PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam
seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian
atas. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan
lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta
dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari
konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber
perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A
price. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6.
Jakarta : EGC ).
BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya
darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah
bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus
besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi
perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus,
semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus,
rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan
dengan perdarahan di kolon transversal dan kolon kanan (lebih jauh dari
anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memberikan Asuhan Keperawatan secara optimal pada klien dengan
Penyakit Melena.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melaksanakan dan memperoleh dalam penatalaksanaan
Asuhan Keperawatan Melena pada pasien.
b. Mengidentifikasi faktor pendukung penghambat dalam pelaksaan
Asuhan Keperawatan dengan Penyakit Melena
1
C. METODE
Metode yang dipakai dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah
dengan menggunakan penulisan diskriptif yaitu pengumpulan data dengan
melakukan observasi terhadap semua keadaan yang terjadi.
Pendekatan proses keperawatan terdiri dari pengkajian, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi. Adapun teknik penulisan yaitu pengumpulan data
dengan melakukan observasi kemudian menggambarkannya dengan
memaparkan dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah, sedangkan untuk
mengumpulkan data sebagai berikut:
1. Anamnesa
Diperoleh dengan menanyakan kepada pasien, keluarga, perawat, dokter
dan petugas kesehatan lainnya mengenai perjalanan penyakit dan hal-hal
lain yang berhubungan dengan penyakit tersebut.
2. Observasi Partisipasi Aktif
Pengadaan pengamatan dan perawatan langsung terhadap keadaan pasien
serta perkembangan penyakit dengan melakukan asuhan keperawatan.
3. Studi Dokumentasi
Pengumpulan data tentang keadaan pesien dari catatan medik, catatan
perawatan, hasil laboratorium, serta pemeriksaan lain.
4. Studi Kepustakaan
Metode pengumpulan data dengan mempelajari sumber tertulis berupa
buku yang ada hubungannya dengan materi yang bersifat dalam
pembuatan Karya Tulis Ilmiah dan melalui akses internet.
5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah teknik pengumpulan data dengan melakukan
pemeriksaan fisik mulai dari inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi untuk
mendapatkan data fisik pasien secara keseluruhan. Penulis melakukan
pemeriksaan fisik secara langsung pada pasien.
2
D. MANFAAT
Menambah keluasan ilmu terapan bidang keperawatan dalam pelaksanaan
Asuhan Keperawatan dengan Penyakit Melena.
3
BAB II
KONSEP DASAR TEORI
A. DEFINISI
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti
teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.
Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara
darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat
berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
(Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).
B. ANATOMI FISIOLOGI
1. Anatomi Sistem pencernaan
4
pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran
pencernaan,yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.( Kus. 2004).
1. Mulut
Mulut merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air
padahewan. Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan bagian
awaldari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus. (Abadi. 2010)Mulut
merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam darimulut dilapisi
oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yangterdapat di
permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis,asam, asin dan
pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung danlebih rumit, terdiri
dari berbagai macam bau. (Pearce. 2009)Makanan dipotong-potong oleh gigi
depan (incisivus) dan di kunyah olehgigi belakang (molar, geraham), menjadi
bagian-bagian kecil yang lebih mudahdicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan
membungkus bagian-bagian darimakanan tersebut dengan enzim-enzim
pencernaan dan mulai mencernanya.Ludah juga mengandung antibodi dan enzim
(misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara
langsung. Proses menelan dimulai secarasadar dan berlanjut secara otomatis.
(Abadi. 2010).
2. Tenggorokan ( Faring)
3. Kerongkongan (Esofagus)
5
4. Lambung
a. Lendir
6
6. Usus besar
7
(Kus.2004)Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di
dalamrektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan
untukmelakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material
akandikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali
dilakukan.Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan
pengerasanfeses akan terjadi. (Syaifudin. 2006).
