Asuhan Keperawatan Pencernaan Dan

Vaskuler (Nefrotik Sindrom)

 Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan kasus Sindroma Nefrotik meliputi :
1. Identitas, seperti :nama, tempat tanggal lahir/umur, berat badan lahir, panjang badan lahir, serta apakah bayi
lahir cukup bulan atau tidak, jenis kelamin, anak ke, jumlah saudara dan identitas orang tua.
2. Keluhan Utama
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya orang tua anak mengeluhkan sembab pada beberapa bagian tubuh anak seperti pada wajah, mata,
tungkai serta bagian genitalia. Orang tua anak biasanya juga mengeluhkan anaknya mudah demam dan daya tahan
tubuh anaknya terbilang rendah.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Perlu ditanyakan pada orangtua berat badan anak dahulu untuk menilai adanya peningkatan berat badan. Perlu dikaji
riwayat keluarga dengan sindroma nefrotik seperti adakah saudara- saudaranya yang memiliki riwayat penyakit ginjal
dan riwayat tumbuh kembang anak yang terganggu, apakah anak pernah mengalami diare atau sesak napas
sebelumnya, serta adanya penurunan volume haluaran urine.
 Lanjutan
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Perlu dikaji adanya penyakit pada ibu saat masa kehamilan adakah menderita penyakit lupus eritematosus sistemik atau
kencing manis, konsumsi obat-obatan maupun jamu tradisional yang diminum serta kebiasaan merokok dan minum
alkohol selama hamil.

4. Riwayat Pertumbuhan
Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena keletihan akibat lambung yang mengalami
tekanan oleh cairan intrastisial dan memberikan persepsi kenyang pada anak.

5. Riwayat Psikososial dan Perkembangan

Penurunan nilai cardiac output dapat mengakibatkan penurunan perfusi darah ke otak. Hal ini dapat berdampak pada
ketidakseimbangan perfusi jaringan cerebral pada anak. Sehingga anak perlu mendapatkan stimulasi tumbuh kembang
dengan baik.
Pemeriksaan
Fisik
1. TTV

a. Tekanan Darah: Pada masa anak-anak tekanan darah sistole normal 80 sampai 100 mmHg
dan nilai diastole normal 60 mmHg. Anak dengan hipovolemik akan mengalami hipotensi, maka akan
ditemukan tekanan darah kurang dari nilai normal atau dapat ditemukan anak dengan hipertensi
apabila kolesterol anak meningkat.

b. Nadi: berdasarkan usia, frekuensi nadi anak usia 2-6 tahun 105x/ menit, frekuensi nadi anak
usia 6-10 tahun95x/menit, frekuensi nadi anak usia 10-14 tahun 85x/menit dan frekuensi nadi usia
14-18 tahun 82x/menit.

c. Pernapasan: frekuensi napas anak usia 2-6 tahun 21-30x/menit, anak 6 sampai 10 tahun 20-
26x/menit dan anak usia 10-14 tahun 18-22x/menit.

2. Postur
BB Ideal: bagi anak usia 2-12 tahun dengan cara 2n (umur dalam tahun) + 8. Perlu ditanyakan
kepada orangtua, BB anak sebelum sakit untuk menentukan adanya peningkatan BB pada anak
dengan sindroma nefrotik. Edema pada anak juga dapat ditandai dengan peningkatan Berat Badan
>30%.
3. Kepala-leher
Pada umumnya tidak ada kelainan pada kepala, normalnyaJugularis Vein Distention (JVD)
terletak 2 cm diatas angulus sternalis pada posisi 450, pada anak dengan hipovolemik akan
ditemukan JVD datar pada posisi supinasi, namun pada anak dengan hipervolemik akan
ditemukan JVD melebar sampai ke angulus mandibularis pada posisi anak 450.
4. Mata
Biasanya pada pasien dengan Sindroma Nefrotik mengalami edema pada periorbital yang
akan muncul pada pagi hari setelah bangun tidur atau konjunctiva terlihat kering pada anak
dengan hipovolemik.
5. Hidung
Pada pemeriksaan hidung secara umum tidak tampak kelainan, namun anak dengan
Sindroma Nefrotik biasanya akan memiliki pola napas yang tidak teratur sehingga
akan ditemukan pernapasan cuping hidung.
6. Mulut
Terkadang dapat ditemukan sianosis pada bibir anak akibat penurunan saturasi oksigen. Selain
itu dapat ditemukan pula bibir kering serta pecah-pecah pada anak dengan hipovolemik .
7. Kardiovaskuler
1. Inspeksi, biasanya tampak retraksi dinding dada akibat pola napas yang tidak teratur
2. Palpasi, biasanya terjadi peningkatan atau penurunan denyut jantung
3. Perkusi, biasanya tidak ditemukan masalah
4. Auskultasi, biasanya auskultasi akan terdengar ronki serta penurunan bunyi napas pada
lobus bagian bawah
Bila dilakukan EKG, maka akan ditemukan aritmia, pendataran gelombang T,
penurunan segmen ST, pelebaran QRS, serta peningkatan interval PR.

