Anda di halaman 1dari 2

Instrumen Pemantauan Fasilitas dan Penerapan Protokol Kesehatan

Pencegahan Covid-19
Sekolah : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………………………………….
Pengawas Sekolah : …………………………………………………………….
No Aspek yang dipantau Kondisi Keterangan
A. Fasilitas Ada Tidak
1. Tempat cuci tangan dengan air
mengalir
2. Sabun
3. Handsanitizer
4. Pengukur suhu
5. Masker
6. Faceshield
7. Tissu/lap tangan
8. Petunjuk cuci tangan
9. Poster Pencegahan Covid-19
10.Tempat sampah
B Penerapan Protokol Kesehatan Ya Tidak
1. Ada petugas yang memeriksa
tamu yang datang ke sekolah
2. Setiap orang yang masuk
lingkungan sekolah
menggunakan masker
3. Setiap orang yang masuk
lingkungan sekolah
menggunakan face shield
4. Setiap orang yang masuk
lingkungan sekolah dicek suhu
tubuhnya
5. Setiap orang yang masuk
lingkungan sekolah mencuci
tangan dengan sabun pada air
yang mengalir
6. Setiap orang yang masuk
lingkungan sekolah menjaga
jarak ( minimal 1,5 meter)
7. Lingkungan sekolah dibersihkan
dengan disinfectan
8. Sirkulasi udara dalam ruangan
baik
9. Kerjasama dengan instansi
kesehatan
10. Kerjasama dengan pengurus
lingkungan (RT/RW

Kesimpulan :
A. Fasilitas : …………………………………………………………………
B. Penerapan Protokol Kesehatan : …………………………………………………………………

Rekomendasi: ……………………………………………………………………………………………………....

Anda mungkin juga menyukai