Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
POSKESDES TABUAN ASRI
KECAMATAN PULAU RIMAU
Jln. Pipa Minyak SP. 06 Air Tenggulang, Desa Tabuan Asri – 30959

SURAT KELAHIRAN
NOMOR : /SK-POSTA/TA/ /20
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Hari / Tanggal : ................................................................... Jam : ....................... WIB
Telah Lahir di Desa Tabuan Asri, Kecamatan Pulau Rimau, Kabupaten Banyuasin
Bayi : Perempuan
Nama Ayah : ..................................................................................................
Nama Ibu : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
Diberi Nama : ..................................................................................................
Tabuan Asri, .................................................
Bidan

Catatan :
Berat Badan : ......................... grm RIZA FERAWANA, Am. Keb.
Panjang Badan : ......................... cm NIP. 198006032007012021