8. Paru-Paru
1. Inspeksi, biasanya tidak ditemukan kelainan
2. Palpasi, biasanya dapat ditemukan pergerakan fremitus tidak simetris bila anak
mengalami dispnea
3. Perkusi, biasanya ditemukan sonor
4. Auskultasi, biasanya tidak ditemukan bunyi napas tambahan.
Namun, frekuensi napas lebih dari normal akibat tekanan abdomen kerongga dada.
9. Abdomen
1.Inspeksi, biasanya kulit abdomen terlihat tegang dan mengkilat bila anak asites
2.Palpasi, biasanya teraba adanya distensi abdomen dan bila diukur lingkar perut anak akan terjadi
abnormalitas ukuran
3. Perkusi, biasanya tidak ada kelainan
4. Auskultasi, pada anak dengan asites akan dijumpai shifting dullness
10. Kulit
Biasanya, pada anak Sindroma Nefrotik yang mengalami diare akan tampak pucat serta keringat
berlebihan, ditemukan kulit anak tegang akibat edema dan berdampak pada risiko
kerusakan integritas kulit.
11. Ekstremitas
Biasanya anak akan mengalami edema sampai ketungkai bila edema anasarka atau hanya edema
lokal pada ektremitas saja. Selain itu dapat ditemukan CRT > 2 detik akibat dehidrasi.
12. Genitalia
Biasanya pada anak laki-laki akan mengalami edema pada skrotum dan pada anak perempuan
akan mengalami edema pada labia mayora.
 Pemeriksaan penunjang
1. Urinalisis
a. Proteinuria, dapat ditemukan sejumlah protein dalam urine lebih dari 2 gr/m2/hari.
b . Ditemukan bentuk hialin dan granular.
c. Terkadang pasien mengalami hematuri.
2. Uji Darah
a. Kadar albumin serum akan menurun, dengan hasil kurang dari 2 gr/dl (normalnya 3,5-5,5 gr/dl).
b. Kadar kolesterol serum akan meningkat, dapat mencapai 450-1000 mg/dl (normalnya <200
mg/dl).
3. Uji Diagnostik
Biopsi ginjal dapat dilakukan hanya untuk mengindikasikan status glomerular, jenis sindrom nefrotik,
respon terhadap penatalaksanaan medis dan melihat proses perjalanan penyakit
 Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot
pernapasan.
3. Nyeri Kronis berhubungan dengan agen biologis.

4. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan

sekuder,imunosupresan.

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

faktor biologis. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
imunologik
 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1 Kelebihan volume cairan 1. Keseimbangan cairan Manajemen cairan

Kriteria Hasil: 1. Timbang berat badan setiap hari dan
Batasan Karakteristik : 1.Keseimbanga n intake dan monitor status pasien
1. Gangguan elektrolit output dalam 24 jam 2.Jaga dan catat intake/output
2. Anasarka 2.Berat badan stabil 3.Monitor status hidrasi
3. Perubahan tekanan darah 3. Turgor kulit 4.Monitor tanda- tanda vital pasien
4. Perubahan pola napas 4. Asites 5.Monitor kelebihan cairan atau retensi
5. Penuruna hematokrit 5.Edema perifer Monitor Cairan
6. Penurunan hemoglobin 1. Tentukan riwayat, jumlah dan tipe
7. Edema 2. Eliminasi urine intake/output
Kriteria hasil : 2. Monitor serum dan elektrolit urine
1.Pola eliminasi 3. Monitor TD, HR
2. Bau urine dan jumlah urine dan RR
4. Catat intake/output akurat
N Diagnosa Keperawatan
O
2 Ketidakefektifan pola napas
Batasan Karakteristik :
1. Bradipnea
2.Penurunan tekanan ekspirasi
3.Pernapasan cuping hidung
4.Fase ekspirasi memanjang
5. Pernapasan bibir
NOC NIC
1. Status pernapasan Monitor pernapasan
Kriteria hasil : 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
1.Frekuensi pernapasan dan kesulitan dalam bernapas
2.Irama pernapasan 2. Catat pergerakan dada,
3.Kedalaman inspirasi catat ketidaksimetrisan, penggunaan
4.Suara auskultasi otot- otot bantu pernapasan dan
pernapasan retraksi dada
3. Monitor suara napas seperti ngorok
Manajemen JalanNapas
1. Atur posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Catat adanya suara napas
tambahan
N Diagnosa Keperawatan
O
3 Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
1.Perubahan tekanan darah
2.Perubahan frekuensi pernapasan
3.Mengekspresikan dengan perilaku
4.Melaporkan nyeri secara verbal
Faktor yang berhubungan :
1. Agen cedera biologis
NOC
Kontrol nyeri
Kriteria Hasil :
1.Mengenali kapan terjadi
nyeri
2.Menggunaka tindakan
pengurangan nyeri non
analgetik
3.Melaporkan nyeri yang
terkontrol
2. Tingkat nyeri
Kriteria Hasil :
1.Nyeri yang dilaporkan
2.Ekspresi nyeri wajah
NIC
Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,frekuensi,kualitas,int
ensitas dan faktor pencetus
2. Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi terjadinya nyeri
seperti suhu
3. Ajarkan prinsip managemen nyeri
(teknik relaksasi)
4. Dukung istirahat yang adekuat untuk
mengurangi nyeri
5. Monitor kepuasan klien terhadap
managemen nyeri yang diberikan
kepada klien
Pemberian analgetik
1. Cek perintah pengobatan meliputi
nama, dosis dan frekuensi
2. Cek adanya riwayat alergi obat
 Lanjutan

