PEMERINTAH KABUPATEN

BREBES
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS LARANGAN
Alamat : Jl. Raya Barat Larangan Kec. Larangan Kab. Brebes

SURAT IZIN WILAYAH KERJA

Nomor : .................................................

Yang bertandatangandibawahini :
1. N a m a : dr. ADWIOKO
2. N I P : 196210071989111001
3. J a b a t a n : Kepala Puskesmas Larangan
4. Alamat : Jl Raya Barat Larangan, Kecamatan Larangan Kab. Brebes

Dengan ini mengizinkan atas didirikannya Praktik Perawat :

1. N a m a : Tobian, Amd. Kep.
2. Tempat/Tanggal Lahir : Brebes, 02 Februari 1985
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. Lulusan : DIII Keperawatan
5. Nomor STR : 140151114 – 0749018
6. Alamat : Dsn. Sembung, Ds. Pamulihan RT. 09/08 Kec. Larangan-Brebes

Berdasarkan pemantauan selama ini layak untuk menyelenggarakan sarana pelayanan

kesehatan tersebut, dengan ketentuan tidak melanggar Undang – Undang yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Brebes, 19 Oktober 2015

KEPALA PUSKESMAS LARANGAN

 dr. ADWIOKO
NIP. 196210071989111001

Perihal : Permohonan Surat Ijin Wilayah

Kepada

Yth. Kepala Puskesmas Wanasari

Di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap : dr. ABDI HAQIQI
Tempat/Tanggal Lahir : Kampung Padang, 07-04-1993
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Bekerja : Klinik Mulia
Alamat Klinik : Jl. Makmur No. 10 RT. 015/02 Keboledan
Kec. Wanasari Kab. Brebes

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Wilayah untuk melaksanakan

Praktik Dokter diwilayah Puskesmas yang Bapak pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
• Foto kopi Ijazah S1 Kedokteran
• Foto kopi STR yang masih berlaku
• Foto kopi KTP

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Brebes, Juni 2021

Pemohon
dr. ABDI HAQIQI