DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN BULELENG
No. Dok. : FM-CATPIL-01-02
CHECKLIST KELENGKAPAN No. Revisi : 00
PERSYARATAN Tgl. Efektif : 17 Nopember 2020

Permononan : Penerbitan Akta Kelahiran

Nomor Antrean :

WNI

No Uraian OK No. Uraian OK

Foto Copy KTP-el kedua orang
1. Formulir Permohonan 5.
tua.
Surat Keterangan Kelahiran
dari Dokter/Bidan/Perbekel/ KK asli orang tua atau KK
2. 6.
Lurah/ SPTJM Data mandiri.
Kelahiran
Foto Copy Kutipan Akta
Foto copy ijazah terakhir *bagi
3. Perkawinan / Buku Nikah 7.
yang sudah memiliki ijazah
Orang Tua
Surat Keterangan Kawin dari Foto copy Kutipan Akta
Perbekel/Lurah Kematian
4. 8.
*bagi perkawinan sebelum *jika salah satu/kedua orang
tanggal 1 Oktober 1975 tuanya meninggal dunia

Persyaratan Tambahan bagi WNA :

No Uraian OK

KTP-el atau SKTT bagi yang

1.
memiliki
Visa dan Paspor yang sudah
2. dilegalisis bagi yang tidak
memiliki KTPE-el atau SKTT

Tanggal dan Paraf Petugas:

 Singaraja, .............................................
Perihal : Permohonan Pencatatan/
Penerbitan Akta Kelahiran Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Buleleng
di-
Singaraja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan, kiranya berkenan mencatatkan / menerbitkan AKTA

KELAHIRAN atas nama :
Nama : .................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Anak Ke :
NIK :

Belum pernah saya catatkan/daftarkan kelahirannya pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
melengkapi permohonan pencatatan kelahirannya.

Orang Tua/Wali,

Materai
6000

………………………………….