Anda di halaman 1dari 58

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam
seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian
atas. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan
lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta
dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari
konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber
perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A
price. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6.
Jakarta : EGC ).
BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya
darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah
bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah  berasal dari luka di usus
besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi
perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber  perdarahan dengan anus,
semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus,
rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan
dengan perdarahan di kolon transversal dan kolon kanan (lebih jauh dari
anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memberikan Asuhan Keperawatan secara optimal pada klien dengan
Penyakit Melena.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melaksanakan dan memperoleh dalam penatalaksanaan
Asuhan Keperawatan Melena pada pasien.
b. Mengidentifikasi faktor pendukung penghambat dalam pelaksaan
Asuhan Keperawatan dengan Penyakit Melena

1
C. METODE

Metode yang dipakai dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah
dengan menggunakan penulisan diskriptif yaitu pengumpulan data dengan
melakukan observasi terhadap semua keadaan yang terjadi.
Pendekatan proses keperawatan terdiri dari pengkajian, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi. Adapun teknik penulisan yaitu pengumpulan data
dengan melakukan observasi kemudian menggambarkannya dengan
memaparkan dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah, sedangkan untuk
mengumpulkan data sebagai berikut:

1. Anamnesa
Diperoleh dengan menanyakan kepada pasien, keluarga, perawat, dokter
dan petugas kesehatan lainnya mengenai perjalanan penyakit dan hal-hal
lain yang berhubungan dengan penyakit tersebut.
2. Observasi Partisipasi Aktif
Pengadaan pengamatan dan perawatan langsung terhadap keadaan pasien
serta perkembangan penyakit dengan melakukan asuhan keperawatan.
3. Studi Dokumentasi
Pengumpulan data tentang keadaan pesien dari catatan medik, catatan
perawatan, hasil laboratorium, serta pemeriksaan lain.
4. Studi Kepustakaan
Metode pengumpulan data dengan mempelajari sumber tertulis berupa
buku yang ada hubungannya dengan materi yang bersifat dalam
pembuatan Karya Tulis Ilmiah dan melalui akses internet.
5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah teknik pengumpulan data dengan melakukan
pemeriksaan fisik mulai dari inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi untuk
mendapatkan data fisik pasien secara keseluruhan. Penulis melakukan
pemeriksaan fisik secara langsung pada pasien.

2
D. MANFAAT
Menambah keluasan ilmu terapan bidang keperawatan dalam pelaksanaan
Asuhan Keperawatan dengan Penyakit Melena.

3
BAB II
KONSEP DASAR TEORI

A. DEFINISI

Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti
teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.
Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara
darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat
berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
(Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).

Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang


mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus
proksimal (Grace &Borley, 2007). 

B. ANATOMI FISIOLOGI
1. Anatomi Sistem pencernaan

Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut


sampaianus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk
menerimamakanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-
zat gizi kedalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat
dicerna ataumerupakan sisa proses tersebut dari tubuh. (Abadi. 2010).Sistem
pencernaan berhubungan dengan penerimaan makanan danmempersiapkan nya
untuk diasimilasi tubuh. Selain itu mulut memuat gigi untukmengunyah makanan,
dan lidah yang membantu untuk cita rasa dan menelan. Beberapa kelenjar atau
kelompok kelenjar menuangkan cairan pencerna penting kedalam saluran
pencernaan. Saluran-saluran pencernaan dibatasi selaput lendir(membran
mukosa), dari bibir sampai ujung akhir esofagus, ditambah lapisan-lapisan
epitelium. (Pearce. 2009) Organ saluran pencernaan dari mulut, tenggorokan
(faring),kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem

4
pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran
pencernaan,yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.( Kus. 2004).

1. Mulut

Mulut merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air
padahewan. Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan bagian
awaldari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus. (Abadi. 2010)Mulut
merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam darimulut dilapisi
oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yangterdapat di
permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis,asam, asin dan
pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung danlebih rumit, terdiri
dari berbagai macam bau. (Pearce. 2009)Makanan dipotong-potong oleh gigi
depan (incisivus) dan di kunyah olehgigi belakang (molar, geraham), menjadi
bagian-bagian kecil yang lebih mudahdicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan
membungkus bagian-bagian darimakanan tersebut dengan enzim-enzim
pencernaan dan mulai mencernanya.Ludah juga mengandung antibodi dan enzim
(misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara
langsung. Proses menelan dimulai secarasadar dan berlanjut secara otomatis.
(Abadi. 2010).

2. Tenggorokan ( Faring)

Tenggoroknan merupakan penghubung antara rongga mulut dan


kerongkongan. Berasaldari bahasa yunani yaitu Pharynk. Didalam lengkung
faring terdapat tonsil( amandel ) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung
kelenjar limfosit danmerupakan pertahanan terhadap infeksi. (Kus. 2004)

3. Kerongkongan (Esofagus)

Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang


dilaluisewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan
berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik.
(Syaifudin. 2006).

5
4. Lambung

Lambung merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk


seperti kandang keledai. Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan
melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam
keadaannormal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke
dalamkerongkongan. (Kus. 2004).Lambung berfungsi sebagai gudang makanan,
yang berkontraksi secararitmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim.
Sel-sel yang melapisilambung menghasilkan 3 zat penting :

a. Lendir

Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam


lambung.Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan
yangmengarah kepada terbentuknya tukak lambung.

b. Asam klorida (HCl)

Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan


oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga
berperansebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai
bakteri. (Kus. 2004).

c. Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein)

5. Usus halus (usus kecil)


Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang
terletakdi antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh
darahyang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding
ususmelepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu
melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga
melepaskansejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.
(Syaifudin. 2006).

6
6. Usus besar

Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna


beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus
besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini
penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik
bisamenyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar.
Akibatnyaterjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air,
danterjadilah diare. (Kus. 2004).

7. Usus Buntu (sekum)


Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, “buta”) dalam istilah
anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian
kolon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia, burung, dan
beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbivora memiliki sekum yang besar,
sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau
seluruhnya digantikan oleh umbai cacing.

8. Umbai Cacing (Appendix)


Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu.
Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing. Apendisitis
yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk nanah di
dalamrongga abdomen atau peritonitis (infeksi rongga abdomen). (Kus. 2004).

9. Rektum dan anus

Rektum (Bahasa Latin: regere, “meluruskan, mengatur”) adalah sebuah


ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir
di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses.
Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebihtinggi,
yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masukke dalam
rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB)

7
(Kus.2004)Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di
dalamrektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan
untukmelakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material
akandikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali
dilakukan.Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan
pengerasanfeses akan terjadi. (Syaifudin. 2006).

