Anda di halaman 1dari 17

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan penyakit yang perlu mendapat

perhatian serius. Di Amerika dilaporkan bahwa setidaknya terdapat 6 juta pasien ISK

setiap tahunnya. Di RS X di Yogyakarta ISK merupakan penyakit infeksi urutan ke-2

dan masuk dalam 10 besar penyakit (Juli – Desember 2004). Penyebab utama ISK

adalah bakteri Eschericia coli (85%). Umumnya penyakit ini menyerang kaum wanita

tapi sering juga ditemukan laki laki yang menderita ISK.1

Secara normal, air kencing atau urine adalah steril alias bebas kuman. Infeksi

terjadi bila bakteri atau kuman yang berasal dari saluran cerna jalan jalan ke urethra

atau ujung saluran kencing untuk kemudian berkembang biak disana. Maka dari itu

kuman yang paling sering menyebabkan ISK adalah E.coli yang umum terdapat

dalam saluran pencernaan bagian bawah.

1.2 Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui

definisi, epidemiologi, faktor risiko, patogenesis, gejala klinis, diagnosis,

pemeriksaan penunjang dan pengobatan infeksi saluran kemih. Selain itu penulisan

referat ini juga bertujuan untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian

kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Ulin Banjarmasin.


BAB II

ISI
2.1 Anatomi dan Histologi saluran kemih

2.2 Definisi Infeksi saluran kemih

2.3 Epidemiologi

2.4. Etiologi dan Patogenesis

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang mengatur keseimbangan

cairan tubuh dan elektrolit dalam tubuh, dan sebagai pengatur volume dan komposisi

kimia darah dengan mengeksresikan air yang dikeluarkan dalam bentuk urine apabila

berlebih.(1) Diteruskan dengan ureter yang menyalurkan urine ke kandung kemih.

Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urine bebas dari mikroorganisme atau

steril.(1)  1. Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. In: Suyono

HS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 3rd edition. Jakarta, FKUI. 2001.

Masuknya mikroorganisme kedalam saluran kemih dapat melalui :

- Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat

(ascending)

- Hematogen

- Limfogen
-
Eksogen sebagai akibat pemakaian berupa kateter.(1)
Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari

kedua cara ini ascendinglah yang paling sering terjadi.(1) Kuman penyebab ISK pada

umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secara

komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar

anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostate – vas

deferens – testis (pada pria) buli-buli – ureter, dan sampai ke ginjal (Gambar 1).(2) 

Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung Seto. 2003

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih, (1)

Kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli,

(3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke

ginjal.(2)  Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung

Seto. 2003
Meskipun begitu,faktor-faktor yang berpengaruh pada ISK akut yang terjadi pada

wanita tidak dapat ditemukan. Mikroorganisme yang paling sering ditemukan adalah

jenis bakteri aerob. Selain bakteri aerob, ISK dapat disebabkan oleh virus dan jamur.
(3)
Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Robert PL, stapleton AE,

Stergachis A, Stamm WE. A Prospective Study of Risk Factor for

Symtomatic Urinary Tract Infection in Young Women. N Engl J Med 1996;

335: 468-474. Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan

keseimbangan antar mikroorganisme penyebab infeksi sebagai agent dan epitel

saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena
(2)
pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkat.

 Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung Seto.

2003

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih

disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain adalah :

1. pertahanan lokal dari host

2. peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas kekebalan humoral

maupun imunitas seluler. (2)


Gambar 2. Faktor predisposisi terjadinya ISK (1)

Bermacam-macam mikroorganisme dapat menyebabkan ISK. Penyebab terbanyak

adalah Gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus yang kemudian

naik ke sistem saluran kemih. Dari gram-negatif Escherichia coli menduduki tempat

teratas.(1) Sedangkan jenis gram-positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan

enterococcus dan staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu

saluran kemih.(1)
Gambar 3. Beberapa jenis mikroorganisme penyebab ISK (1)

