Jenis Dokumen : FORM Penerbit : HRD No.

Dokumen : FR/014/HRD/2017
Rev/ Tgl Efektif : 00/01 Juni 2017
Form Aplikasi Tanggal Review : Juni 2020
Halaman : 1/8

Jabatan yang dilamar : ________________

FORMULIR APLIKASI
I. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Status : Bujang / Menikah / Janda / Duda
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Asal :
Telp Rumah / CDMA / HP :
No. KTP :
Dikeluarkan di : Tgl Berlakunya :
Agama :
Pendidikan Terakhir :

Daftar Pengalaman Kerja ( Urutkan dari pengalaman kerja perusahaan terakhir dan bisa di
tambahkan kolom ) :
Nama Masa Kerja Alasan
Bidang Usaha Jabatan Gaji terakhir
Perusahaan (Bln/Th s/d Bln/Th) Berhenti

Keahlian Khusus :
Kebangsaan / Suku : WNI / WNI Keturunan / WNA
Nama Suami / Istri :
Pekerjaan Suami / Istri : Di
Nama Ayah : Umur Th
Pekerjaan Ayah : Di
Nama Ibu : Umur Th
Pekerjaan Ibu : Di
Keahlian : Mengetik (Bisa / Tidak)* ; Komputer (Bisa / Tidak)*
Diisi bersedia / tidak :
1. Dikontrak kerja selama 1 – 3 thn : Bersedia / Tidak*
2. Mengikuti training sesuai ketentuan Perusahaan : Bersedia / Tidak*
3. Menitipkan ijazah asli yang terakhir sesuai perjanjian kerja : Bersedia / Tidak*
4. Membayar biaya kompensasi sesuai perjanjian kerja : Bersedia / Tidak*
5. Mengajukan permohonan secara tertulis 3 (tiga) bulan sebelumnya
apabila hendak mengundurkan diri : Bersedia / Tidak*
6. Bersedia setiap saat dipindahkan / ditugaskan ke bagian / cabang
lain di luar pulau (Banjarmasin/Balikpapan/Manado/Makassar) : Bersedia / Tidak*
* coret yang tidak perlu