Jurnal Kedokteran Gigi Indonesia

Volume 21 Nomor 1 April

Pasal 6

4-30-2014

Valacyclovir dalam Penatalaksanaan Infeksi Herpes Intraoral Berulang

Manuel DH. Lugito

Program Residensi Obat Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia, Jakarta 10430,
Indonesia, mdhlcc@yahoo.com

Siti A. Pradono

Departemen Kedokteran Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia, Jakarta 10430,
Indonesia

Ikuti ini dan karya tambahan di: https://scholarhub.ui.ac.id/jdi

Kutipan yang Direkomendasikan

Lugito, M. D., & Pradono, S. A. Valacyclovir dalam Penatalaksanaan Infeksi Herpes Intraoral Rekuren. J
Dent Indones. 2014; 21 (1):

Laporan Kasus ini diberikan kepada Anda secara gratis dan akses terbuka oleh Fakultas Kedokteran Gigi
di UI Scholars Hub. Telah diterima untuk dimasukkan dalam Journal of Dentistry Indonesia oleh editor
resmi UI Scholars Hub.

Jurnal Kedokteran Gigi Indonesia

Volume 21 Nomor 1 April

Pasal 6

4-30-2014
Valacyclovir dalam Penatalaksanaan Infeksi Herpes Intraoral Berulang

Manuel DH. Lugito

Program Residensi Obat Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia, Jakarta 10430,
Indonesia, mdhlcc@yahoo.com

Siti A. Pradono

Departemen Kedokteran Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia, Jakarta 10430,
Indonesia

Ikuti ini dan karya tambahan di: https://scholarhub.ui.ac.id/jdi

Kutipan yang Direkomendasikan

Lugito, M. D., & Pradono, S. A. Valacyclovir dalam Penatalaksanaan Infeksi Herpes Intraoral Rekuren. J
Dent Indones. 2014; 21 (1):

Laporan Kasus ini diberikan kepada Anda secara gratis dan akses terbuka oleh Fakultas Kedokteran Gigi
di UI Scholars Hub. Telah diterima untuk dimasukkan dalam Journal of Dentistry Indonesia oleh editor
resmi UI Scholars Hub.

Jurnal Kedokteran Gigi Indonesia

Volume 21 Nomor 1 April

Pasal 6

4-30-2014

Valacyclovir dalam Penatalaksanaan Infeksi Herpes Intraoral Berulang

Manuel DH. Lugito

Program Residensi Obat Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia, Jakarta 10430,
Indonesia, mdhlcc@yahoo.com

Siti A. Pradono
Departemen Kedokteran Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia, Jakarta 10430,
Indonesia

Ikuti ini dan karya tambahan di: https://scholarhub.ui.ac.id/jdi

Kutipan yang Direkomendasikan

Lugito, M. D., & Pradono, S. A. Valacyclovir dalam Penatalaksanaan Infeksi Herpes Intraoral Rekuren. J
Dent Indones. 2014; 21 (1):

Laporan Kasus ini diberikan kepada Anda secara gratis dan akses terbuka oleh Fakultas Kedokteran Gigi
di UI Scholars Hub. Telah diterima untuk dimasukkan dalam Journal of Dentistry Indonesia oleh editor
resmi UI Scholars Hub.
 Valacyclovir dalam Penatalaksanaan Infeksi Herpes Intraoral
Berulang

Abstrak

Infeksi oleh Herpes Simplex Virus (HSV) tipe I dan II menyebabkan masalah kesehatan di seluruh
dunia. Infeksi HSV-I sering terjadi di daerah mulut dan perioral. Setelah infeksi primer, HSV
menjadi laten di ganglia akar dorsal dan kekambuhan disebabkan oleh banyak rangsangan.
Agen antivirus, pencegahan penularan, penekanan kekambuhan adalah penatalaksanaan infeksi
HSV saat ini. Tujuan: Membahas penatalaksanaan infeksi Recurrent Intraoral Herpes (RIH).
laporan kasus: seorang pasien wanita berusia 21 tahun datang ke rumah sakit dengan ulkus
nyeri yang tidak teratur di mulutnya yang didahului oleh prodrome, diikuti dengan erupsi dan
pecahnya vesikula. Pemeriksaan laboratorium pertama menunjukkan titer yang tinggi dari
Imunoglobulin M (IgM) reaktif dan IgG anti HSV-I dan HSV-II. Dia didiagnosis menderita RIH dan
diobati dengan Asiklovir oral, multivitamin, stimulan kekebalan dan kumur klorheksidin 0,2%
dengan penyembuhan yang baik. Valasiklovir oral diberikan setelah dia mengalami
kekambuhan lagi, dengan hasil episode RIH yang rendah dan peningkatan titer berkelanjutan
dari IgM reaktif dan IgG anti HSV-I dan HSV-II. Kesimpulan: Pemberian Valacyclovir secara oral
sebagai prodrugs oral dari Asiklovir adalah pilihan profilaksis dan terapeutik yang efektif dengan
banyak keuntungan melawan infeksi HSV.

