Anda di halaman 1dari 13

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Paket : PRESERVASI REKONTRUKSI JALAN SIDOARJO – PANDAAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA – PURWOSARI – MALANG – KEPANJEN


BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
Kontraktor : PT. ADHI KARYA
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass

PEMERIKSAAN PEKERJAAN GALIAN BIASA


Kedalaman Pembuangan Kondisi Lingkungan
Galian Material Kerja
Lokasi Penggalian Kanan / Jenis Bahan
No Tanggal Catatan Paraf
Km. – Km. Kiri Galian

AWC

AWC

AWC
ACC

ACC

ACC
NA

NA

NA
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
Keterangan : Rekomendasi : INSPECTOR QUALITY ENGINEER
ACC : Acceptable / Diterima
AWC : Acceptable With Comment
(diterima dengan catatan)
NA : Not Acceptable / Ditolak

Tanggal : Tanggal :
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Paket : PRESERVASI REKONTRUKSI JALAN SIDOARJO –
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PANDAAN – PURWOSARI – MALANG – KEPANJEN
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
Kontraktor : PT. ADHI KARYA
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass

PEMERIKSAAN PEKERJAAN GALIAN BATU


Kedalaman Pembuangan Kondisi Lingkungan
Galian Material Kerja
Lokasi Penggalian Kanan / Jenis Bahan
No Tanggal Catatan Paraf
Km. – Km. Kiri Galian

AWC

AWC

AWC
ACC

ACC

ACC
NA

NA

NA
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
Keterangan : Rekomendasi : INSPECTOR QUALITY ENGINEER
ACC : Acceptable / Diterima
AWC : Acceptable With Comment
(diterima dengan catatan)
NA : Not Acceptable / Ditolak

Tanggal : Tanggal :
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Paket : PRESERVASI REKONTRUKSI JALAN SIDOARJO –
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PANDAAN – PURWOSARI – MALANG – KEPANJEN
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
Kontraktor : PT. ADHI KARYA
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass

PEMERIKSAAN PEKERJAAN GALIAN PERKERASAN BERBUTIR UNTUK REKONSTRUKSI


Kedalaman Pembuangan Kondisi Lingkungan
Galian Material Kerja
Lokasi Penggalian Kanan / Jenis Bahan
No Tanggal Catatan Paraf
Km. – Km. Kiri Galian

AWC

AWC

AWC
ACC

ACC

ACC
NA

NA

NA
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
Keterangan : Rekomendasi : INSPECTOR QUALITY ENGINEER
ACC : Acceptable / Diterima
AWC : Acceptable With Comment
(diterima dengan catatan)
NA : Not Acceptable / Ditolak

Tanggal : Tanggal :
B A L A I B E S A R P E L A K S A N A A N J A L A N N A S I O N A L VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PAKET: P R E S E R V A S I R E K O N T R U K S I J A L A N S I D O A R J O – P A N D A A N – P U R W O S A R I – M A L A N G - K E P A N J E N

Kontraktor : PT. ADHI KARYA Request No. :


Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass Hari / Tanggal :

DAFTAR SIMAK
GALIAN PERKERASAN BERASPAL DENGAN COLD MILLING MACHINE
(untuk Pengembalian Kondisi)
Lokasi Penggalian : Segmen :

No Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan


1 Administrasi 1. Ada Request Ya Tidak
2. Ada Shop Drawing Ya Tidak
2 Jadwal Pelaksanaannya Sesuai Jadwal Ya Tidak
3 Personil Kontraktor Jumlah Personil Kontraktor Sudah Cukup / Memadai Ya Tidak
4 Kehadiran Sepihak Dihadiri Oleh : 1. Baglak – Bina Marga Ya Tidak
2. Konsultan Ya Tidak
3. Kontraktor Ya Tidak
5 Perlengkapan 1. Lengkap 2 (Dua) Orang Flugmen Ya Tidak
2. Camera Digital Berikut Memorycard & Baterai Ya Tidak
Cadangannya
3. Lengkap Rambu Peringatan Sementara Ya Tidak
6 Peralatan 1. Cold Milling Machine Ya Tidak
2. Dump Truck Ya Tidak
3. Alat Bantu Ya Tidak
7 Persiapan 1. Dilakukan Pengecekan Ulang Persiapan Ya Tidak
Lapangan Ya Tidak
2. Ada Pengendalian Lalu Lintas Ya Tidak
3. Ada Pengendalian K3
4. Ada Tanda Cat Pada Permukaan Aspal Ya Tidak
Sebagai Lokasi Sasaran
8 Hasil Permukaan 1. Rata Ya Tidak
Setelah Digali 2. Bergelombang Ya Tidak
3. Kelandaian Memenuhi Syarat Ya Tidak
4. Tebal Galian Konstan Ya Tidak
9 Bahan Galian 1. Dibuang Jauh Ya Tidak
Perkerasan Lama 2. ..........................................................................
Ya Tidak
.....
10 Pemerliharaan Dilakukan Penutupan Terhadap Lalu Lintas Ya Tidak
TANDA TANGAN CATATAN
Konsultan :