10. Pankreas
11. Hati
8
Langkah awal adalah proses mestikasi (mengunyah). Terjadi proses pemotongan,
perobekan, penggilingan, dan pencampuran makanan yangdilakukan oleh gigi.
(Syaifudin. 2006):
9
o Pengisian lambung (gastric filling): volume lambung kosong adalah50 ml
sedangkan lambung dapat mengembang hingga kapasitasnya1 liter.
o Penyimpanan lambung (gastric storage): pada bagian fundus dankorpus lambung,
makanan yang masuk tersimpan relatif tenangtanpa adanya pencampuran.
Makanan secara bertahap akandisalurkan dari korpus ke antrum.
o Pencampuran lambung (gastric mixing): kontraksi peristaltik yangkuat merupakan
penyebab makanan bercampur dengan sekresilambung dan menghasilkan kimus.
Dengan gerakan retropulsimenyebankan kimus bercampur dengan rata di antrum.
Gelombang peristaltik di antrum akan mendorong kimus menuju sfingter pilorus.
o Pengosongan lambung (gastric emptying): kontraksi peristaltikantrum
menyebabkan juga gaya pendorong untuk mengosongkanlambung. (Syaifudin.
2006)Selain melaksanakan proses motilitas, lambung juga mensekresigetah
lambung. Beberapa sekret lambung diantaranya:
1. HCL: sel-sel partikel secara aktif mengeluarkan HCL ke dalam lumen lambung.
Fungsi HCL dalam proses pencernaan adalah :
mengaktifkan prekusor enzim pepsinogen menjadi pepsin danmembentuk
lingkungan asam untuk aktivitas pepsin.
membantu penguraian serat otot dan jaringan ikat.
bersama dengan lisozim bertugas mematikan mikroorganismedalam makanan.
2. Pepsinogen:
3. Sekresi mukus:
Mukus berfungsi sebagai sawar protektif untukmengatasi beberapa cedera
pada mukosa lambung.
4. Faktor intrinsic :
10
faktor intrinsik sangat penting dalam penyerapanvitamin B12. vitamin B12
penting dalam pembentukan eritrosit.Apabila tidak ada faktor intrinsik, maka
vitamin B12 tidak dapatdiserap.
5. Sekresi Gastrin
Di daerah kelenjar pilorus (PGA) lambung terdapat selG yang
mensekresikan gastrin. (Syaifudin. 2006). Aliran sekresigetah lambung akan
dihentikan secara bertahap seiring denganmengalirnya makanan ke dalam usus. Di
dalam lambung telahterjadi pencernaan karbohidrat dan mulai tejadi pencernaan
protein. Makanan tidak diserap di lambung. Zat yang diserap di lambung adalah
etil alkohol dan aspirin. (Pearce. 2009). Makananselanjutnya memasuki usus
halus. Usus halus merupakan tempat berlangsungnya pencernaan dan penyerapan.
Usus halus di bagimenjadi tiga segmen, yaitu:
a. Duodenum (20 cm/ 8 inci): pencernaan di lumen duodenum di bantu oleh enzim-
enzim pankreas. Garam-garam empedumem permudah pencernaan dan
penyerapan lemak.
b. Jejenum (2,5 m/ 8 kaki).
c. Ileum (3,6 m/12 kaki).
Organ pencernaan yang terakhir adalah usus besar yang terdiri darikolon,
sekum, apendiks, dan rektum. Dalam keadaan normal kolon menerima 500 ml
kimus dari usus halus setiap hari. Isi usus yang disalurkan ke kolonterdiri dari
residu makanan yang tidak dapat dicerna, komponen empedu yangtidak diserap,
dan sisa cairan. Zat-zat yang tersisa untuk dieliminasi merupakanfeses. Fungsi
utama usus besar adalah untuk menyimpan feses sebelumdefekasi. (Syaifudin.
2006).