AbStRAk
Penatalaksanaan infeksi Herpes berulang dengan valacyclovir. Infeksi Herpes Simplex Virus (HSV) tipe I
dan II mengakibatkan masalah kesehatan di seluruh dunia. Infeksi HSV-I sering mengenai daerah oral
dan perioral. Setelah infeksi primer, HSV menjadi laten di ganglion dorsal dan kambuh yang dipicu oleh
berbagai stimuli. Penatalaksanaan infeksi HSV adalah pemberian obat antivirus, pencegahan transimisi,
penurunan tingkat kekambuhan. tujuan: membahas penatalaksanaan infeksi Herpes intraoral berulang.
Laporan kasus: pasien perempuan 21 tahun datang ke rumah sakit dengan ulser ireguler yang sakit di
rongga mulut dan didahului oleh gejala prodormal, timbulnya vesikel yang kemudian pecah. Hasil
pemeriksaan laboratorium menunjukan titer Imunoglobulin (Ig) M dan IgG anti HSV-I dan II yang reaktif.
Acyclovir, multivitamin, stimulus imun, obat kumur klorheksidin 0,2% diberikan dan pasien sembuh.
Valacyclovir oral diberikan setelah pasien mengalami kekambuhan dengan hasil penurunan tingkat
rekurensi dan perbaikan titer reaktif IgM dan IgG anti HSV-I dan II. Simpulan: valacyclovir oral sebagai
obat prodrug Acyclovir yang efektif dalam terapi dan profilaksis dengan berbagai keuntungan dalam
mengobati infeksi HSV. key words: acyclovir, recurrent intraoral herpes, valacyclovir.
Pengantar

Virus Herpes Simplex tipe I (HSV-I) dan tipe II (HSV-II) termasuk dalam α - Herpesviridae dan
menyebabkan berbagai macam gangguan klinis. Infeksi HSV pada manusia tergantung pada
jenis antigenik virus , tempat inokulasi dan respons imun pejamu.7 Infeksi herpes intraoral
berulang (RIH) lebih jarang terjadi pada pejamu yang imunokompeten dibandingkan dengan
Herpes Labialis rekuren (RHL). Infeksi HSV-II adalah penyebab paling umum dari ulkus kelamin
yang bersifat seksual di seluruh dunia.1 Prevalensi infeksi HSV-I adalah 45% hingga 98% dari
populasi dunia dan meningkat dari masa kanak-kanak hingga dewasa (70-80%) dengan
seroprevalensi lebih tinggi dalam kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah. Seroprevalensi
HSV-II telah meningkat dengan 20% hingga 25% orang dewasa AS memiliki antibodi HSV-II
positif pada usia tersebut.

dari 40.1,5

Jurnal Kedokteran Gigi Indonesia 2014, Vol. 21, No. 1, 27-31

HSV-I primer (90% kasus) dan HSV-II

(Kadang-kadang) infeksi pada situs mulut manusia dikenal sebagai gingivostomatitis herpes
primer dan ditularkan

melalui kontak langsung selaput lendir atau kulit yang terkelupas ke lesi atau sekresi mukosa
dari infeksi primer atau rekuren yang aktif. 1,8 HSV menyerang sel epitel dan mereplikasi
intraseluler di tempat paparan primer.

