(Kop Perusahaan)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

(INDEMNITY AGREEMENT)

Dengan ini dinyatakan, bahwa yang bertandatangan di bawah ini selanjutnya masing-masing
disebut TERJAMIN dan/atau INDEMNITOR, dengan ini berjanji akan membayar ganti rugi kepada
…………………………………………………………………. yang selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, dengan
ketentuan sebagaimana tersebut dibawah ini.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, sehubungan dengan permohonan jaminan yang akan
diterbitkan oleh PENJAMIN, maka TERJAMIN dan INDEMNITOR dan masing-masing dari mereka
serta masing-masing, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk oleh mereka,
baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri, dengan ini mufakat dan setuju untuk membayarkan
ganti rugi kepada PENJAMIN dan membebaskannya dari kerugian terhadap semua tindakan berupa
tagihan, tuntutan, tanggungjawab, kehilangan atau biaya apapun termasuk biaya penasehat hokum
yang oleh PENJAMIN, harus dibayarkan sebagai akibat dari telah diberikannya Jaminan tersebut
untuk TERJAMIN, atau yang dikeluarkan dan diderita oleh PENJAMIN berhubungan dengan sesuatu
tuntutan (klaim), proses peradilan, pemeriksaan atau pengeluaran-pengeluaran lainnya yang
berkaitan dengan jaminan tersebut, termasuk setiap gugatan untuk memaksakan pelaksanaan
kewajiban-kewajiban dan perjanjian ini dan setiap perubahan atau endorsemen yang merupakan
lampirannya.

Selanjutnya telah dimengerti dan disetujui sebagai ketentuan dari Perjanjian Ganti Rugi ini:

1. Bahwa yang bertanda-tangan dibawah ini,TERJAMIN dan INDEMNITOR dan masing-masing dari
mereka serta masing-masing, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk
oleh mereka, atas permintaan PENJAMIN akan:

a. Membayar dengan semestinya atau menyuruh membayar kepada PENJAMIN, biaya imbal
jasa, pajak atau biaya-biaya lainnya sebagaimana ditetapkan wajib dan harus dibayar oleh
PENJAMIN untuk jaminan tersebut, sehingga PENJAMIN sepenuhnya dibebaskan dari semua
tanggung jawabnya.

b. Membayar dengan semestinya atau menyuruh membayar kepada PENJAMIN, semua jumlah
uang (dengan dendanya apabila ada) yang PENJAMIN akan membayar lebih dahulu atau
menjadi tanggung jawab karena atau berhubungan dengan tuntutan (klaim) atas jaminan
tersebut.

2. Bahwa PENJAMIN, dalam kebijaksanaannya dan pertimbangannya dengan maksud untuk

mengurangi kerugian yang mungkin dideritanya, dapat menguasai, mengurus, menjalankan atau
mengelola tiap-tiap masalah yang berhubungan dengan, atau berkenaan dengan pelaksanaan
dari sesuatu kontrak atau kewajiban yang dijamin oleh jaminan tersebut dan tidak akan
mengurangi hak-haknya dalam Perjanjian Ganti Rugi ini karena adanya penguasaan, pengurusan
atau pengelolaan tersebut.

Halaman 1 dari 2
3. Bahwa segera setelah PENJAMIN diminta membayar berdasarkan jaminan yang dikeluarkannya
atas nama TERJAMIN, maka TERJAMIN atau INDEMNITOR mengikatkan diri dan wajib
membayar kepada PENJAMIN suatu jumlah yang sama dengan jaminan yang diminta oleh
OBLIGEE dalam waktu 7(tujuh) hari sesudah diminta oleh SURETY, kewajiban mana harus
dilakukan baik pelaksanaan pembayaran telah dikeluarkan oleh PENJAMIN berkenaan dengan
jaminan dimaksud kepada PENJAMIN terhitung dari tanggal pelaksanaan sesuatu pembayaran
oleh PENJAMIN.

Demikian SURAT PERJANJIAN MEMBAYAR GANTI RUGI dibuat dan ditanda tangani di atas meterai
cukup dan dibubuhi cap perusahaan di ……..............................pada tanggal ………................................

TERJAMIN INDEMNITOR
(Nama Perusahaan) (Nama Perusahaan)

Materai Rp 6.000

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

Direktur Utama Komisaris