Feses akan dikeluarkan oleh refleks defekasi yang disebabkan olehsfingter
anus internus (terdiri dari otot polos) untuk melemas dan rektum sertakolon
sigmoid untuk berkontraksi lebih kuat. Apabila sfingter anus eksternus(terdiri dari
otot rangka) juga melemas maka akan terjadi defekasi. Pereganganawal di dinding
rektum menimbulkan rasa ingin buang air besar. Ketika terjaiddefekasi biasanya
dibantu oleh mengejan volunter yang melibatkan kontraksi simultan otot-otot
abdomen dan ekspirasi paksa dengan glotis dalam posisitertutup sehingga
11
meningkatkan tekanan intra-abdomen yang membantu pengeluaran feses. (Abadi.
2010).
C. ETIOLOGI
12
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu
hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di
epigastrium yang berhubungan dengan makanan.
3. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia,
hemofili, rombositopenia purpura.
4. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik seperti golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol.
D. PATHOFISIOLOGI
E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai
berikut :
1. Gelisah
2. Demam Ringan (38-39 C)
3. Nafsu makan berkurang
4. Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih
5. Nyeri perut
13
6. Rasa kembung
7. Tonus otot dan turgor kulit berkurang
8. Selaput lendir dan bibir kering
9. Hiperperistaltik
10. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam
11. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Penunjang
a. Pemeriksaan tinja
Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada
intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab
dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare
persisten).
b. Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara
kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.
2. Diagnostik
a. Laboratorium
1) Darah perifer lengkap, analisis gas darah (penurunan Hb, Hmt,
peningkatan leukosit)
2) Elektrolit : penurunan kalium serum, peningkatan natrium,
glukosa serum dan laktat.
3) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk
mengetahui faal ginjal.
b. Pemeriksaan radiologic
Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan
esofagogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan
pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama
14
pada daerah 1/3 distal distal esophagus, kardia dan fundus
lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.
c. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka
pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk
menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan.
keuntungan lain dari dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat
dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan,
dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan
saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan
endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin
setelah hematemesis berhenti.
d. Colonoscopy
Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita
peradangan kolon
e. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat
mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin
sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.
Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang
sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
G. PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus
sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan
pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan
penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
1. Tirah baring.
2. Diit makanan lunak
3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
4. Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
5. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
15
6. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita
7. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti
keadaan perdarahan
8. Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang
9. Mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal
10. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,
karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor
antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan.
11. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak
oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.
H. KOMPLIKASI
Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan seperti :
1. Syok hipovolemik
Syok hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai
dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan.
dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya
volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel.
Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai
lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam.
2. Gagal Ginjal Akut
Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik.
Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan
menggantikan volume intravaskuler.
3. Penurunan kesadaran
Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan
kesadaran
4. Ensefalopati
Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di
dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu.
16
Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat
zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang
oleh hati.
17
I. PATHWAY
Perdarahan dilambung
DEFISIT VOLUME
CAIRAN
GANGGUAN ANSIETAS
Plasma darah menurun PEMENUHAN
KEBUTUHAN
NUTRISI KURANG DEFISIENSI / KURANG
RISIKO SYOK DARI KEBUTUHAN PENGETAHUAN
(HIPOVOLEMIK) TUBUH
18
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
Proses keperawatan meliputi Pengkajian, Diagnosa Keparawatan,
perencanaan, penyusunan kriteria hasil, tindakan dan evaluasi. Perawat
menggunakan pengkajian dan penilaian klinis untuk merumuskan hipotesis
atau pengjelasan tentang penyajian masalah aktual atau potensial, risiko atau
peluang promosi kesehatan. Semua langkah-langkah ini membutuhkan
pengetahuan tentang konsep-konsep yang mendasari ilmu keperawatan
sebelum pola diidentifikasikan sesuai data klinis atau penetapan diagnosis
yang akurat (Herdaman H, 2015).
