Lampiran 2

Format Penilaian Kinerja Profesional Guru

(Diisi oleh Kepala Sekolah)

NIM : ………………… (diisi PETUGAS UT)

Nama Calon Mahasiswa : ASRI DWI PANGESTI Nama Prodi Asal : ……………………………
Nama Ibu Kandung : TATI ROHAETI Akreditas Prodi Asal :B
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 6 /01/2002 Status Guru : Honorer
Pendidikan Terakhir : SMK Nomor SK Mengajar : 422.1/108-SK/SD-VII/2020
Nomor Ijazah : M-SMK/13-3/0115331 Lama Mengajar : 3 Tahun
Nama PT Asal : SMK BHAKTI KENCANA Sekolah Tempat Mengajar : SDN RA KARTINI

Baik Sekali Baik Kurang Tidak Tersedia

No Kinerja Profesional Guru
(3) (2) (1) (0)
Beragam Diklat Bidang Pendidikan
1 V
yang diikuti oleh guru
Keterampilan guru dalam
2 V
melaksanakan PBM di sekolah
Kinerja mengajar guru selama bertugas
3 V
di sekolah
4 Prestasi akademik yang diraih guru V

5 Karya Keguruan diraih oleh guru V

Aktivitas profesi yang diikuti oleh
6 V
guru
Pengalaman organisasi di bidang
7 V
kependidikan
Penghargaan diraih guru selama
8 V
bertugas di sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : TATANG HIDAYAT, S.Pd.
NIP. : 19680403 200701 1 013
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SDN RA KARTINI Legonkulon
Alamat Sekolah : Jl. Raya Pondok Bali Km.4 Ds. Karang Mulya, Kec. Legonkulon
Kab.Subang 41254
Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja professional guru atas nama dalam formulir
ini, dan menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang
bersangkutan.
Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi, maka saya siap
bekerja sama untuk mengklarifikasi kebenarannya.

Subang, 13 Juli 2020

TATANG HIDAYAT, S.Pd.

NIP. 19680403 200701 1013
Lampiran 2
Format Penilaian Kinerja Profesional Guru
(Diisi oleh Kepala Sekolah)

NIM : ………………… (diisi PETUGAS UT)

Nama Calon Mahasiswa : ASRI DWI PANGESTI Nama Prodi Asal : ……………………………
Nama Ibu Kandung : TATI ROHAETI Akreditas Prodi Asal :B
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 06/01/2002 Status Guru : Honorer
Pendidikan Terakhir : SMK Nomor SK Mengajar : 422.1/098/SK/SD-VII/2019
Nomor Ijazah : M-SMK/13-3/0115331 Lama Mengajar : 1 Tahun
Nama PT Asal : SMK BHAKTI KENCANA Sekolah Tempat Mengajar : SDN RA KARTINI

Baik Sekali Baik Kurang Tidak Tersedia

No Kinerja Profesional Guru
(3) (2) (1) (0)
Beragam Diklat Bidang Pendidikan
1 V
yang diikuti oleh guru
Keterampilan guru dalam
2 V
melaksanakan PBM di sekolah
Kinerja mengajar guru selama bertugas
3 V
di sekolah
4 Prestasi akademik yang diraih guru V

5 Karya Keguruan diraih oleh guru V

Aktivitas profesi yang diikuti oleh
6 V
guru
Pengalaman organisasi di bidang
7 V
kependidikan
Penghargaan diraih guru selama
8 V
bertugas di sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : TATANG HIDAYAT, S.Pd.
NIP. : 19680403 200701 1013
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SDN RA KARTINI Legonkulon
Alamat Sekolah : Jl. Raya Pondok Bali Km.4 Ds. Karang Mulya, Kec. Legonkulon

Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja professional guru atas nama dalam formulir
ini, dan menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang
bersangkutan.

Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi, maka saya siap
bekerja sama untuk mengklarifikasi kebenarannya.

Subang, 15 Juli 2019

TATANG HIDAYAT, S.Pd.

NIP. 19680403 200701 1013
Lampiran 2
Format Penilaian Kinerja Profesional Guru
(Diisi oleh Kepala Sekolah)

NIM : ………………… (diisi PETUGAS UT)

Nama Calon Mahasiswa : ASRI DWI PANGESTI Nama Prodi Asal : ……………………………
Nama Ibu Kandung : TATI ROHAETI Akreditas Prodi Asal :B
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 6/01/2002 Status Guru : Honorer
Pendidikan Terakhir : SMk Nomor SK Mengajar : 422.1/086-SK/SD-VII/2018
Nomor Ijazah : M-SMK/13-3/0115331 Lama Mengajar : 1 Tahun
Nama PT Asal : SMK BHAKTI KENCANA Sekolah Tempat Mengajar : SDN RA KARTINI

Baik Sekali Baik Kurang Tidak Tersedia

No Kinerja Profesional Guru
(3) (2) (1) (0)
Beragam Diklat Bidang Pendidikan
1 V
yang diikuti oleh guru
Keterampilan guru dalam
2 V
melaksanakan PBM di sekolah
Kinerja mengajar guru selama bertugas
3 V
di sekolah
4 Prestasi akademik yang diraih guru V

5 Karya Keguruan diraih oleh guru V

Aktivitas profesi yang diikuti oleh
6 V
guru
Pengalaman organisasi di bidang
7 V
kependidikan
Penghargaan diraih guru selama
8 V
bertugas di sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : TATANG HIDAYAT, S.Pd.
NIP. : 19680403 200701 1013
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri Ra Kartini
Alamat Sekolah : Jl. Raya Podok Bali Km.4 Desa Karang Mulya, Kec. Legonkulon

Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja professional guru atas nama dalam formulir
ini, dan menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang
bersangkutan.

Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi, maka saya siap
bekerja sama untuk mengklarifikasi kebenarannya.

Subang, 16 Juli 2018

TATANG HIDAYAT, S.Pd.

NIP. 19680403 200701 1013