Baglak – BM :

Kontraktor :
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Paket : PRESERVASI REKONTRUKSI JALAN SIDOARJO –
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PANDAAN – PURWOSARI – MALANG – KEPANJEN
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
Kontraktor : PT. ADHI KARYA
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass

PEMERIKSAAN PEKERJAAN GALIAN PERKERASAN BERASPAL DENGAN COLD MILLING MACHINE


Kegalaman Pembuangan Kondisi
Galian Material Lingkungan Kerja
Lokasi Penggalian Kanan / Jenis Bahan
No Tanggal Catatan Paraf
Km. – Km. Kiri Galian

AWC

AWC

AWC
ACC

ACC

ACC
NA

NA

NA
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
Keterangan : Rekomendasi : INSPECTOR QUALITY ENGINEER
ACC : Acceptable / Diterima
AWC : Acceptable With Comment
(diterima dengan catatan)
NA : Not Acceptable / Ditolak

Tanggal : Tanggal :
B A L A I B E S A R P E L A K S A N A A N J A L A N N A S I O N A L VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
PPK. SUPERVISI JA L A N NASIONAL PROVINSI JAWA TIMU R
PAKET: P R E S E R V A S I R E K O N T R U K S I J A L A N S I D O A R J O – P A N D A A N – P U R W O S A R I – M A L A N G - K E P A N J E N

Kontraktor : PT. ADHI KARYA Request No. :


Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass Hari / Tanggal :

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN GALIAN PERKERASAN BERASPAL
TANPA COLD MILLING MACHINE
Lokasi : Jalur : Kanan / Kiri

No Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan

- Pemeriksaan terhadap hasil galian {Spec.


Pasal 2.1.3.2 (a)} tentang kelandaian, Garis
dan Elevasi harus sesuai dengan Gambar
 Ya  Tidak
Kerja (Shop Drawing)

- Pemeriksaan terhadap Bahan Material


1 Pelaksanaan
dan Bahan Perkerasan Lama yang tidak untuk  Ya  Tidak
Pekerjaan Permanen harus dibuang

- Pemeriksaan terhadap Garis Formasi


atau Tanah Dasar atau Pondasi sesuai dengan  Ya  Tidak
Spec. Pasal 3.1.2.1 (c) dan 3.1.2.1 (d)
TANDA TANGAN CATATAN

( ....................................)
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Paket : PRESERVASI REKONTRUKSI JALAN SIDOARJO –
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PANDAAN – PURWOSARI – MALANG – KEPANJEN
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
Kontraktor : PT. ADHI KARYA
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass

PEMERIKSAAN PEKERJAAN GALIAN PERKERASAN BERASPAL TANPA COLD MILLING MACHINE


Kegalaman Pembuangan Kondisi Lingkungan
Galian Material Kerja
Lokasi Penggalian Kanan / Jenis Bahan
No Tanggal Catatan Paraf
Km. – Km. Kiri Galian

AWC

AWC

AWC
ACC

ACC

ACC
NA

NA

NA
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
Keterangan : Rekomendasi : INSPECTOR QUALITY ENGINEER
ACC : Acceptable / Diterima
AWC : Acceptable With Comment
(diterima dengan catatan)
NA : Not Acceptable / Ditolak

Tanggal : Tanggal :
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Paket : PRESERVASI REKONTRUKSI JALAN SIDOARJO –
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PANDAAN – PURWOSARI – MALANG – KEPANJEN
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
Kontraktor : PT. ADHI KARYA
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass
MONITORING PENERIMAAN PENGIRIMAN
MATERIAL URUGAN PILIHAN
Lokasi AMP : Lembar ke : ...... dari ......
Tanggal Nomor Jumlah Jumlah Nama
No Jam Suhu Paraf Keterangan
Pengiriman Kendaraan Material Kumulatip Pengirim
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
TANDA TANGAN CATATAN
Konsultan Baglak – Bina Marga Kontraktor

( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )


KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Paket : PRESERVASI REKONTRUKSI JALAN SIDOARJO –
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PANDAAN – PURWOSARI – MALANG – KEPANJEN
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
Kontraktor : PT. ADHI KARYA
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass
MONITORING PENERIMAAN PENGIRIMAN
MATERIAL TIMBUNAN PILIHAN DARI SUMBER GALIAN
Lokasi AMP : Lembar ke : ...... dari ......
Tanggal Nomor Jumlah Jumlah Nama
No Jam Suhu Paraf Keterangan
Pengiriman Kendaraan Material Kumulatip Pengirim
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
TANDA TANGAN CATATAN
Konsultan Baglak – Bina Marga Kontraktor

( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )


KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Paket : PRESERVASI REKONTRUKSI JALAN SIDOARJO –
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PANDAAN – PURWOSARI – MALANG – KEPANJEN
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
Kontraktor : PT. ADHI KARYA
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass
MONITORING PENERIMAAN PENGIRIMAN
MATERIAL TIMBUNAN BIASA DARI HASIL GALIAN
Lokasi AMP : Lembar ke : ...... dari ......
Tanggal Nomor Jumlah Jumlah Nama
No Jam Suhu Paraf Keterangan
Pengiriman Kendaraan Material Kumulatip Pengirim
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
TANDA TANGAN CATATAN
Konsultan Baglak – Bina Marga Kontraktor

( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )


KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Paket : PRESERVASI REKONTRUKSI JALAN SIDOARJO –
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA PANDAAN – PURWOSARI – MALANG – KEPANJEN
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
Kontraktor : PT. ADHI KARYA
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass
MONITORING PENERIMAAN PENGIRIMAN
MATERIAL TIMBUNAN BIASA
Lokasi AMP : Lembar ke : ...... dari ......
Tanggal Nomor Jumlah Jumlah Nama
No Jam Suhu Paraf Keterangan
Pengiriman Kendaraan Material Kumulatif Pengirim
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
m3 m3
TANDA TANGAN CATATAN
Konsultan Baglak – Bina Marga Kontraktor

( ............................ ) ( ............................ ) ( ............................ )


B A L A I B E S A R P E L A K S A N A A N J A L A N N A S I O N A L VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PAKET: P R E S E R V A S I R E K O N T R U K S I J A L A N S I D O A R J O – P A N D A A N – P U R W O S A R I – M A L A N G - K E P A N J E N

Kontraktor : PT. ADHI KARYA Request No. :


Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass Hari / Tanggal :

DAFTAR SIMAK

PENGAWASAN PENYIAPAN BADAN JALAN ( 3.3 )


Lokasi : Jalur : Kanan / Kiri

No Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan

1 Peralatan - Pemeriksaan Terhadap


 Ya  Tidak
Penyediaan Peralatan Pemadatan

- Pemeriksaan Terhadap
 Ya  Tidak
Penyediaan Truk Tangki Air

2 Penerimaan Bahan - Pemeriksaan Terhadap Penyediaan


Kebenaran Asal Material Pada Tiket
 Ya  Tidak

- Pemeriksaan Terhadap Kelengkapan Paraf


Lab. Technician Pada Tiket
 Ya  Tidak

3 Penyiapan - Pemeriksaan Terhadap Kerataan dan


Permukaan Kelandaian Permukaan Akhir
 Ya  Tidak

- Pemeriksaan Terhadap Penyelesaian


Pekerjaan Di Bawah Elevasi Tanah Dasar
 Ya  Tidak

- Pemeriksaan Terhadap Luas Pekerjaan Yang


Dapat Dilindungi
 Ya  Tidak

TANDA TANGAN CATATAN


Konsultan :

Baglak – BM :

Kontraktor :
B A L A I B E S A R P E L A K S A N A A N J A L A N N A S I O N A L VIII
SATKER PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH III PROVINSI JAWA TIMUR
PPK. SUPERVISI JALAN NASIONAL PROVINSI JAWA TIMUR
PAKET: P R E S E R V A S I R E K O N T R U K S I J A L A N S I D O A R J O – P A N D A A N – P U R W O S A R I – M A L A N G - K E P A N J E N

Kontraktor : PT. ADHI KARYA Request No. :


Konsultan : PT. WAHANA MITRA AMERTA & Ass Hari / Tanggal :

DAFTAR SIMAK

PEMBERSIHAN DAN PENGUPASAN LAHAN


Lokasi : Jalur : Kanan / Kiri

No Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan

1 Peralatan - Pemeriksaan Terhadap


 Ya  Tidak
Penyediaan Peralatan Pengupas/Pembersihan

- Pemeriksaan Terhadap
 Ya  Tidak
Penyediaan Truk Dump Untuk Pembuangan

2 Pelaksanaan - Pemeriksaan Terhadap Kerataan dan


Kelandaian/ Eliyemen Permukaan Akhir
 Ya  Tidak

- Pemeriksaan Terhadap Penyelesaian


Pekerjaan Elevasi Tanah Dasar
 Ya  Tidak

- Pemeriksaan Terhadap Dimensi Rencana


Penempatan Pekerjaan
 Ya  Tidak

- Pemeriksaan Terhadap Luas Pekerjaan Yang


Dapat Dilindungi
 Ya  Tidak

- Pemeriksaan Terhadap Lokasi Tempat


Pembuangan
 Ya  Tidak

TANDA TANGAN CATATAN

Konsultan :

Baglak – BM :

Kontraktor :

Anda mungkin juga menyukai