1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
Meliputi: nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama suku, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis, nomor
registrasi.
b. Keluhan utama
Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah
yang datang secara tiba-tiba..
c. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba.
d. Riwayat kesehatan dahulu
19
f. Pola fungsi kesehatan
Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelemahan,Kelelahan
Tanda : Takikardia,Takipnea/hiperventilasi (respon terhadap
aktivitas)
1. Sirkulasi
- Gejala :
Hipotensi (termasuk postural)
Takikardia, disritmia (hipovolemia/hipoksemia)
Kelemahan/nadi perifer lemah
Pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokonstriksi)
Warna kulit anemis, sianosis (tergantung pada jumlah
kehilangan darah)
2. Integritasego
Gejala : Faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan,
kerja),Perasaan tak berdaya
Tanda : Tanda ansietas (gelisah, anemis, berkeringat, perhatian
menyempit, gemetar, suara
gemetar).
3. Eliminasi
Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena
perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI,
misalnya luka peptic atau gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi
area gaster.
4. Perubahan pola defekasi/karakteristik feses.
Tanda : Nyeri tekan abdomen, distensi.
Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
perdarahan. Karakter feses : diare, darah warna gelap, kecoklatan
20
atau kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorea).
Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida).
5. Keluaran urin : menurun, pekat.
6. Makanan/cairan
Gejala : Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang
diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka
duodenal),Masalah menelan : cegukan,Nyeri ulu hati, sendawa
bau asam, mual/muntah,Tidak toleran terhadap makanan, contoh
makanan pedas, coklat : diet khusus untuk penyakit ulkus
sebelumnya.
7. Penurunan berat badan
Tanda : Muntah : warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau
tanpa bekuan darah.
8. Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor
kulit buruk (perdarahan kronis),Berat jenis urin meningkat
9. Neurosensori
Gejala : Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar,
kelemahan.
Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari
agak cenderung tidur,
10. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,
perih : nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi,Rasa
ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak dan
hilang dengan makan (gastritis akut).
11. Nyeri epigastrium kiri sampai tengah/menyebar ke punggung
terjadi 1-2 jam setelah makan & hilang dengan antasida (ulkus
gaster).
12. Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam
setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan
atau antasida (ulkus duodenal).
21
13. Tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis).
Factor pencetus : makanan, rokok, alcohol, penggunaan obat-obat
tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen), stressor
psikologis.
Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, anemis,
berkeringat, perhatian menyempit.
14. Keamanan
Gejala : Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.
Tanda : Peningkatan suhu. Spider angioma, eritema palmar
(menunjukkan sirosis/hipertensiportal).
15. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang
mengandung ASA, alcohol, steroid,NSAID menyebabkan
perdarahan GI.
Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau
diagnose yang tak berhubungan (misal : trauma kepala), flu usus,
atau episode muntah berat. Masalah kesehatan yang lama misalnya
sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.
1) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien Hematomesis Melena akan terjadi ketidakseimbangan
nutrisi akibat
22
hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
d. Sistem Gastrointestinal
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
e. Sistem Persyarafan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara
lambat tak jelas.
f. Sistem Geniturianaria/Eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites),
penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin
gelap pekat, diare / konstipasi.
2. DIAGNOSA
Diagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan
gejala yang memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial
dan perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamanya mampu diakui,
diizinkan dan bertanggung gugat untuk mengatasinya.
Menurut Marilynn E. Doenges terdapat 6 diagnosa keperawatan pada
pasien melena antara lain :
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa
gaster.
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan
dengan hipovolemia.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
3. INTERVENSI
Adapun perencanaaan yang dibuat pada klien dengan melena adalah
sebagai berikut :
23
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, keseimbangan cairan dapat
terpenuhi.
Kriteria Hasil : membrane mukosa lembab, turgor kulit elastic,
intake dan output balance, bab normal.
Rencana tindakan
a. Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda perdarahan.
Rasional : mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan
membantu menentukan kebutuhan penggantian.
b. Awasi masukan haluaran.
