PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

KECAMATAN JUJUHAN
DUSUN TANJUNG BELIT

Tanjung Belit, ……………..2014

Kepada, Yth.
Bapak Kapolsek Jujuhan
Di –
Rantau Ikil
Nomor : 300/ / pem
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan SKCK

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak, kiranya berkenan menerbitkan
Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) kepada warga/ penduduk Dusun Tanjung
Belit dengan identitas sebagai berikut :

Nama Lengkap : ……………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………….
Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Suku Bangsa : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….

Selanjutnya nama tersebut di atas berdasarkan sepengetahuan dan Penelitian kami bahwa
yang bersangkutan berkelakuan baik serta tidak Pernah terlibat dalam perkara pidana dan atau
dalam gerakan yang Menentang pemerintah Negara Republik Indonesia dan UUD 1945.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.

Diketahui Oleh :
CAMAT JUJUHAN An. RIO TANJUNG BELIT
Rio Tanjung Belit

Drs. TOTO TOHIRUDIN MAHYUDIN

Pembina
NIP. 196612071994031006