SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR TATAP MUKA

SMA NEGERI 1 SAWAHLUNTO

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No Hp :

Adalah orang tua/wali dari:

Nama :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kelancaran pembelajaran tatap muka di

masa Pandemi covid 19 maka saya MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN
anak saya tersebut untuk melaksanakan pembelajaran tatap muka di SMA
Negeri 1 Sawahlunto sesuai dengan Protocol kesehatan dan beberapa syarat
yang harus diikuti sesuai lampiran terlampir selama pembelajaran tatap muka
dilaksanakan.

Demikianlah surat pernyataan izin belajar tatap muka ini saya buat dengan
sebenar-benarnya. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan terhadap anak
saya sehubungan wabah covid 19, saya tidak akan menyalahkan dan menuntut
sekolah.

Sawahlunto,…. Juli 2021

Saya yang menyatakan

______________________
PANDUAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
DIMASA PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019/(COVID-19)
DI LINGKUNGAN SMAN 1 SAWAHLUNTO

1. Peserta didik, Pendidik dan tenaga kependidikan sebelum berangkat ke sekolah

wajib sarapan terlebih dahulu;
2. Peserta didik, Pendidik dan Tenaga kependidikan wajib membawa bekal
(makanan dan minuman) dari rumah dan peralatan tulis menulis;
3. Jika menggunakan roda 2 milik pribadi atau keluarga dan jika berboncengan
harus dalam satu keluarga;
4. Jika menggunakan kendaraan umum/antar jemput roda 4, tetap menerapkan
prinsip jaga jarak;
5. Bagi yang menggunakan sepeda motor (ojek) agar memakai helm sendiri;
6. Sebelum berangkat ke sekolah, orang tua memastikan bahwa peserta didik
dalam kondisi sehat (suhu badan normal, tidak batuk, pilek, gangguan kulit,
mata, muntah, diare, tidak selera makan atau keluhan lain).
7. Jika ada peserta didik ,pendidik dan tenaga kependidikan yang suhu tubuhnya
diatas ≥ 37,3°C,maka yang bersangkutan disuruh pulang;
8. Waktu PBM Luring/tatap muka dan PJJ daring di mulai pada pukul 07.15 sd
11.40;
9. Mohon kerjasama orang tua untuk menginggatkan peserta didik mengikuti PJJ
daring dari rumah sesuai jadwal yang diberikan;
10. Peserta didik dalam satu kelas dibagi menjadi 2 kelompok (kelompok A &
kelompok B berdasarkan nomor urut daftar hadir peserta didik ) Satu kelompok
belajar tatap muka 3 hari dalam seminggu (Kelompok A belajar tatap muka
disekolah sedangkan kelompok B belajar secara daring dari rumah dan berlaku
untuk sebaliknya);
11. Peserta didik di haruskan menggunakan masker dan membawa masker
cadangan dari rumah;
12. Kedatangan peserta didik sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh
sekolah , apabila terjadi kekeliruan kedatangan peserta didik tidak sesuai
dengan jadwal dengan berat hati peserta didik akan dipulangkan;
13. Pengantar dan Penjemput hanya sampai di luar pagar sekolah;
14. Dan demi kebaikan kita bersama diharapkan kejujuran orang tua untuk
menginformasikan kepada sekolah apabila melakukan perjalanan keluar Kota
Sawahlunto (dalam 5 hari terakhir sejak edaran ini keluarkan), dengan
melakukan rapid antigen, swap dan sebagainya ,dan apabila ada salah satu
keluarga yang terpapar covid untuk diinformasikan ke sekolah.