10. Pankreas

Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua


fungsiutama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon
pentingseperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan
berhubunganerat dengan duodenum (usus dua belas jari).Pankreas melepaskan
enzim pencernaan ke dalam duodenum danmelepaskan hormon ke dalam darah.
Enzim yang dilepaskan oleh pankreas akanmencerna protein, karbohidrat dan
lemak. Enzim proteolitik memecah proteinke dalam bentuk yang dapat digunakan
oleh tubuh dan dilepaskan dalam bentukinaktif. Enzim ini hanya akan aktif jika
telah mencapai saluran pencernaan. Pankreas juga melepaskan sejumlah besar
sodium bikarbonat, yang berfungsimelindungi duodenum dengan cara
menetralkan asam lambung. (Kus. 2004).

11. Hati

Hati merupakan sebuah organ yang terbesar di dalam badan manusia


danmemiliki berbagai fungsi, beberapa diantaranya berhubungan dengan
pencernaan.Organ ini memainkan peran penting dalam metabolisme danmemiliki
beberapa fungsi dalam tubuh termasuk penyimpanan glikogen, sintesis protein
plasma, dan penetralan obat. (Kus. 2004).

a. Fisiologi Sistem Pencernaan

Proses pencernaan dimulai ketika makanan masuk ke dalam organ


pencernaan dan berakhir sampai sisa-sisa zat makanan dikeluarkan dari organ
pencernaan melalui proses defekasi. Makanan masuk melalui rongga oral(mulut).

8
Langkah awal adalah proses mestikasi (mengunyah). Terjadi proses pemotongan,
perobekan, penggilingan, dan pencampuran makanan yangdilakukan oleh gigi.
(Syaifudin. 2006):

Tujuan mengunyah adalah:

1. Menggiling dan memecah makanan


2. Mencampur makanan dengan air liur.
3. Merangsang papil pengecap. Ketika merangsang papil pengecap maka
akanmenimbulkan sensasi rasa dan secara refleks akan memicu sekresi saliva.
Didalam saliva terkandung protein air liur seperti amilase, mukus, dan
lisozim.Fungsi saliva dalam proses pencernaan adalah.
a. Memulai pencernaan karbohidrat di mulut melalui kerja enzim amilase.
b. Mempermudah proses menelan dengan membasahi partikel-partikel makanan
dengan adanya mukus sebagai pelumas.
c. Memiliki efek antibakteri oleh lisozim.
d. Pelarut untuk molekul-molekul yang merangsang pupil pengecap.
e. Penyangga bikarbonat di air liur menetralkan asam di makanan serta asamyang
dihasilkan bakteri di mulut sehingga membantu mencegah karies.Selanjutnya
adalah proses deglutition (menelan). Menelan dimulai ketika bolus di dorong oleh
lidah menuju faring. Tekanan bolus di faringmerangsang reseptor tekanan yang
kemudian mengirim impuls aferen ke pusat menelan di medula. Pusat menelan
secara refleks akan mengaktifkanotot-otot yang berperan dalam proses menelan.
Tahap menelan dapat dibagi menjadi 2, yaitu:
1. Tahap orofaring: berlangsung sekitar satu detik. Pada tahap ini bolusdiarahkan ke
dalam esofagus dan dicegah untuk masuk ke saluran lainyang berhubungan
dengan faring.
2. Tahap esofagus: pada tahap ini, pusat menelan memulai gerakan peristaltik primer
yang mendorong bolus menuju lambung. Gelombang peristaltik berlangsung
sekitar 5-9 detik untuk mencapai ujungesofagus. Selanjutnya, makanan akan
mengalami pencernaan dilambung. Di lambung terjadi proses motilita. Terdapat
empat aspek proses motilitas di lambung, yaitu:

9
o Pengisian lambung (gastric filling): volume lambung kosong adalah50 ml
sedangkan lambung dapat mengembang hingga kapasitasnya1 liter.
o Penyimpanan lambung (gastric storage): pada bagian fundus dankorpus lambung,
makanan yang masuk tersimpan relatif tenangtanpa adanya pencampuran.
Makanan secara bertahap akandisalurkan dari korpus ke antrum.
o Pencampuran lambung (gastric mixing): kontraksi peristaltik yangkuat merupakan
penyebab makanan bercampur dengan sekresilambung dan menghasilkan kimus.
Dengan gerakan retropulsimenyebankan kimus bercampur dengan rata di antrum.
Gelombang peristaltik di antrum akan mendorong kimus menuju sfingter pilorus.
o Pengosongan lambung (gastric emptying): kontraksi peristaltikantrum
menyebabkan juga gaya pendorong untuk mengosongkanlambung. (Syaifudin.
2006)Selain melaksanakan proses motilitas, lambung juga mensekresigetah
lambung. Beberapa sekret lambung diantaranya:
1. HCL: sel-sel partikel secara aktif mengeluarkan HCL ke dalam lumen lambung.
Fungsi HCL dalam proses pencernaan adalah :
 mengaktifkan prekusor enzim pepsinogen menjadi pepsin danmembentuk
lingkungan asam untuk aktivitas pepsin.
 membantu penguraian serat otot dan jaringan ikat.
 bersama dengan lisozim bertugas mematikan mikroorganismedalam makanan.
2. Pepsinogen:

pada saat di ekresikan ke dalam lambiung, pepsinogen mengalami penguraian


oleh HCL menjadi bentukaktif, pepsin. Pepsin berfungsi dalam pencernaan
protein untukmenghasilkan fragmen-fragmen peptida. Karena fungsinyamemecah
protein, maka peptin dalam lambung harus disimpandan disekresikan dalam
bentuk inaktif (pepsinogen) agar tidakmencerna sendiri sel-sel tempat ia
terbentuk.

3. Sekresi mukus:
Mukus berfungsi sebagai sawar protektif untukmengatasi beberapa cedera
pada mukosa lambung.
4. Faktor intrinsic :

10
faktor intrinsik sangat penting dalam penyerapanvitamin B12. vitamin B12
penting dalam pembentukan eritrosit.Apabila tidak ada faktor intrinsik, maka
vitamin B12 tidak dapatdiserap.
5. Sekresi Gastrin
Di daerah kelenjar pilorus (PGA) lambung terdapat selG yang
mensekresikan gastrin. (Syaifudin. 2006). Aliran sekresigetah lambung akan
dihentikan secara bertahap seiring denganmengalirnya makanan ke dalam usus. Di
dalam lambung telahterjadi pencernaan karbohidrat dan mulai tejadi pencernaan
protein. Makanan tidak diserap di lambung. Zat yang diserap di lambung adalah
etil alkohol dan aspirin. (Pearce. 2009). Makananselanjutnya memasuki usus
halus. Usus halus merupakan tempat berlangsungnya pencernaan dan penyerapan.
Usus halus di bagimenjadi tiga segmen, yaitu:
a. Duodenum (20 cm/ 8 inci): pencernaan di lumen duodenum di bantu oleh enzim-
enzim pankreas. Garam-garam empedumem permudah pencernaan dan
penyerapan lemak.
b. Jejenum (2,5 m/ 8 kaki).
c. Ileum (3,6 m/12 kaki).
Organ pencernaan yang terakhir adalah usus besar yang terdiri darikolon,
sekum, apendiks, dan rektum. Dalam keadaan normal kolon menerima 500 ml
kimus dari usus halus setiap hari. Isi usus yang disalurkan ke kolonterdiri dari
residu makanan yang tidak dapat dicerna, komponen empedu yangtidak diserap,
dan sisa cairan. Zat-zat yang tersisa untuk dieliminasi merupakanfeses. Fungsi
utama usus besar adalah untuk menyimpan feses sebelumdefekasi. (Syaifudin.
2006).
Feses akan dikeluarkan oleh refleks defekasi yang disebabkan olehsfingter
anus internus (terdiri dari otot polos) untuk melemas dan rektum sertakolon
sigmoid untuk berkontraksi lebih kuat. Apabila sfingter anus eksternus(terdiri dari
otot rangka) juga melemas maka akan terjadi defekasi. Pereganganawal di dinding
rektum menimbulkan rasa ingin buang air besar. Ketika terjaiddefekasi biasanya
dibantu oleh mengejan volunter yang melibatkan kontraksi simultan otot-otot
abdomen dan ekspirasi paksa dengan glotis dalam posisitertutup sehingga