Rasional : memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi
ginjal, dan control penyakit usus juga merupakan pedoman untuk
penggantian cairan.
c. Pertahankan tirah baring, jadwalkan aktivitas untuk memberikan
periode istirahat tanpa gangguan.
Rasional : aktivitas / muntah dapat meningkatkan terkanan intra
abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut.
d. Observasi kulit kering, membrane mukosa, penurunan turgor kulit.
Rasional : menunjukkan kehilangan cairan berlebihan.
e. Catat tingkat kesadaran.
Rasional : perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan
infuse sekunder terhadap hipovolemia.
f. Observasi tanda-tanda syock.
Rasional : untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan.
g. Anjurkan klien minum banyak 2-3 liter/hari.
Rasional : mengatasi kehilangan cairan berlebihan dan mengatasi
terjadinya dehidrasi.
h. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi cairan dan anti
perdarahan.
Rasional : untuk mengatasi kehilangan cairan berlebih.
24
i. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian darah lengkap segar /
kemasan sel daraha merah.
Rasional : darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut,
karena darah simpanan dapat kekurangan faktor pembekuan.
25
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan nyeri dapat berkurang /
hilang.
Kriteria hasil :klien menunjukkan postur tubuh rileks, dan
mampu tidur atau istirahat dengan tepat.
Rencana Tindakan
a. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10).
Rasional : nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan
dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu
mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.
b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
Rasional : membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan
therapy.
c. Bantu latihan rentang gerak akti / pasif.
Rasional : menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri atau
ketidaknyamanan.
d. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian obat sesuai indikasi, mis :
antasida.
Rasional : menurunkan keasaman gaster dengan absorpsi atau dengan
menetralisir kimia.
26
Rasional : dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien
tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fissik/status syok.
b. Catat petunjuk prilaku atau gelisah, mudah terangsang, kurang kontak
mata, perilaku melawan.
Rasional : indicator derajat takut yang dialami pasien, mis : pasien
akan merasa tak terkontrol terhadap situasi atau mencapai status panic.
c. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
Rasional : membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima
perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan
konsep.
d. Tunjukkan teknik relaksasi, contoh latihan nafas dalam, bimbingan
imajinasi.
Rasional : belajar cara yang rileks dapat membantu menurunkan takut
dan ansietas.
27
d. Kaji untuk respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi,
gangguan memori, bingung.
e. Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena
hipoksia atau defisiensi vitamin B12.
f. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh
hangat hangat sesuai indikasi.
g. Rasional : vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi
perifer. Kenyamanan pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang
dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus
vasodilatasi (penurunan perfusi organ)
h. Kolaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium.
i. Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /
respons terhadap alergi.
28
h. Rasional : penyembuhan ulkus dapat melambat pada orang yang
merokok, khususnya yang diterapi dengan Tagamet. Merokok juga
berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya/ berulangnya
ulkus peptikum.
29
4. IMPLEMENTASI
Adapun perencanaaan yang dibuat pada klien dengan melena adalah
sebagai berikut :
7. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, keseimbangan cairan dapat
terpenuhi.
Kriteria Hasil : membrane mukosa lembab, turgor kulit elastic,
intake dan output balance, bab normal.
Rencana tindakan
a. Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda perdarahan.
Rasional : mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan
membantu menentukan kebutuhan penggantian.
b. Awasi masukan haluaran.
Rasional : memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi
ginjal, dan control penyakit usus juga merupakan pedoman untuk
penggantian cairan.
c. Pertahankan tirah baring, jadwalkan aktivitas untuk memberikan
periode istirahat tanpa gangguan.
Rasional : aktivitas / muntah dapat meningkatkan terkanan intra
abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut.
d. Observasi kulit kering, membrane mukosa, penurunan turgor kulit.
Rasional : menunjukkan kehilangan cairan berlebihan.
e. Catat tingkat kesadaran.