Kuman Escherichia coli yang menyebabkan ISK mudah berkembang biak di dalam

urine, disisi lain urine bersifat bakterisidal terhadap hampir sebagian besar kuman dan

spesies Escherichia coli. Sebenarnya pertahanan sistem saluran kemih yang paling

baik adalah mekanisme wash-out urine, yaitu aliran urine yang mampu

membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urine bila jumlah cukup. Oleh

karena itu kebiasaan jarang minum menghasilkan urine yang tidak adekuat sehingga
(2)
memudahkan untuk terjadinya infeksi saluran kemih. ISK juga banyak terjadi

melalui kateterisasi yang terjadi di rumah sakit. Berikut data dari infeksi nosokomial

terbanyak yang terjadi di rumah sakit

Gambar 3. infeksi nosokomial yang paling sering terjadi (4)


2.5 Gejala Klinis

Pada umumnya para penderita ISK ini akan mengalami beberapa keluhan,

diantaranya sakit pada saat kencing atau setelah kencing, pendarahan (keluar darah),

warna air kencing seperti air teh (seharusnya jernih, putih atau kuning jernih),

keluhan nyeri pada pinggang, dan kadang-kadang disertai demam panas atau

menggigil. Isk -2, sinar kesehatan

Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai

berikut :
-
pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau

rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit

serta rasa tidak enak di daerah suprapubik (1)

- Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual,

muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak, atau nyeri di pinggang.(1)

2.6 Diagnosis

2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.9 Terapi

Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun

bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika.(5) Antibiotika yang

diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika.(1)


Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan

mengobati bakteriemia, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal

yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman

dengan efek samping yang minimal. (6)

Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke

dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk

mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih.(7)

Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan adanya bakteri di dalam urin.

Indikasi yang paling penting dalam pengobatan dan pemilihan antibiotik yang tepat

adalah mengetahui jenis bakteri apa yang menyebabkan ISK.(8) Biasanya yang paling

sering menyebabkan ISK adalah bakteri gram negatif Escherichia coli. Selain itu

diperlukan pemeriksaan penunjang pada ISK untuk mengetahui adanya batu atau

kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK sehingga mampu

menganalisa penggunaan obat serta memilih obat yang tepat. (1)

Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain :

- pengobatan dosis tunggal

- pengobatan jangka pendek (10-14 hari)

- pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)

- pengobatan profilaksis dosis rendah

- pengobatan supresif (1)

Berikut obat yang tepat untuk ISK :

Sulfonamide :
Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara

struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA).(7) Biasanya diberikan per oral,

dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi

di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa

terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. (9)

Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas),

gangguan pencernaan (nausea, vomiting, diare), Hematotoxicity (granulositopenia,


(9,10)
(thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain. Mempunyai 3 jenis

berdasarkan waktu paruhnya :

- Short acting

- Intermediate acting

- Long acting (9)

Trimethoprim :

Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim

dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif

dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus

dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas

spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat

diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut (7,11)

Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. (9)

Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX):


Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah

resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada

saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh
(7,9,10)
Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Karena Trimethoprim lebih

bersifat larut dalam lipid daripada Sulfamethoxazole, maka Trimethoprim memiliki

volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan Sulfamethoxazole. Dua

tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg) yang

diberikan setiap 12 jam dapat efektif pada infeksi berulang pada saluran kemih bagian
(7)
atas atau bawah. Dua tablet per hari mungkin cukup untuk menekan dalam waktu

lama infeksi saluran kemih yang kronik, dan separuh tablet biasa diberikan 3 kali

seminggu untuk berbulan-bulan sebagai pencegahan infeksi saluran kemih yang

berulang-ulang pada beberapa wanita. (7)

Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan

demam, kemerahan, leukopenia dan diare.(9)

Fluoroquinolones :

Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat

topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase

mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi
(9)
normal. Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasuk

enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral,

Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan
(7)
tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. Fluoroquinolon
terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi

glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat. (7)

Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare. Fluoroquinolon

dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada

pasien di bawah umur 18 tahun. (7)

- Norfloxacin :

Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik

untuk infeksi saluran kemih. (9)

- Ciprofloxacin :

Merupakan generasi kedua dari fluoroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam

melawan bakteri gram negatif dan juga melawan gonococcus, mykobacteria,

termasuk Mycoplasma pneumoniae. (9)

- Levofloxacin

Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolones. Hampir sama baiknya dengan

generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif. (9)

Nitrofurantoin :

Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram

negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di

metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja

antibakteri sistemik.(12) Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata

untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali

sehari dalam 7 hari setelah makan. (7)


Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama. Neuropati

dan anemia hemolitik terjadi pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat

dehidrogenase.(7)

Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal

Ginjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat

sehingga gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan

eliminasi dan mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat. (1)

Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah

menentukan dosis obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya efek
(13)
toksik. Pada gagal ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan

terganggu sehingga diperlukan penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi

tubuh. Bagi pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah

terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat yang lebih tinggi untuk mencapai dosis

terapeutik.(1) Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi dan menganggu kerja obat yang

diberikan secara oral oleh karena waktu pengosongan lambung yang memanjang,

perubahan PH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan gangguan metabolisme di

hati.(1) Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan berbagai upaya antara lain dengan

mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung

dan menghindari pemberian bersama dengan obat yang menggangu absorpsi dan

motilitas.(1)

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan fungsi

ginjal adalah :
- penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat
-
pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida,

Amphotericine B, Siklosporin. (1)

Bentuk dan dosis obat yang tepat untuk diberikan kepada pasien ISK dengan

kelainan fungsi ginjal

Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif Escherichia coli dengan

kelainan fungsi ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak dimetabolisme di

ginjal. Beberapa jurnal dan text book dikatakan penggunaan Trimethoprim +

Sulfamethoxazole (TMP-SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal

gangguan fungsi ginjal. Hanya saja penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil

dan waktu yang lebih lama. (9)

Pada ekskresi obat perlu diperhatikan fungsi ginjal, yang diikuti dengan penurunan

Laju Filtrasi Glomerulus (LFG), terutama obat yang diberi dengan jangka panjang

harus selalu memperhitungkan fungsi ginjal pasien. Secara praktis dapat diukur

dengan creatine clearance test.(1) LFG sangat berguna untuk menilai fungsi ginjal

karena kreatinin merupakan zat yang secara prima difiltrasi dengan jumlah yang

cuma sedikit akan tetap bervariasi terhadap bahan yang disekresi. (1)

Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) :

Dosis yang diberikan pada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal haruslah lebih

rendah. Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30 ml/menit, dosis yang

diberikan adalah setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400


(9)
mg yang diberikan tiap 12 jam. Cara pemberiannya dapat dilakukan secara oral

maupun intravena. (7,9)

2.10 Diagnosis Banding

2.11 Komplikasi

2.12 Prognosis

BAB III

PENUTUP
1. Karsinoma hepatoseluler (KHS) atau hepatoma adalah suatu tumor ganas

primer pada hati yang paling sering ditemukan.

2. Faktor risiko KHS adalah infeksi hepatitis B, infeksi hepatitis C, alkohol,

aflatoxin B1, obat-obat terlarang,obesitas, sirosis dan DM.

3. Gejala klinis KHS adalah sakit perut, rasa penuh, bengkak di perut kanan,

nafsu makan berkurang dan rasa lemas.

4. Diagnosis KHS ditegakkan bila ditemui dua atau lebih dari lima kriteria atau

hanya satu yaitu kriteria empat atau lima dari PPHI.

5. Pemeriksaan KHS terdiri dari laboratorium, biopsi, radiologi imaging berupa

USG, CT Scan, MRI, dan PET.

6. Pengobatan KHS meliputi tindakan bedah hati digabung dengan tindakan

radiologi, tindakan non bedah hati dan transplantasi hati.