11
meningkatkan tekanan intra-abdomen yang membantu pengeluaran feses. (Abadi.
2010).

C. ETIOLOGI

Terdapat beberapa penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas adalah :


1. Kelainan esofagus
a. Varises esophagus
Penderita dengan melena yang disebabkan pecahnya varises
esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di
epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan
massif. Darah yang dikeluarkan melalui feses berwarna kehitam-
hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam
lambung.
b. Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan pada penderita
melena. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan
anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak
massif.
c. Esofagitis dan tukak esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering
intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih timbul
melena. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan
perdarahan jika dibandingka dengan tukak lambung dan
duodenum.
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita
minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum
muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.
b. Tukak lambung

12
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu
hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di
epigastrium yang berhubungan dengan makanan.
3. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia,
hemofili, rombositopenia purpura.
4. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik seperti golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol.
D. PATHOFISIOLOGI

Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna


merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung,
pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-
kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau
kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang / gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan
tertahan pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses
menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai
keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 – 72 jam
setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna
hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang
tersembunyi terdapat pada feses selama 7 – 10 hari setelah episode
perdarahan tunggal.

E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai
berikut :
1. Gelisah
2. Demam Ringan (38-39 C)
3. Nafsu makan berkurang
4. Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih
5. Nyeri perut

13
6. Rasa kembung
7. Tonus otot dan turgor  kulit berkurang
8. Selaput lendir dan bibir kering
9. Hiperperistaltik
10. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam
11. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Penunjang
a. Pemeriksaan tinja
Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada
intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab
dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare
persisten).
b. Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara
kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.
2. Diagnostik
a. Laboratorium
1) Darah perifer lengkap, analisis gas darah (penurunan Hb, Hmt,
peningkatan leukosit)
2) Elektrolit : penurunan kalium serum, peningkatan natrium,
glukosa serum dan laktat.
3) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk
mengetahui faal ginjal.
b. Pemeriksaan radiologic
Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan
esofagogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan
pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama

14
pada daerah 1/3 distal distal esophagus, kardia dan fundus
lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.
c. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka
pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk
menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan.
keuntungan lain dari dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat
dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan,
dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan
saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan
endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin
setelah hematemesis berhenti.
d. Colonoscopy
Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita
peradangan kolon
e. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat
mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin
sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.
Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang
sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
G. PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus
sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan
pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan
penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
1. Tirah baring.
2. Diit makanan lunak
3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
4. Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
5. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.

15
6. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita
7. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti
keadaan perdarahan
8. Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang
9. Mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal
10. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,
karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor
antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan.
11. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak
oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.
H. KOMPLIKASI
Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan seperti :
1. Syok hipovolemik
Syok hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai
dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan.
dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya
volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel.
Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai
lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam.
2. Gagal Ginjal Akut
Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik.
Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan
menggantikan volume intravaskuler.
3. Penurunan kesadaran
Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan
kesadaran
4. Ensefalopati
Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di
dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu.

16
Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat
zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang
oleh hati.

17
I. PATHWAY

Infeksi Hepatitis Viral tipe B/C

Peradangan hati&nekrosis sel-sel hati

Sel hati kolaps secara ekstensi Meluasnya jaringan fibrosis

Distorsi pembuluh darah hati Hipertensi portal

Ostrobsi vena portal Terbentuknya varises


eksofagus,lambung,
pembesaran limfe dan
Sirosis hepatitis
asites
Gangguan rasa nyaman
Pembuluh luptur
NYERI AKUT

Perdarahan dilambung
DEFISIT VOLUME
CAIRAN

Muntah darah dan berak darah

Hb menurun anemis Mual, muntah dan nafsu makan


Kurangnya informasi
menurun yang

GANGGUAN ANSIETAS
Plasma darah menurun PEMENUHAN
KEBUTUHAN
NUTRISI KURANG DEFISIENSI / KURANG
RISIKO SYOK DARI KEBUTUHAN PENGETAHUAN
(HIPOVOLEMIK) TUBUH

18
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
Proses keperawatan meliputi Pengkajian, Diagnosa Keparawatan,
perencanaan, penyusunan kriteria hasil, tindakan dan evaluasi. Perawat
menggunakan pengkajian dan penilaian klinis untuk merumuskan hipotesis
atau pengjelasan tentang penyajian masalah aktual atau potensial, risiko atau
peluang promosi kesehatan. Semua langkah-langkah ini membutuhkan
pengetahuan tentang konsep-konsep yang mendasari ilmu keperawatan
sebelum pola diidentifikasikan sesuai data klinis atau penetapan diagnosis
yang akurat (Herdaman H, 2015).
1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
Meliputi: nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama suku, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis, nomor
registrasi.
b. Keluhan utama

Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah
yang datang secara tiba-tiba..
c. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba.
d. Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis


hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan
bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat
penggunaan obat ulserorgenik, kebiasaan/gaya hidup (alkoholisme,
gaya hidup/kebiasaan makan).
e. Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai


kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis
melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain.

19
f. Pola fungsi kesehatan

Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk pada


kasus Perdarahan Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000) :

Aktivitas/istirahat

Gejala : Kelemahan,Kelelahan
Tanda : Takikardia,Takipnea/hiperventilasi (respon terhadap
aktivitas)
1. Sirkulasi
- Gejala :
 Hipotensi (termasuk postural)
 Takikardia, disritmia (hipovolemia/hipoksemia)
 Kelemahan/nadi perifer lemah
 Pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokonstriksi)
 Warna kulit anemis, sianosis (tergantung pada jumlah
kehilangan darah)
2. Integritasego
Gejala : Faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan,
kerja),Perasaan tak berdaya
Tanda : Tanda ansietas (gelisah, anemis, berkeringat, perhatian
menyempit, gemetar, suara
gemetar).
3. Eliminasi
Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena
perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI,
misalnya luka peptic atau gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi
area gaster.
4. Perubahan pola defekasi/karakteristik feses.
Tanda : Nyeri tekan abdomen, distensi.
Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
perdarahan. Karakter feses : diare, darah warna gelap, kecoklatan

20
atau kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorea).
Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida).
5. Keluaran urin : menurun, pekat.
6. Makanan/cairan
Gejala : Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang
diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka
duodenal),Masalah menelan : cegukan,Nyeri ulu hati, sendawa
bau asam, mual/muntah,Tidak toleran terhadap makanan, contoh
makanan pedas, coklat : diet khusus untuk penyakit ulkus
sebelumnya.
7. Penurunan berat badan
Tanda : Muntah : warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau
tanpa bekuan darah.
8. Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor
kulit buruk (perdarahan kronis),Berat jenis urin meningkat
9. Neurosensori
Gejala : Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar,
kelemahan.
Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari
agak cenderung tidur,
10. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,
perih : nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi,Rasa
ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak dan
hilang dengan makan (gastritis akut).
11. Nyeri epigastrium kiri sampai tengah/menyebar ke punggung
terjadi 1-2 jam setelah makan & hilang dengan antasida (ulkus
gaster).
12. Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam
setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan
atau antasida (ulkus duodenal).