Rasional : perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan
infuse sekunder terhadap hipovolemia.
f. Observasi tanda-tanda syock.
Rasional : untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan.
g. Anjurkan klien minum banyak 2-3 liter/hari.
Rasional : mengatasi kehilangan cairan berlebihan dan mengatasi
terjadinya dehidrasi.
30
h. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi cairan dan anti
perdarahan.
Rasional : untuk mengatasi kehilangan cairan berlebih.
i. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian darah lengkap segar /
kemasan sel daraha merah.
Rasional : darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut,
karena darah simpanan dapat kekurangan faktor pembekuan.
31
9. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa
gaster.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan nyeri dapat berkurang /
hilang.
Kriteria hasil :klien menunjukkan postur tubuh rileks, dan
mampu tidur atau istirahat dengan tepat.
Rencana Tindakan
a. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10).
Rasional : nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan
dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu
mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.
b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
Rasional : membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan
therapy.
c. Bantu latihan rentang gerak akti / pasif.
Rasional : menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri atau
ketidaknyamanan.
d. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian obat sesuai indikasi, mis :
antasida.
Rasional : menurunkan keasaman gaster dengan absorpsi atau dengan
menetralisir kimia.
32
Rencana tindakan
a. Awasi respons fisiologis, misal : takipneu, palpitasi, pusing, sakit
kepala, sensasi kesemutan.
Rasional : dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien
tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fissik/status syok.
b. Catat petunjuk prilaku atau gelisah, mudah terangsang, kurang kontak
mata, perilaku melawan.
Rasional : indicator derajat takut yang dialami pasien, mis : pasien
akan merasa tak terkontrol terhadap situasi atau mencapai status panic.
c. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
Rasional : membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima
perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan
konsep.
d. Tunjukkan teknik relaksasi, contoh latihan nafas dalam, bimbingan
imajinasi.
Rasional : belajar cara yang rileks dapat membantu menurunkan takut
dan ansietas.
33
c. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. Rasional :
meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler.
d. Kaji untuk respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi,
gangguan memori, bingung.
e. Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena
hipoksia atau defisiensi vitamin B12.
f. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh
hangat hangat sesuai indikasi.
g. Rasional : vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi
perifer. Kenyamanan pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang
dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus
vasodilatasi (penurunan perfusi organ)
h. Kolaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium.
i. Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /
respons terhadap alergi.
34
f. Rasional : mengetahui sejauh mana klien dapat menerima dan
mengerti penjelasan tentang penyakitnya.
g. Diskusikan pentingnya menghentikan merokok.
h. Rasional : penyembuhan ulkus dapat melambat pada orang yang
merokok, khususnya yang diterapi dengan Tagamet. Merokok juga
berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya/ berulangnya
ulkus peptikum.
5. EVALUASI
Pada tahap akhir yang dilakukan dalam proses keperawatan yaitu evaluasi,
evaluasi dilakukan dengan mengidentifikasi sejauh mana tujuan tercapai. Dan
kesimpulan dari evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan
dihentikan atau dimodifikasi. Evaluasi menggunakan format SOAP yaitu
subyektif, obyektif, analisa, planning.
35
BAB III
LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 53 Tahun
c. No. RM : 22.38.57
h. Agama : Islam
i. Suku : Jawa
j. Pendidikan : SMA
k. Pekerjaan : Wiraswasta
2. Anamnesis
36
dan setelah diperiksa oleh dokter jaga IRD pasien dianjurkan untuk
rawat inap.
