJ, Rutter C, Ludman E, von Korff M, Lin E, Simon G, et al. 24 Edwards PJ, Roberts IG, Clarke MJ, DiGuiseppi C, Wentz R, Kwan I, et al.
Sebuah uji coba secara acak dari pencegahan kambuh depresi dalam perawatan primer. Metode untuk meningkatkan tingkat respon terhadap kuesioner pos. Cochrane Library 2009; 3: MR000008.
Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 241-7.

10 Rost K, Nutting P, Smith JL, Elliott CE, Dickinson M. Mengelola depresi sebagai 25 McMahon EM, Buszewicz M, Griffin M, Beecham J, Bonin E, Rost F, et al.
penyakit kronis: uji coba secara acak dari pengobatan yang sedang berlangsung dalam perawatan primer. depresi kronis dan berulang dalam perawatan primer: fitur sosial-demografis, morbiditas dan biaya.
BMJ 2003; 325: 934. Int J Fam Med 2012; 2012: 316-409.

11 Gilbody S, Bower P, Fletcher J, Richards D, Sutton A. perawatan kolaboratif untuk 26 Pusat Informasi Sosial Kesehatan dan. Tren Konsultasi Tarif di
depresi: meta-analisis kumulatif dan meninjau hasil jangka panjang. Praktik Umum - 1995-2009. Pusat Informasi Sosial 2009 Kesehatan dan
Arch Intern Med 2006; 166: 2314-21. (http://www.hscic.gov.uk/pubs/gpcons95-09).

12 Buszewicz M, Griffin M, McMahon E, Beecham J, Raja M. Acak 27 Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Pengorganisasian perawatan untuk pasien dengan kronis
percobaan terkontrol terstruktur, perawatan perawat yang dipimpin proaktif untuk depresi kronis dalam perawatan penyakit. Millbank Q 1996; 74: 511-44.
primer: dilanjutkan sidang. BMC Psychiatry 2010; 10: 61.
28 Bodenheimer T, MacGregor K, Stothart N. Perawat sebagai pemimpin dalam perawatan kronis.

13 Kessler RC, Abelson J, Demler O, Escobar JI, Gibbon M, Guyer ME, et al. BMJ 2005; 330: 612-3.
kalibrasi klinis diagnosis DSM-IV di Dunia Mental Health (WMH) versi Organisasi Kesehatan Dunia
29 Crosland A, Kai J. Mereka pikir mereka dapat berbicara dengan perawat: pandangan praktek perawat
(WHO) Wawancara Composite International Diagnostik (WMH-CIDI). Int Metode J Psychiatr Res 2004; 13:
dari peran mereka dalam merawat masalah kesehatan mental. Br J Gen Pract 1998; 48:
1383-6.
122-39.
30 Christensen H, Griffiths K, Gulliver A, Clack D, Kljakovic, Wells L. Model di
14 Arnau R, Meagher MW, Norris MP, evaluasi Bramson R. Psikometri dari pemberian perawatan depresi: review sistematis dari uji coba intervensi secara acak dan terkontrol. BMC
Beck Depression Inventory-II dengan pasien medis perawatan primer. Kesehatan Psychol 2001; 20: 112-9. Fam Pract 2008; 9: 25.

31 Bennett M, Walters K, Drennan V, Buszewicz M. Terstruktur perawatan proaktif untuk

15 Mynors-Wallis LM, Gat DH, Hari A, percobaan terkontrol Baker F. Acak depresi kronis oleh perawat praktek dalam perawatan primer: evaluasi kualitatif. PLoS One 2013;
pemecahan masalah perawatan, pengobatan antidepresan, dan pengobatan gabungan untuk depresi 8: e75810.
dalam perawatan primer. BMJ 2000; 320: 26-30.
32 Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ, Hwang SS. Perawatan depresi dan
16 Rollnick S, Heather N, Bell A. perubahan perilaku Negosiasi di medis kapasitas fungsional untuk bekerja. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 761-8.
pengaturan: pengembangan wawancara motivasi singkat. J Ment Kesehatan
33 Greer TL, Kurian BT, Trivedi MH. Mendefinisikan dan mengukur pemulihan fungsional
1992; 1: 25-37.
depresi. CNS Obat 2010; 24: 267-84.
17 Mundt JC, Marks IM, Shear MK, Greist JM. Kerja dan Penyesuaian Sosial
34 McKnight PE, Kashdan TB. Pentingnya gangguan fungsional untuk
Skala: ukuran sederhana dari penurunan fungsi. Br J Psikiatri 2002;
hasil kesehatan mental: kasus untuk menilai kembali tujuan kita dalam penelitian pengobatan depresi. Clin
180: 461-4.
Psychol Rev 2009: 29: 243.
18 Brooks R. EuroQol: keadaan saat bermain. Kebijakan Kesehatan 1995; 37: 53-72.
35 Buszewicz M, Griffin M, Beecham J, Bonin E, Hutson M. Memproses. Laporan dari
19 Raja M, Davidson O, Taylor F, Haines A, Sharp D, Turner R. Efektivitas Studi Perawatan Pro-Aktif oleh Perawat Praktek untuk Orang dengan Kecemasan dan Depresi. Pikiran
mengajarkan keterampilan dokter umum dalam terapi perilaku kognitif singkat Publikasi 2011.

380