21
13. Tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis).
Factor pencetus : makanan, rokok, alcohol, penggunaan obat-obat
tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen), stressor
psikologis.
Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, anemis,
berkeringat, perhatian menyempit.
14. Keamanan
Gejala : Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.
Tanda : Peningkatan suhu. Spider angioma, eritema palmar
(menunjukkan sirosis/hipertensiportal).
15. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang
mengandung ASA, alcohol, steroid,NSAID menyebabkan
perdarahan GI.
Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau
diagnose yang tak berhubungan (misal : trauma kepala), flu usus,
atau episode muntah berat. Masalah kesehatan yang lama misalnya
sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.
1) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien Hematomesis Melena akan terjadi ketidakseimbangan
nutrisi akibat

anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual,


muntah, kembung.
b. Sistem Respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan
hipoksia, ascites.
c. Sistem Kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal

22
hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
d. Sistem Gastrointestinal
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
e. Sistem Persyarafan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara
lambat tak jelas.
f. Sistem Geniturianaria/Eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites),
penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin
gelap pekat, diare / konstipasi.

2. DIAGNOSA
Diagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan
gejala yang memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial
dan perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamanya mampu diakui,
diizinkan dan bertanggung gugat untuk mengatasinya.
Menurut Marilynn E. Doenges terdapat 6 diagnosa keperawatan pada
pasien melena antara lain :
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa
gaster.
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan
dengan hipovolemia.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3. INTERVENSI
Adapun perencanaaan yang dibuat pada klien dengan melena adalah
sebagai berikut :

23
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, keseimbangan cairan dapat
terpenuhi.
Kriteria Hasil : membrane mukosa lembab, turgor kulit elastic,
intake dan output balance, bab normal.
Rencana tindakan
a. Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda perdarahan.
Rasional : mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan
membantu menentukan kebutuhan penggantian.
b. Awasi masukan haluaran.
Rasional : memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi
ginjal, dan control penyakit usus juga merupakan pedoman untuk
penggantian cairan.
c. Pertahankan tirah baring, jadwalkan aktivitas untuk memberikan
periode istirahat tanpa gangguan.
Rasional : aktivitas / muntah dapat meningkatkan terkanan intra
abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut.
d. Observasi kulit kering, membrane mukosa, penurunan turgor kulit.
Rasional : menunjukkan kehilangan cairan berlebihan.
e. Catat tingkat kesadaran.
Rasional : perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan
infuse sekunder terhadap hipovolemia.
f. Observasi tanda-tanda syock.
Rasional : untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan.
g. Anjurkan klien minum banyak 2-3 liter/hari.
Rasional : mengatasi kehilangan cairan berlebihan dan mengatasi
terjadinya dehidrasi.
h. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi cairan dan anti
perdarahan.
Rasional : untuk mengatasi kehilangan cairan berlebih.

24
i. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian darah lengkap segar /
kemasan sel daraha merah.
Rasional : darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut,
karena darah simpanan dapat kekurangan faktor pembekuan.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, kebutuhan nutrisi dapat
diatasi.
Kriteria hasil : mual hilang, muntah tidak ada, nafsu makan
meningkat, peningkatan BB meningkat.
Rencana Tindakan
a. Timbang BB setiap hari.
Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diet / keefektifan
therapy.
b. Berikan makanan dalm porsi kecil tapi sering.
Rasional : buruknya toleransi terhadap makanan banyak mungkin
berhubungna dengan peningkatan tekanan intra abdomen
c. Bantu pasien dan dorong pasien untuk makan.
Rasional : diet yang tepat untuk penyembuhan, mungkin lebih baik
keluarga terlibat ketika pasien makan.
d. Awasi pemasukan diet.
Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan
defisiensi.
e. Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter mengenai obat antiemetic.
Rasional : membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam
perubahan pencernaaan dan fungi usus, anti emetic mengatasi mual.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa


gaster.

25
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan nyeri dapat berkurang /
hilang.
Kriteria hasil :klien menunjukkan postur tubuh rileks, dan
mampu tidur atau istirahat dengan tepat.
Rencana Tindakan
a. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10).
Rasional : nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan
dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu
mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.
b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
Rasional : membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan
therapy.
c. Bantu latihan rentang gerak akti / pasif.
Rasional : menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri atau
ketidaknyamanan.
d. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian obat sesuai indikasi, mis :
antasida.
Rasional : menurunkan keasaman gaster dengan absorpsi atau dengan
menetralisir kimia.

4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatan.


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, diharapkan kecemasan dapat tertasi
( pasien tenang).
Kriteria Hasil : Klien dapat menyatakan rentang perasaan yang
tepat, menunjukkan rileks dan laporan ansietas
menurun.
Rencana tindakan
a. Awasi respons fisiologis, misal : takipneu, palpitasi, pusing, sakit
kepala, sensasi kesemutan.

26
Rasional : dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien
tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fissik/status syok.
b. Catat petunjuk prilaku atau gelisah, mudah terangsang, kurang kontak
mata, perilaku melawan.
Rasional : indicator derajat takut yang dialami pasien, mis : pasien
akan merasa tak terkontrol terhadap situasi atau mencapai status panic.
c. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
Rasional : membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima
perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan
konsep.
d. Tunjukkan teknik relaksasi, contoh latihan nafas dalam, bimbingan
imajinasi.
Rasional : belajar cara yang rileks dapat membantu menurunkan takut
dan ansietas.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan


dengan hipovolemia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, klien menunjukkan perfusi
jaringan yang adekuat.
Kriteria Hasil : Ekstremitas hangat, tanda-tanda vital stabil,
pengisian kapiler baik, membrane mukosa merah
muda, lemas ( - ).
Rencana Tindakan
a. Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit /
membrane mukosa.
b. Rasional : memberikan informasi tentang derajat / keadekuatan
perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi.
c. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. Rasional :
meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler.