ec. melena
3. Tanda-tanda Vital
b. Nadi :104x/i
c. Pernafasan : 22x/i
d. Suhu :38.4˚C
f. Nyeri : Tidak
g. Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 (E:4,V:5,M:6)
37
d. Hidung : Tampak simetris, terdapat pernafasan cuping
g. Tenggorokan : Tampak tidak ada kelainan dan tidak ada nyeri pada
tenggorokan
Tangan kiri 1 2 3 4 5
Tangan 1 2 3 4 5
kanan
Kaki kiri 1 2 3 4 5
Kaki kanan 1 2 3 4 5
38
o. Eliminasi : BAB Hitam, 1x/hari, konsistensi padat dan
berampas,bentuk kotoran seperti kotoran kambing
5. Nutrisi
39
Diagnosa Ya 15 15
Tidak 0
sekunder(˃diagnosa
medis)
Alat Bantu Berpengan pada perabotan 30 0
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terapi Ya 20 20
Tidak 0
Intravena/Heparin Lock
Gaya Berjalan Terganggu 20 20
Lemah 10
Normal/Tirah baring/Imobilisasi 0
Status Mental Sering lupa akan keterbatasa yang 15 0
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
Total Skor 80
Kesimpulan : Risiko tinggi : >45
40
STATUS FUNGSIONAL (BARTHEL INDEX)
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah)dengan kursi
roda
7 Berpindah/berjalan 3 0
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian
8 Memakai baju
1 dibantu(misalnya;mengancin
2 1
g baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
41
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan 2 0
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
10 Mandi 1 0
Total skore 20 7
Kesimpulan : Ketergantungan berat (5-8)
8. Psikologis
a. Merokok : Tidak
b. Kopi : Tidak
a. Alkohol : Tidak
b. Obat-obatan : Tidak
a. Bicara : Normal
a. Laboratorium (03-Maret-2021)
42
1) HGB : 7,8 g/dL (13,3-16,6g/dL)
43
B. PENGELOMPOKAN DATA
44
RR : 22x/menit
SPO2 : 95
terpasang 02 : 3 L/M
data laboratorium
C. ANALISA DATA
DO :
Akumululasi monosit,
- pasien tampak menggigil makrofag, sel T helper dan
fibroblast
- suhu tubuh 38,4ºC
interleukin-1 interleukin-6
merangsang hipotalamus
meningkatkan titik
patokan suhu (set point)
menggigil,meningkatkan
suhu basal
Hipertermi
45
dibantu oleh keluarga,
- tampak fraktur pada femur
sinistra
- tampak terpasang bidai pada
femur sinistra pasien
3 DS : Syok
Sirosis
Hipovolemia
- Pasien mengatakan merasa hepatitis
lemas, Pembuluh
- pasien mengatakan cemas luptur
DO :
Perdarahan
dilambung
Laboratorium (03-Maret-2021)
Laboratorium Muntah
darah dan
Hasil pemeriksaan Nilai Normal berak darah
46
- Terpasang O2 : 3 L/m
- konjungtiva tampak anemis
- observasi TTV
TD : 90/50
Nadi : 104
Suhu : 38,4ºC
RR : 22x/menit
SPO2 : 95
- 2terpasang 02 : 3 L/M
- BAB berwarna hitam
4 Faktor resiko : Resiko jatuh
- Penggunaan alat bantu berjalan
- Anemia
- Kekuatan otot menurun
- Gangguan keseimbangan
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Syok hipovolemia
4. Resiko jatuh
47
INTERVENSI KEPERAWATAN
48
tubuh
2 13/04/2021 2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. bantu pasien untuk
11:00 fisik keperawatan pada Ny.Y berpindahan
selama 3 x 24 jam 2. terapkan/sediakan alat
Diharapkan Hambatan bantu (kursi roda)
mobilitas fisik Kriteria hasil : 3. instruksi pasien
TD dalam rentang mengenai pemindahan
yang diharapkan dan teknik ambulasi
koordinasi tidak yang aman
terganggu 4. monitor TTV dan KU
gerak otot tidak pasien
terganggu 5. berikan bantuan
sampai pasien mampu
melakukan perawatan
diri secara mandiri
6. kolaborasi dengan tim
medis dalam
pemberian terapi
3 13/04/2021 3. syok hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 1. monitor Ku dan TTV
11:00 keperawatan pada Ny.Y pasien
49
selama 3 x 24 jam 2. monitor status
Diharapkan pasien terhindar sirkulasi
dari resiko syok dengan 3. berikan O2 sesuai
Kriteria hasil : kebutuhan
tidak ada penurunan 4. kolaborasi dengan tim
tekanan darah medis untuk berikan
tidak ada anemis informasi factual
tidak ada penurunan menyangkut
HB diagnosis,prognosis,
50
menggunakan alat bantu berpindah dari tempat
berjalan dengan baik tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
4. Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
dalm kondisi terkunci
5. Pasang handrall
tempat tidur
6. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
51
21:00 pasien sudah tidak dingin lagi,
O : pasien tampak tidak
Iplementasi hasil: sb.