Setelah infeksi primer, HSV naik melalui selubung periaxonal saraf sensorik ke ganglia
trigeminal, serviks, lumbosakral atau otonom dari sistem saraf host.1,6 Virus bereplikasi dan
ada dalam keadaan terlindung secara imunologis sampai reaktivasi dipicu secara spontan
kadang-kadang secara berkala oleh yang berbeda. rangsangan misalnya paparan sinar
ultraviolet, trauma mekanis, kerusakan kosmetik, tekanan psikologis, demam, faktor makanan
dan imunosupresi.

Penatalaksanaan infeksi HSV saat ini adalah untuk mencegah penularan, menekan
kekambuhan, mengurangi perjalanan klinis, komplikasi pelepasan virus, paliasi, menghindari
faktor pemicu dan meningkatkan penyembuhan. Agen antivirus seperti Acyclovir dan
Valacyclovir telah digunakan dalam pengobatan infeksi HSV.

Dalam laporan kasus ini, kami membahas penatalaksanaan pasien wanita imunokompetensi
berusia 21 tahun dengan RIH yang memiliki episode berulang yang sering. Dia diobati dengan
Acyclovir sistemik, suplemen kekebalan, dan kemudian Acyclovir diganti dengan Valacyclovir
dan instruksi untuk mencegah penularan.
LAPORAN KASUS

Pasien wanita, 21 tahun datang ke Klinik Pengobatan Mulut RSCM dengan keluhan utama
sariawan di mulutnya sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya, ia mengalami gejala prodrom diikuti
oleh erupsi vesikula pada labial, mukosa bukal, lateral dan dorsum lidah kemudian pecah dalam
1-2 hari setelah membentuk pola tidak teratur (Gambar 1). Nyeri dan pembengkakan kelenjar
getah bening submandibular dan servikal didokumentasikan. Pasien selalu mengalami sariawan
berulang sebelum menstruasi dan sering mengalami batuk, flu, gangguan tidur. Sebelumnya
pada 2010, menurut dokter kulit dia terkena infeksi herpes. Pemeriksaan imunologi spesimen
serum menunjukkan peningkatan seropositif 2,46x titer Imunoglobulin M (IgM) anti HSV-I dan
7,03x titer Imunoglobulin G (IgG) anti HSV-I, 1,02x titer IgM anti HSV-II dan 1,72x titer IgG anti
HSV-II (kisaran titer normal: <0,9). Pemeriksaan hematologi menunjukkan jumlah Hemoglobin
(Hb) dan Eritrocyte Sedimentation Rate (ESR) yang rendah. Dia didiagnosis menderita infeksi
RIH.

Asiklovir 200mg 5 kali sehari selama 10 hari, multivitamin, dan klorheksidin 0,2% diberikan dan
setelah 10 hari, bisul sembuh. Kami menginstruksikan pasien untuk menghindari paparan dan
penggunaan sinar matahari tabir surya. Dua bulan kemudian, vesikel baru ditemukan di palatal,
labial mukosa, dorsum dan lateral lidah. Kepatuhan pasien untuk mencapai Acyclovir 5 kali
sehari buruk. Asiklovir diganti dengan Valacyclovir 500mg dua kali sehari selama 15 hari dengan
hasil tidak ada vesikula baru yang meletus dan bisul sembuh. Sayangnya kondisi pasien
kelelahan dengan gangguan tidur dan vesikula baru ditemukan pada mukosa labial, dorsum dan
ventral serta apeks lidah meskipun pasien melanjutkan dengan Acyclovir 200 mg 5 kali sehari
setelah Valacyclovir habis. Dia masih mengonsumsi suplemen imun 3 kali sehari. Infeksi HSV
yang kambuh di lateral lidah perlu diobati lagi dengan Valacyclovir 500mg 3 kali sehari selama
dua minggu dengan hasil tidak ada vesikel dan borok baru. Episode infeksi HSV berulang
diturunkan menjadi 1 episode per bulan dan Asiklovir 200mg 3 kali sehari selama 28 hari
diberikan sebagai pengobatan profilaksis.