27
d. Kaji untuk respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi,
gangguan memori, bingung.
e. Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena
hipoksia atau defisiensi vitamin B12.
f. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh
hangat hangat sesuai indikasi.
g. Rasional : vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi
perifer. Kenyamanan pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang
dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus
vasodilatasi (penurunan perfusi organ)
h. Kolaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium.
i. Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /
respons terhadap alergi.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...menit, diharapkan, pengetahuan klien
bertambah.
Kriteria Hasil : Klien mengerti dan memahami penyakitnya.
Rencana Tindakan
a. Kaji tingkat pengetahuan klien.
b. Rasional: untuk mengetahui sejauh mana klien mengerti tentang
penyakitnya.
c. Berikan informasi dalam bentuk tertulis maupun verbal.
d. Rasional : mempermudah klien menerima informasi tentang
penyakitnya.
e. Tinjau ulang penjelasan yang telah diberikan.
f. Rasional : mengetahui sejauh mana klien dapat menerima dan
mengerti penjelasan tentang penyakitnya.
g. Diskusikan pentingnya menghentikan merokok.

28
h. Rasional : penyembuhan ulkus dapat melambat pada orang yang
merokok, khususnya yang diterapi dengan Tagamet. Merokok juga
berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya/ berulangnya
ulkus peptikum.

29
4. IMPLEMENTASI
Adapun perencanaaan yang dibuat pada klien dengan melena adalah
sebagai berikut :
7. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, keseimbangan cairan dapat
terpenuhi.
Kriteria Hasil : membrane mukosa lembab, turgor kulit elastic,
intake dan output balance, bab normal.
Rencana tindakan
a. Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda perdarahan.
Rasional : mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan
membantu menentukan kebutuhan penggantian.
b. Awasi masukan haluaran.
Rasional : memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi
ginjal, dan control penyakit usus juga merupakan pedoman untuk
penggantian cairan.
c. Pertahankan tirah baring, jadwalkan aktivitas untuk memberikan
periode istirahat tanpa gangguan.
Rasional : aktivitas / muntah dapat meningkatkan terkanan intra
abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut.
d. Observasi kulit kering, membrane mukosa, penurunan turgor kulit.
Rasional : menunjukkan kehilangan cairan berlebihan.
e. Catat tingkat kesadaran.
Rasional : perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan
infuse sekunder terhadap hipovolemia.
f. Observasi tanda-tanda syock.
Rasional : untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan.
g. Anjurkan klien minum banyak 2-3 liter/hari.
Rasional : mengatasi kehilangan cairan berlebihan dan mengatasi
terjadinya dehidrasi.

30
h. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi cairan dan anti
perdarahan.
Rasional : untuk mengatasi kehilangan cairan berlebih.
i. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian darah lengkap segar /
kemasan sel daraha merah.
Rasional : darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut,
karena darah simpanan dapat kekurangan faktor pembekuan.

8. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, kebutuhan nutrisi dapat
diatasi.
Kriteria hasil : mual hilang, muntah tidak ada, nafsu makan
meningkat, peningkatan BB meningkat.
Rencana Tindakan
a. Timbang BB setiap hari.
Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diet / keefektifan
therapy.
b. Berikan makanan dalm porsi kecil tapi sering.
Rasional : buruknya toleransi terhadap makanan banyak mungkin
berhubungna dengan peningkatan tekanan intra abdomen
c. Bantu pasien dan dorong pasien untuk makan.
Rasional : diet yang tepat untuk penyembuhan, mungkin lebih baik
keluarga terlibat ketika pasien makan.
d. Awasi pemasukan diet.
Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan
defisiensi.
e. Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter mengenai obat antiemetic.
Rasional : membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam
perubahan pencernaaan dan fungi usus, anti emetic mengatasi mual.

31
9. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa
gaster.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan nyeri dapat berkurang /
hilang.
Kriteria hasil :klien menunjukkan postur tubuh rileks, dan
mampu tidur atau istirahat dengan tepat.
Rencana Tindakan
a. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10).
Rasional : nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan
dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu
mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.
b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
Rasional : membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan
therapy.
c. Bantu latihan rentang gerak akti / pasif.
Rasional : menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri atau
ketidaknyamanan.
d. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian obat sesuai indikasi, mis :
antasida.
Rasional : menurunkan keasaman gaster dengan absorpsi atau dengan
menetralisir kimia.

10. Kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatan.


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, diharapkan kecemasan dapat tertasi
( pasien tenang).
Kriteria Hasil : Klien dapat menyatakan rentang perasaan yang
tepat, menunjukkan rileks dan laporan ansietas
menurun.

32
Rencana tindakan
a. Awasi respons fisiologis, misal : takipneu, palpitasi, pusing, sakit
kepala, sensasi kesemutan.
Rasional : dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien
tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fissik/status syok.
b. Catat petunjuk prilaku atau gelisah, mudah terangsang, kurang kontak
mata, perilaku melawan.
Rasional : indicator derajat takut yang dialami pasien, mis : pasien
akan merasa tak terkontrol terhadap situasi atau mencapai status panic.
c. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
Rasional : membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima
perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan
konsep.
d. Tunjukkan teknik relaksasi, contoh latihan nafas dalam, bimbingan
imajinasi.
Rasional : belajar cara yang rileks dapat membantu menurunkan takut
dan ansietas.

11. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan


dengan hipovolemia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, klien menunjukkan perfusi
jaringan yang adekuat.
Kriteria Hasil : Ekstremitas hangat, tanda-tanda vital stabil,
pengisian kapiler baik, membrane mukosa merah
muda, lemas ( - ).
Rencana Tindakan
a. Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit /
membrane mukosa.
b. Rasional : memberikan informasi tentang derajat / keadekuatan
perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi.

33
c. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. Rasional :
meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler.
d. Kaji untuk respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi,
gangguan memori, bingung.
e. Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena
hipoksia atau defisiensi vitamin B12.
f. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh
hangat hangat sesuai indikasi.
g. Rasional : vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi
perifer. Kenyamanan pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang
dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus
vasodilatasi (penurunan perfusi organ)
h. Kolaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium.
i. Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /
respons terhadap alergi.

12. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...menit, diharapkan, pengetahuan klien
bertambah.
Kriteria Hasil : Klien mengerti dan memahami penyakitnya.
Rencana Tindakan
a. Kaji tingkat pengetahuan klien.
b. Rasional: untuk mengetahui sejauh mana klien mengerti tentang
penyakitnya.
c. Berikan informasi dalam bentuk tertulis maupun verbal.
d. Rasional : mempermudah klien menerima informasi tentang
penyakitnya.
e. Tinjau ulang penjelasan yang telah diberikan.

34
f. Rasional : mengetahui sejauh mana klien dapat menerima dan
mengerti penjelasan tentang penyakitnya.
g. Diskusikan pentingnya menghentikan merokok.
h. Rasional : penyembuhan ulkus dapat melambat pada orang yang
merokok, khususnya yang diterapi dengan Tagamet. Merokok juga
berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya/ berulangnya
ulkus peptikum.

