SURAT PERYATAAN

No :

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Wisnu Fajrian Umar, SKM
2. Tempat & Tanggal Lahir : Jayapura, 04 September 1988
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, lll/b
4. NIP : 19880904 201101 1 004
5. Jabatan : Staf Dinas Kesehatan
6. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melepaskan jabatan structural/fungsional selama tugas belajar

2. Bersedia bekerja kembali untuk Negara setelah selesai mengikuti
pendidikan pada unit kerja asal dengan ketentuan 2N (N= Masa tugas
belajar)
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain
sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan unit
kerja.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak
benar.

Mengetahui Baubau 09 Desember 2015

Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat
Kota Baubau

dr. H. EDY NATSIR, M.MKes WISNU FAJRIAN UMAR, SKM

PEMBINA TK I NIP. 19880904 201101 1 004
NIP. 19640708 199803 1 002
 SURAT PERNYATAAN
No : /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes
NIP : 19640708 199803 1 002
Pangkat : PEMBINA TK.I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Menyatakan bahwa,
Nama : WISNU FAJRIAN UMAR, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Jayapura, 04 September 1988
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I, III/b
Nip : 19880904 201101 1 004
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan Kota Baubau
Unit Kerja : Kota Baubau Sulawesi Tenggara

Adalah benar
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh
Kelalainnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan
5. Rencana Penugasan kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan
diambil relevan dengan rencana penugasan kembali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

` Baubau 09 Desember 2015

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau,

dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes

PEMBINA TK.I
NIP. 19640708 199803 1 002