Kami melakukan Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk mendeteksi DNA HSV pada ulkus
mukosa labial bawah dengan cara dilakukan swab kuat-kuat menggunakan cotton bud steril dan
segera dikirim sampel ke Bagian Mikrobiologi FKUI / RSCM menggunakan freezed container.
Hasil PCR negatif tanpa ditemukan pita DNA HSV. Pemeriksaan imunologi spesimen serum
menunjukkan peningkatan seropositif 5.75x titer IgM anti HSV-I, 1.99x IgG anti HSV-I, 0.44x IgM
anti HSV-II, 0.94x IgG anti HSV-II (rentang normal titer: <0,9). Pemeriksaan hematologi
menunjukkan jumlah hematokrit (Ht), neutrofil yang rendah dan peningkatan Laju Sedimentasi
Eritrosit (ESR), monosit, kreatinin darah.

Karena kepatuhan pasien yang rendah dan dugaan resistensi klinis dari Asiklovir, obat tersebut
diganti dengan Valacyclovir 500mg dua kali sehari selama satu bulan sebagai terapi profilaksis
untuk infeksi HSV dengan pengawasan untuk efek samping Valacyclovir. Setelah sebulan
Valacyclovir, pemeriksaan imunologi mengkonfirmasi seropositif 2,74x peningkatan titer IgM
anti HSV-I, 4,65x IgG anti HSV-I, IgM 0,66x anti HSV-II, 0,93x IgG anti HSV-II (kisaran titer normal:
<0,9). Pemeriksaan hematologi menunjukkan jumlah Hematokrit (Ht), neutrofil yang rendah
dan peningkatan Laju Sedimentasi Eritrosit (ESR), sedangkan tes skrining antibodi HIV negatif,
jumlah CD4 753 sel / µL (kisaran normal 410 - 1590), jumlah CD8 683 sel / µL (kisaran normal
190-1140). Gambar 2.

Journal of Dentistry Indonesia 2014, Vol. 21, No. 1, 27- 31

A B C

D E
Gambar.1Ulkus irreguler multipel yang nyeri dikelilingi oleh area eritematosa di berbagai area mukosa mulut. (A-E)

A B

C D
Gambar 2. Mukosa mulut yang mengalami ulserasi sembuh setelah pengobatan dengan Valacyclovir (A-D) 500mg selama dua
minggu.

Diskusi

Kekambuhan infeksi HSV adalah pengaktifan kembali HSV yang menyebabkan pelepasan virus
tanpa gejala; recrudescence adalah reaktivasi virus dengan manifestasi klinis. Kekambuhan
dipicu oleh pemicu internal dan eksternal dan mengarah ke keadaan proliferatif.1,3 Pada pasien
kami, kami menyarankan bahwa stres fisik, kelelahan dan menstruasi sebagai faktor pemicu
timbulnya kembali infeksi HSV. Infeksi di mulut lebih jarang daripada herpes labialis dan tidak
biasa pada orang sehat

Seropositif antibodi IgM dan IgG terhadap HSV-I dan HSV-II pada pasien kami dapat menjadi
penanda penyakit orofasial rekuren yang diinduksi HSV-II meskipun jarang.1 Meskipun
kehadiran IgG tidak menunjukkan infeksi ulang, infeksi berulang atau imunitas. Imunoglobulin
M dapat dibuktikan selama berminggu-minggu setelah infeksi primer.9 Reaktivasi lebih jarang
terjadi setelah usia 35 dan sebaliknya lebih sering sebelum usia 35 seperti yang terjadi pada
pasien kami. Episode rekuren lebih ringan dan durasinya lebih pendek dengan keterlibatan
sistemik minimal. Oedem di bibir atas pada pasien kami dikenal sebagai RHL yang biasanya
mempengaruhi batas vermilion luar dan daerah kulit yang berdekatan. Herpes Intraoral
berulang biasanya terletak di lidah dan mukosa keratin yang keras

langit-langit dan gingiva terlampir.1

Teknik amplifikasi waktu nyata (PCR) adalah uji spesifitas dan sensitivitas tinggi yang dapat
mendeteksi potongan kecil DNA virus dan tingkat pelepasan HSV yang rendah. Karena
perkembangan yang cepat dari stadium vesikel (<12 jam) dan penurunan cepat pada virus yang
terdeteksi setelah 48 jam mungkin menjadi alasan mengapa hasilnya negatif meskipun
pelepasan virus masih berlanjut selama 3 sampai 8 hari setelah lesi sembuh. , 3,9 Banyak obat
antivirus telah digunakan untuk mengatasi dan menghambat sintesis DNA virus. Ini dapat
dicapai dengan berbagai proses: penghambatan langsung DNA polimerase virus melalui
persaingan dengan nukleosida trifosfat alami (dGTP dalam kasus trifosfat Asiklovir, gansiklovir
dan penciclovir), penghentian rantai DNA virus yang sedang tumbuh (asiklovir) atau kerusakan
untai DNA setelah penggabungan nukleotida yang tidak wajar dalam DNA virus. 1-4