5. EVALUASI
Pada tahap akhir yang dilakukan dalam proses keperawatan yaitu evaluasi,
evaluasi dilakukan dengan mengidentifikasi sejauh mana tujuan tercapai. Dan
kesimpulan dari evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan
dihentikan atau dimodifikasi. Evaluasi menggunakan format SOAP yaitu
subyektif, obyektif, analisa, planning.

35
BAB III

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Y DENGAN MELENA DI RUANG

PERAWATAN KASUARI INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MIMIKA

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum Pasien

a. Nama : Ny. Y

b. Umur : 53 Tahun

c. No. RM : 22.38.57

d. Tanggal pengkajian :03-Maret-2021

e. Jenis kelamin : Perempuan

f. Alamat : jl.serui mekar

g. Status perkawinan : Menikah

h. Agama : Islam

i. Suku : Jawa

j. Pendidikan : SMA

k. Pekerjaan : Wiraswasta

l. Tanggal masuk RS : 26-02-2021

m. Tgl masuk ruang perawatan : 27-02-2021

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama : susah BAB

b. Riwayat penyakit sekarang : Keluarga pasien mengatakan pasien


BAB Hitam ±2 minggu,disertai dengan menurunnya nafsu makan
pasien,dan pasien sering mual-muntah,sehingga keluarga datang ke
puskesmas Kwamki baru untuk berobat setelah dilakukan pemeriksaan
pasien dirujuk ke RSUD untuk dilakukan perawatan yang selanjutnya,

36
dan setelah diperiksa oleh dokter jaga IRD pasien dianjurkan untuk
rawat inap.

c. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi

d. Riwayat penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat Gastritis


ec.Melena
e. Riwayat tranfusi : Keluarga mengatakan pasien pernah
mendapat transfusi darah A rhesus
positif
f. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada riwayat
penyakit seperti diabetes, cancer,
hipertensi dan jantung pada keluarga
g. Riwayat pengobatan dirumah : Keluarga mengatakan pasien sedang
tidak mendapat pengobatan dirumah
h. Pernah dirawat : Pernah,pada bulan Desember di RSUD

Timika, Ruang kasuari akibat Gastritis

ec. melena

i. Pernah operasi : Tidak

3. Tanda-tanda Vital

a. Tekanan Darah : 90/50 mmHg,

b. Nadi :104x/i

c. Pernafasan : 22x/i

d. Suhu :38.4˚C

e. SPO2: 95% dengan O2 3 Lpm NK

f. Nyeri : Tidak
g. Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 (E:4,V:5,M:6)

4. Pemeriksaan fisik (head to toe)

a. Kepala : Tampak kepala tidak ada kelainan, warna rambut


hitam dan sedikit putih, tidak ada lesi, tidak ada ketombe.

b. Muka : Tampak muka simetris tidak ada kelainan

c. Mata : Tampak tidak ada kelainan, konjungtiva ananemis,


pupil tampak isokor kiri dan kanan, reflex cahaya positif

37
d. Hidung : Tampak simetris, terdapat pernafasan cuping

e. Mulut : Tampak simetris, mukosa kering dan bersih pada area


lidah dan bibir

f. Telinga : Tampak tidak ada kelainan, sedikit kotor pada daerah


telinga, tidak terdapat nyeri tekan

g. Tenggorokan : Tampak tidak ada kelainan dan tidak ada nyeri pada
tenggorokan

h. Leher : Tampak tidak ada kelainan, tidak terdapat pembesaran


tiroid

i. Dada : Tampak ada retraksi dada, tidak terdengar bunyi nafas


tambahan

j. Sirkulasi : CRT > 2 detik

k. Abdomen : Tampak tidak ada jaringan parut,Bising usus (+)


27x/i ,tidak ada nyeri tekan

l. Genitalia : Tampak tidak ada kelainan pada genitalia

m. Integumen : Turgor kulit elastis, akral teraba hangat, terdapat


fraktur pada femur sinistra pasien

n. Ekstremitas : Tampak ada kelainan pada ekstremitas bawah


ekstermitas atas : Normal
bawah : kaki sebelah kiri sulit digerakan karna pasien
mengalami fraktur patologis os femur sinistra
CRT : normal < 2 detik
kekuatan otot ekstermitas :

Tangan kiri 1 2 3 4 5
Tangan 1 2 3 4 5
kanan
Kaki kiri 1 2 3 4 5
Kaki kanan 1 2 3 4 5

tangan kiri dan kanan :


5 5
kaki kiri dan kanan :
1 5

Masalah : Hambatan Mobilitas Fisik

38
o. Eliminasi : BAB Hitam, 1x/hari, konsistensi padat dan
berampas,bentuk kotoran seperti kotoran kambing

5. Nutrisi

a. Intake nutrisi lewat : Oral

b. diit yang di dapat : buah pepaya dingin dan air dingin

SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrisi Screening Tool/MST)

N PARAMETER NILAI SKOR


O
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih 2 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
˃15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makanan berkurang karena
berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1 1
Total skor 3
3 Pasien dengan diagnosa khusus : Penyakit
DM/Ginjal/hati/jantung/paru/stroke/kanker/penurunan
imunitas: Tidak
Bila skor ˃2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus rujuk ke ahli gizi : Ya

6. Proteksi Dan Resiko

a. Status mental : Orientasi

b. Resiko melarikan diri : Tidak ada masalah yang terindentifikasi

RESIKO JATUH SKALA MORSE

FAKTO RISIKO SKALA POIN SKOR


Riwata jatuh Ya 25 25
Tidak 0

39
Diagnosa Ya 15 15
Tidak 0
sekunder(˃diagnosa
medis)
Alat Bantu Berpengan pada perabotan 30 0
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terapi Ya 20 20
Tidak 0
Intravena/Heparin Lock
Gaya Berjalan Terganggu 20 20
Lemah 10
Normal/Tirah baring/Imobilisasi 0
Status Mental Sering lupa akan keterbatasa yang 15 0
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
Total Skor 80
Kesimpulan : Risiko tinggi : >45

RISIKO CEDERA/DEKUBITUS (Norton Scale)

Keadaan pasien Nilai Skor


Baik 4
Cukup baik 3 3
Kondisi Fisik
Buruk 2
Sangat buruk 1
Waspada/Compos mentis 4 4
Apatis 3
Status Mental
Confuse/Delirium/Kacau 2
Stupor/Coma 1
Bergerak bebas/aktif berjalan 4
Jalan dengan bantuan/dipapah 3
Aktivitas
Dengan kursi roda/sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak/tirah baring 1 1
Penuh 4
Agak terbatas 3 3
Mobilitas
Sangat terbatas 2
Imobilisasi 1
Tidak ada 4 4
Kadang kala 3
Inkotenensia
Sering 2
Selalu 1
Total Skor 15
Kesimpulan :Resiko dekubitus : Sedang (14-18)