menggigil.,Suhu : 36,4ºC, minum,
3 hari jam output, iwlnya.
A : Hipertermia
2. menganjurkan dan membantu klien dan
P:
keluarga untuk melepaskan pakaian yang
1. memonitor, suhu tubuh
berlebihan
dan warna kulit pasien
3. memberikan kompres hangat pada pasien
2. menganjurkan dan
di bagian Aksila dan lipatan paha
membantu klien dan
4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk
keluarga untuk
pemberian terapi, cairan parenteral, O2
melepaskan pakaian yang
dan pemeriksaan laboratorium sesuai
berlebihan
kondisi klien
3. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
terapi, cairan parenteral,
O2 dan pemeriksaan
laboratorium sesuai
kondisi klien
52
11:00 mobilitas terapkan/sediakan alat bantu (kursi roda) mengatakan merasa sudah bisa
melakukan ambulasi secara
fisik yang sudah dimodifikasi guna menjaga
mandiri dengan aman,
fraktur pada femur pasien agar tidak Pasien mengatakan sudah tidak
merasa takut lagi dalam
semakin parah
melakukan perpindahan posisi
2. menginstruksikan dan membantu O : pasien nampak tidak cemas,
pemindahan pasien dan teknik ambulasi pasien Nampak sudah bisa
yang aman berpindah tanpa merasa takut
3. memonitor TTV dan KU pasien A : Hambatan mobilitas fisik
4. memberikan bantuan sampai pasien P :
mampu melakukan perawatan diri secara 1. membantu pasien untuk
mandiri berpindahan
5. berkolaborasi dengan tim medis dalam 2. menerapkan/sediakan alat
pemberian terapi bantu (kursi roda)
3. menginstruksikan pasien
mengenai pemindahan dan
teknik ambulasi yang
aman
4. memonitor TTV dan KU
pasien
53
5. memberikan bantuan
sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri
secara mandiri
6. berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi.
54
terpasang O2
-Tampak BAB sudah tidak
berwarna hitam
A : syok hipovolemia
P :
1. memonitor Ku dan TTV
pasien
2. memonitor status sirkulasi
3. memberikan O2 sesuai
kebutuhan
4. berkolaborasi dengan tim
medis untuk berikan
informasi factual
menyangkut
diagnosis,prognosis,pengo
batan,perawatan,prognosis
penyakit dan program
terapi.
55
menggunakan morse scale O : pasien dapat berpindah dari
3. Memonitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dengan
tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya bantuan keluarga dan perawat
4. Memastikan roda tempat tidur dan kursi A : Resiko jatuh
P :
roda dalm kondisi terkunci
1. Mengidentifikasi factor
5. Memasang handrall tempat tidur
resiko jatuh
6. Menganjurkan memanggil perawat jika
2. Menghitung resiko jatuh
membutuhkan bantuan untuk berpindah
dengan menggunakan
morse scale
3. Memonitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
4. Memastikan roda tempat
tidur dan kursi roda dalm
kondisi terkunci
5. Memasang handrall
tempat tidur
56
6. Menganjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
57
58