Asiklovir {9 - [(2-hidroksietoksi) metil) guanin]} adalah analog nukleosida dari guanosin dan
dengan fosforilasi mengubah keadaan aktifnya oleh virus timidin kinase (TK). Afinitas Asiklovir
untuk TK yang dikodekan virus herpes kira-kira 200 kali lebih besar daripada TK manusia,
sehingga fosforilasi Asiklovir oleh enzim manusia terjadi pada tingkat yang dapat diabaikan.
Afinitas selektif ini menghasilkan aktivasi dan konsentrasi Asiklovir dalam sel yang terinfeksi
virus.4 Setelah fosforilasi menjadi Asiklovir monofosfat (asiklo-GMP), enzim seluler inang
normal mengkatalisis fosforilasi sekuensial menjadi Asiklovir difosfat (asiklo-PDB) dan Asiklovir
trifosfat (asiklo). -GTP); nukleosida trifosfat ini adalah penghambat sintesis DNA virus yang kuat
karena ia bersaing dengan nukleotida virus untuk dimasukkan ke dalam DNA virus. Setelah
dimasukkan, itu menghentikan sintesis rantai DNA (dan dengan demikian menghambat replikasi
virus), sehingga menimbulkan untaian DNA nonfungsional.

Aktivitas antivirus Asiklovir mungkin efektif dalam mengurangi durasi gejala infeksi HSV-1
berulang, meskipun waktu dan dosis pengobatan yang optimal tidak pasti. Asiklovir intravena
masih akan menjadi lini pertama untuk penatalaksanaan kasus parah yang memerlukan rawat
inap seperti herpes neonatal, ensefalitis HSV atau infeksi HSV yang menyebar pada pejamu
yang mengalami gangguan sistem imun 3,4

Asiklovir oral profilaksis dengan penyesuaian pada banyak situasi dapat mengurangi frekuensi
dan tingkat keparahan serangan berulang infeksi herpes pada pasien dengan gangguan
kekebalan, meskipun dosis, waktu dan durasi pengobatan yang optimal tidak pasti dan dapat
bervariasi dalam situasi yang berbeda.4 Titer IgM, IgG anti HSV-I dan HSV-II dari hasil pertama
dan kedua menunjukkan penurunan jumlah titer karena penggunaan terapi profilaksis Acyclovir
selama 1 bulan.

Aktivitas antivirus Asiklovir mungkin efektif dalam mengurangi durasi gejala infeksi HSV-1
berulang, meskipun waktu dan dosis pengobatan yang optimal tidak pasti. Asiklovir intravena
masih akan menjadi lini pertama untuk penatalaksanaan kasus parah yang memerlukan rawat
inap seperti herpes neonatal, ensefalitis HSV atau infeksi HSV yang menyebar pada pejamu
yang mengalami gangguan sistem imun 3,4

Asiklovir oral profilaksis dengan penyesuaian pada banyak situasi dapat mengurangi frekuensi
dan tingkat keparahan serangan berulang infeksi herpes pada pasien dengan gangguan
kekebalan, meskipun dosis, waktu dan durasi pengobatan yang optimal tidak pasti dan dapat
bervariasi dalam situasi yang berbeda.4 Titer IgM, IgG anti HSV-I dan HSV-II dari hasil pertama
dan kedua menunjukkan penurunan jumlah titer karena penggunaan terapi profilaksis Acyclovir
selama 1 bulan.9