7. Aktivitas Dan Istirahat

a. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : Ketergantungan total

b. Berjalan : Tidak dapat berjalan


karena
kondisi lemah
c. Pola tidur : Tidak teratur

40
STATUS FUNGSIONAL (BARTHEL INDEX)

No Fungsi Skor Uraian Sebelum Saat masuk


sakit RS
1 0 Tak terkendali/tak teratur
Mengendalikan (perlu pencahar) 2 0
1 Kadang-kadang
rangsang defeksi
2 Mandiri
(BAB)
2 0 Tak terkendali/pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali
Mengendalikan
(1x24 jam)
rangsang berkemih 2 2
2 Mandiri
(BAK)

3 Membersihkan 0 Butuh pertolongan orang lain


1 Mandiri
diri(cuci muka,sisir 1 0
rambut,sikat gigi)
4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan
jamban,masuk dan orang lain
1 Perlu pertolongan pada
keluar(melepaskan,me
beberapa kegiatan,tetapi
makai 2 0
dapat mengerjakan sendiri
celana,membersihkan,
kegiatan yang lain
menyiram)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong
5 Makan 2 2
makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk
6 Berubah sikap dari
1 bisa duduk (2 orang)
berbaring ke duduk 3 2
2 Bantuan(2orang)
3 Mandiri

0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah)dengan kursi
roda
7 Berpindah/berjalan 3 0
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian
8 Memakai baju
1 dibantu(misalnya;mengancin
2 1
g baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu

41
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan 2 0
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
10 Mandi 1 0
Total skore 20 7
Kesimpulan : Ketergantungan berat (5-8)

8. Psikologis

a. Status emosional : Cemas

b. Status mental : Kooperatif

c. Adakah alasan penggunaan restrain : Membahayakan diri


sendiri

d. Curiga penganiayaan/penelantaran : Tidak

e. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik

f. Kekerasan fisik : Tidak pernah

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Merokok : Tidak

b. Kopi : Tidak

10. Ketergantungan terhadap zat/obat tertentu

a. Alkohol : Tidak

b. Obat-obatan : Tidak

11. Kebutuhan Komunikasi/Pendidikan Dan Pengajaran

a. Bicara : Normal

b. Bahasa sehari-hari : Indonesia

c. Perlu penerjemahan : Tidak

d. Tingkat pendidikan : SMA

e. Potensi kebutuhan pembelajaran: Proses penyakit, Diet dan Nutrisi

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium (03-Maret-2021)

b. Laboratorium Hasil pemeriksaan Nilai Normal

42
1) HGB : 7,8 g/dL (13,3-16,6g/dL)

2) RBC : 2,89 10^3/uL (3,69-5,46)

3) HCT 23,2% (41,3-52,1%)

4) MCV : 80,3 fL (86,7-102,3 fL)

5) MCH : 27,0 pg (27,1-32,4 pg)

6) MCHC : 33,6 g/dL (29,7-33,1 g/dL)

7) WBC : 5,07 10^3/uL (3,37-10)

8) PLT : 29 10^3/uL (150-450)

c. Kesan hasil USG (06-Maret-2021) : ada, slight hepatomegaly


disertai multiple kista hepar

43
B. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan Laboratorium (03-Maret-2021)


merasa lemas,
Laboratorium
- pasien mengatakan
merasa dingin Hasil pemeriksaan Nilai Normal
- pasien mengatakan
HGB : 7,8 g/dL (13,3-16,6g/dL)
aktivitas dibantu
oleh keluarga RBC : 2,89 10^3/uL (3,69-5,46)

- pasien mengatakan HCT 23,2% (41,3-52,1%)


cemas
MCV : 80,3 fL (86,7-102,3 fL)
- pasien mengatakan
kaki sebelah kiri MCH : 27,0 pg (27,1-32,4 pg)
sulit digerakan
MCHC : 33,6 g/dL (29,7-33,1 g/dL)

WBC : 5,07 10^3/uL (3,37-10)

PLT : 29 10^3/uL (150-450)

• Kesan hasil USG (06-Maret-2021) : ada, slight


hepatomegaly disertai multiple kista hepar
- CRT >2 detik
- O2 : 3 L/m
- pasien tampak menggigil
- suhu tubuh 38,4ºC
- pasien tampak gelisah
- konjungtiva tampak anemis
- pasien tampak bedrest,akttivitas dibantu oleh
keluarga,
- tampak fraktur pada femur sinistra
- tampak terpasang bidai pada femur sinistra
pasien
- observasi TTV
TD : 90/50
Nadi : 104
Suhu : 38,4ºC

44
RR : 22x/menit
SPO2 : 95
terpasang 02 : 3 L/M
data laboratorium

C. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah


1 DS : Infeksi/cedera jaringan Hipertermia

- pasien mengatakan merasa


dingin Inflamasi

DO :
Akumululasi monosit,
- pasien tampak menggigil makrofag, sel T helper dan
fibroblast
- suhu tubuh 38,4ºC

pelepasan pirogen endogen


(sitokin)

interleukin-1 interleukin-6

menembus sawar otak

merangsang hipotalamus
meningkatkan titik
patokan suhu (set point)

menggigil,meningkatkan
suhu basal

Hipertermi

2 DS : Fraktur (terbuka atau Hambatan


tertutup) mobilitas
- pasien mengatakan aktivitas
fisik
dibantu oleh keluarga Kerusakan neuromuskuler
- pasien mengatakan kaki
Gangguan fungsi organ
sebelah kiri sulit digerakan
distal
DO :
Hambatan mobilitas fisik
- pasien tampak bedrest,aktivitas

45
dibantu oleh keluarga,
- tampak fraktur pada femur
sinistra
- tampak terpasang bidai pada
femur sinistra pasien
3 DS : Syok
Sirosis
Hipovolemia
- Pasien mengatakan merasa hepatitis

lemas, Pembuluh
- pasien mengatakan cemas luptur

DO :
Perdarahan
dilambung
Laboratorium (03-Maret-2021)

Laboratorium Muntah
darah dan
Hasil pemeriksaan Nilai Normal berak darah

HGB : 7,8 g/dL(13,3-


Mual,
16,6g/dL) muntah dan
nafsu makan
RBC : 2,89 10^3/uL(3,69- menurun
5,46)
Hb menurun
HCT 23,2% (41,3-52,1%) (anemis)

MCV : 80,3 fL (86,7-102,3 Plasma darah


menurun
fL) Syok
hipovolemik
MCH : 27,0 pg (27,1-32,4 pg)

MCHC : 33,6 g/dL (29,7-33,1


g/dL)

WBC : 5,07 10^3/uL (3,37-


10)

PLT : 29 10^3/uL (150-450)

- Kesan hasil USG (06-Maret-


2021): ada, slight
hepatomegaly disertai multiple
kista hepar
- CRT >2 detik

46
- Terpasang O2 : 3 L/m
- konjungtiva tampak anemis
- observasi TTV
TD : 90/50
Nadi : 104
Suhu : 38,4ºC
RR : 22x/menit
SPO2 : 95
- 2terpasang 02 : 3 L/M
- BAB berwarna hitam
4 Faktor resiko : Resiko jatuh
- Penggunaan alat bantu berjalan
- Anemia
- Kekuatan otot menurun
- Gangguan keseimbangan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Syok hipovolemia
4. Resiko jatuh