NO Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
3. Monitor tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian terapi
4. Berikan terapi sesuai dengan waktu
paruhnya terutama saat nyeri hebat
5. Evaluasi keefektifan terapi analgetik

Aplikasi panas /dingin

1. Jelaskan
penggunaan aplikasi panas atau
dingin, alasan dan pengaruh terhadap
nyeri
2. Pertimbangkan kondisi kulit dan
kontraindikasi
3. Bungkus perangkat panas/dingin
dengan media seperti kain
4. Tentukan durasi pengaplikasian
berdasarkan respon verbal, perilaku,
dan biologis individu
N Diagnosa
O Keperawatan
4 Resiko infeksi
Batasan Karakteristik :
1.Kerusakan integritas kulit
2. Statis cairan tubuh
3.Penurunan hemoglobin
4.Vaksinasi tidak adekuat
NOC NIC
Kontrol resiko infeksi Kontrol infeksi
1. Batasi jumlah pengunjung
Kriteria Hasil :
2. Anjurkan pasien mengenai
1.Mengidentifikasi faktor risiko infeksi teknik cuci tangan yang benar
2.Mengidntifik asi tanda dan gejala 3. Anjurkan pengunjung untuk
infeksi mencuci tangan saat memasuki
dan meninggalkan ruangan pasien
3.Menggunaka alat pelindung
Monitor nutrisi
diri 1. Timbang berat badan pasien
4. Mencuci tangan 2. Lakukan pengukuran
antropometri pada komposisi
Status nutrisi
tubuh
Kriteria hasil : 3. Monitor kecenderungan naik
1. Asupan gizi dan turunnya berat badan anak
2. Asupan makanan 4. Identifikasi perubahan
berat badan terakhir
3. Ratio berat badan/tinggi badan
 Lanjutan

NO Diagnosa NOC NIC

Keperawatan

Pengecekan kulit
1. Amati warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, tekstur, edema dan
ulserasi pada ekstremitas
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor warna kulit untuk memeriksa
adanya ruam atau lecet
4. Monitor kulit untuk adanya
kekeringan atau kelembaban
5. Monitor infeksi, terutama dari
daerah edema
N Diagnosa Keperawatan
O
5 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Batasan Karakteristik :
1. Nyeri abdomen
2. Diare
3.Bising usus hiperaktif
4. Membran mukosa pucat
NOC NIC
Status nutrisi Terapi nutrisi
1.Lengkapi pengkajian nutrisi
Kriteria hasil: sesuai kebutuhan
1. Asupan makanan 2. Monitor intruksi diet sesuai
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
terpenuhi pasien perhari sesuai dengan
2. Asupan cairam terpenuhi kebutuhan
3. Berikan nutrisi yang dibutuhkan
sesuai dengan Batasan anjuran
diet
Monitor nutrisi
1. Timbang berat badan pasien
2. Lakukan pengukuran
antropometrik pada komposisi
tubuh
3. Monitor kecenderungan
naik dan turunnya berat badan
anak
 Lanjutan

NO Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
4. Identifikasi perubahan berat badan terakhir
5. Monitor adanya mual dan muntah
6. Identifikasi abnormalitas eliminasi bowel
7. Monitor diet dan asupan kalori
8. Identifikasi perubahan nafsu makan dan aktivitas akhir-
akhir ini
9. Tentukan pola makan (misalnya makanan yang disukai
dan tidak disukai, konsumsi makanan cepat saji, makan
tergesa-gesa)

Penahapan diet
1. Berikan nutrisi peroral sesuai kebutuhan
2.Monitor toleransi peningkatan diet
3.Tawarkan kemungkinan
makan 6 kali dalam porsi kecil
4. Ciptakan
lingkungan yang memungkinkan makanan disajikan
sebaik mungkin
…..TERIMAKASIH…..
DIBUKA SESI
TANYA JAWAB