Infeksi virus herpes simpleks tipe 1 pada pasien imunokompeten biasanya memerlukan terapi
antivirus jangka pendek, sehingga resistensi obat HSV tidak mungkin muncul (kurang dari 3%)
dan kejadian strain HSVI resisten tetap rendah (0,5% pada pasien imunokompeten) .2, 5 Kami
menduga pasien kami memiliki HSV yang secara klinis resisten terhadap Asiklovir karena
Asiklovir tidak mengurangi pembentukan vesikula, keparahan dan durasi gejala. Hal ini dapat
disebabkan oleh satu atau lebih mekanisme berikut: defisiensi total dalam aktivitas TK virus,
penurunan produksi TK virus (virus produsen rendah TK), protein TK virus dengan perubahan
spesifisitas substrat (virus yang diubah Tk; enzim mampu memfosforilasi timidin bukan
Asiklovir), atau polimerase DNA virus dengan spesifisitas substrat yang diubah (DNA pol
diubah). Fenotipe defisiensi TK telah diamati pada 95% isolat yang resistan terhadap asiklovir.
Namun, beberapa laporan telah menunjukkan bahwa setidaknya beberapa aktivitas TK
diperlukan untuk reaktivasi HSV dari latensi di ganglia saraf.

Valacyclovir adalah prodrug L-valine ester dari Acyclovir dan memiliki mekanisme kerja yang
sama, membutuhkan konversi tergantung Tk ke bentuk monofosfat. Valacyclovir diserap dari
saluran gastrointestinal dan diubah menjadi asiklovir oleh metabolisme pertama lewat usus dan
hati. Enam puluh tiga persen dari dosis oral Valacyclovir diserap dan diubah menjadi Asiklovir,
dibandingkan dengan 15-21% penyerapan Asiklovir yang diberikan secara oral. Asiklovir
terdeteksi dalam plasma 15 menit setelah pemberian Valacyclovir. Dengan demikian,
Valacyclovir meningkatkan ketersediaan hayati oral Acyclovir yang terbatas tiga sampai lima kali
lipat. Valacyclovir memiliki profil keamanan yang mirip dengan Asiklovir, dengan
neurotoksisitas ringan dan nefrotoksisitas parah pada hewan dengan dosis tunggal masing-
masing 1 dan 2–5g / kg.

Saat ini, Valacyclovir sistemik efektif untuk pengobatan herpes labialis terutama bila dimulai
pada masa prodrom penyakit meskipun dosis optimalnya masih belum diketahui. Ini memiliki
rejimen dosis yang lebih nyaman (sekali, dua kali atau tiga kali sehari dibandingkan dengan lima
kali sehari untuk Asiklovir) dan kemungkinan besar Valacyclovir akhirnya akan menggantikan
Asiklovir dalam pengobatan oral untuk infeksi HSV atau VZV pada orang yang
imunokompeten.7 Untuk keuntungan ini, kami memilih Valacyclovir untuk terapi profilaksis
infeksi HSV berulang dengan pengobatan suportif seperti suplemen kekebalan, klorheksidin
0,2% topikal. Klorheksidin diglukonat efektif melawan organisme grampositif, organisme gram
negatif, aerob, anaerob fakultatif, dan ragi.11 Kami juga memberikan instruksi untuk istirahat
yang baik, hindari paparan sinar matahari dan cegah infeksi silang dengan menghindari
berciuman dengan siapa pun, berbagi peralatan dapur atau kamar mandi.3

Efek samping dan efek samping terkait obat dari Asiklovir dan Valasiklovir adalah sakit kepala,
mual, diare, nefrotoksisitas dan sejumlah kecil kasus ruam, halusinasi, kebingungan, dispepsia,
mulut kering dan perut kembung.4 Penting untuk menindaklanjuti kondisi pasien. bila terapi
jangka panjang atau profilaksis dengan pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal dan hati.
kesimpulan

Modalitas terapeutik saat ini termasuk tindakan pencegahan, stimulasi kekebalan non spesifik,
aplikasi antiseptik topikal, agen antivirus. Pemberian VCV oral sebagai prodrug oral dari ACV
merupakan pilihan profilaksis dan terapeutik yang efektif dengan banyak keuntungan melawan
infeksi HSV dan saat ini menggantikan ACV.

Pengakuan
Kami mengucapkan terima kasih kepada drg Anandina Irmagita, SpPM, drg Indriasti Wardhany,
SpPM, drg Endah Ayu, SpPM atas dukungan yang sangat baik.