47
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Tgl/Jam DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI


KEPERAWATAN HASIL
1 03/03/2021 1. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. monitor, suhu tubuh
19.00 keperawatan pada Ny.Y dan warna kulit pasien
selama 3 x 24 jam 2. anjurkan klien dan
Diharapkan termoregulasi keluarga untuk
efektif. melepaskan pakaian
Kriteria hasil : yang berlebihan
 suhu tubuh dalam 3. lakukan tindakan
rentang normal : 36,5- (kompres hangat)
37,2ºC 4. kolaborasi dengan tim
 tidak ada perubahan medis untuk
warna kulit pemberian terapi,
 klien mampu cairan parenteral, O2
menjelaskan tindakan dan pemeriksaan
untuk laboratorium sesuai
mencegah/mengurangi kondisi klien.
peningkatan suhu

48
tubuh
2 13/04/2021 2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. bantu pasien untuk
11:00 fisik keperawatan pada Ny.Y berpindahan
selama 3 x 24 jam 2. terapkan/sediakan alat
Diharapkan Hambatan bantu (kursi roda)
mobilitas fisik Kriteria hasil : 3. instruksi pasien
 TD dalam rentang mengenai pemindahan
yang diharapkan dan teknik ambulasi
 koordinasi tidak yang aman
terganggu 4. monitor TTV dan KU
 gerak otot tidak pasien
terganggu 5. berikan bantuan
sampai pasien mampu
melakukan perawatan
diri secara mandiri
6. kolaborasi dengan tim
medis dalam
pemberian terapi
3 13/04/2021 3. syok hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 1. monitor Ku dan TTV
11:00 keperawatan pada Ny.Y pasien

49
selama 3 x 24 jam 2. monitor status
Diharapkan pasien terhindar sirkulasi
dari resiko syok dengan 3. berikan O2 sesuai
Kriteria hasil : kebutuhan
 tidak ada penurunan 4. kolaborasi dengan tim
tekanan darah medis untuk berikan
 tidak ada anemis informasi factual
 tidak ada penurunan menyangkut
HB diagnosis,prognosis,

 tidak ada kecemasan pengobatan,perawatan

 tidak ada kehilangan , prognosis penyakit

darah dari anus dan program terapi.

3 13/04/2021 4. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi factor


11:00 keperawatan pada Ny.Y resiko jatuh
selama 3 x 24 jam 2. Hitung resiko jatuh
Diharapkan perilaku dengan menggunakan
pencegahan trauma efektif morse scale
Kriteria hasil : klien mampu 3. Monitor kemampuan

50
menggunakan alat bantu berpindah dari tempat
berjalan dengan baik tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
4. Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
dalm kondisi terkunci
5. Pasang handrall
tempat tidur
6. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL & DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI


JAM
05-Maret- 1. Hipertermia Jam Jam
S : pasien mengatakan merasa
2021 1. memonitor, suhu tubuh dan warna kulit

51
21:00 pasien sudah tidak dingin lagi,
O : pasien tampak tidak
Iplementasi hasil: sb.
menggigil.,Suhu : 36,4ºC, minum,
3 hari jam output, iwlnya.
A : Hipertermia
2. menganjurkan dan membantu klien dan
P:
keluarga untuk melepaskan pakaian yang
1. memonitor, suhu tubuh
berlebihan
dan warna kulit pasien
3. memberikan kompres hangat pada pasien
2. menganjurkan dan
di bagian Aksila dan lipatan paha
membantu klien dan
4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk
keluarga untuk
pemberian terapi, cairan parenteral, O2
melepaskan pakaian yang
dan pemeriksaan laboratorium sesuai
berlebihan
kondisi klien
3. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
terapi, cairan parenteral,
O2 dan pemeriksaan
laboratorium sesuai
kondisi klien

13/04/2021 2. Hambatan 1. membantu pasien untuk berpindahan S : Pasien dan keluarga

52
11:00 mobilitas terapkan/sediakan alat bantu (kursi roda) mengatakan merasa sudah bisa
melakukan ambulasi secara
fisik yang sudah dimodifikasi guna menjaga
mandiri dengan aman,
fraktur pada femur pasien agar tidak Pasien mengatakan sudah tidak
merasa takut lagi dalam
semakin parah
melakukan perpindahan posisi
2. menginstruksikan dan membantu O : pasien nampak tidak cemas,
pemindahan pasien dan teknik ambulasi pasien Nampak sudah bisa
yang aman berpindah tanpa merasa takut
3. memonitor TTV dan KU pasien A : Hambatan mobilitas fisik
4. memberikan bantuan sampai pasien P :
mampu melakukan perawatan diri secara 1. membantu pasien untuk
mandiri berpindahan
5. berkolaborasi dengan tim medis dalam 2. menerapkan/sediakan alat
pemberian terapi bantu (kursi roda)
3. menginstruksikan pasien
mengenai pemindahan dan
teknik ambulasi yang
aman
4. memonitor TTV dan KU
pasien

53
5. memberikan bantuan
sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri
secara mandiri
6. berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi.

13/4/2021 3. syok 1. memonitor Ku dan TTV pasien S : Pasien mengatakan sudah


11:00 hipovolemia 2. memonitor status sirkulasi tidak merasa lemah lagi
3. memberikan O2 sesuai kebutuhan pasien mengatakan sudah tidak
4. berkolaborasi dengan tim medis untuk cemas lagi
berikan informasi factual menyangkut .
O : observasi TTV
diagnosis,prognosis,pengobatan,perawata
TD : 120/80
n,prognosis penyakit dan program terapi.
Nadi : 95
Suhu : 36,4ºC
RR : 20x/menit
SPO2 : 98
-KU Pasien sedang,tenang,tidak

54
terpasang O2
-Tampak BAB sudah tidak
berwarna hitam
A : syok hipovolemia
P :
1. memonitor Ku dan TTV
pasien
2. memonitor status sirkulasi
3. memberikan O2 sesuai
kebutuhan
4. berkolaborasi dengan tim
medis untuk berikan
informasi factual
menyangkut
diagnosis,prognosis,pengo
batan,perawatan,prognosis
penyakit dan program
terapi.

13/4/2021 4. Resiko jatuh 1. Mengidentifikasi factor resiko jatuh S:-


11:00 2. Menghitung resiko jatuh dengan .

55
menggunakan morse scale O : pasien dapat berpindah dari
3. Memonitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dengan
tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya bantuan keluarga dan perawat
4. Memastikan roda tempat tidur dan kursi A : Resiko jatuh
P :
roda dalm kondisi terkunci
1. Mengidentifikasi factor
5. Memasang handrall tempat tidur
resiko jatuh
6. Menganjurkan memanggil perawat jika
2. Menghitung resiko jatuh
membutuhkan bantuan untuk berpindah
dengan menggunakan
morse scale
3. Memonitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
4. Memastikan roda tempat
tidur dan kursi roda dalm
kondisi terkunci
5. Memasang handrall
tempat tidur

56
6. Menganjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah

57
58

Anda mungkin juga menyukai