Lampiran Formulir BOS-K7

Diisi oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SARBINI, S.Pd.I
Jabatan : KEPALA SEKOLAH UPTD SPF SMPN 2 TENGGARANG
Alamat : GRUJUGAN LOR

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut

No Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)

1 Triwulan I Isi dari K7B Pendapatan 163,967,000.00

2 Triwulan II Isi dari K7B Pendapatan 159,350,000.00

3 Triwulan III Isi dari K7B Pendapatan 135,303,300.00

4 Triwulan IV Isi dari K7B Pendapatan 235,815,200.00

3
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atu dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bondowoso, 31 December 2020

Kepala Sekolah

MATERAI 6000

SARBINI, S.Pd.I
NIP. 19650310 199103 2 015

SiPeJUANG BOS V.1 ©FOPPSIBondowoso 20521761 : UPTD SPF SMPN 2 TENGGARANG