SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini …………… tanggal ……….. bulan …………. Tahun ………. ( , 2021)
bertempat di ……………….., kami yang bertandatangan dibawah ini.

Nama (sesuai KTP) : …………………………………………

Nomor KTP/NIK : …………………………………………

Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………

: …………………………………………

Bidang Usaha : …………………………………………

Alamat Usaha : …………………………………………

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50 (lima puluh) juta dan
omzet dibawah Rp. 300 (tiga ratus) juta ;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan
usaha dan/atau penyelamatan usaha ;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun ;
4. Tidak sedang menerima Program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya ;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum, apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

……………………, …………………….2021

Materai 6000

(ttd dan nama jelas)

 SURAT PERNYATAN KUASA

Pada hari ini …………… tanggal ……….. bulan …………. Tahun ………. ( , 2021)
bertempat di ……………….., kami yang bertandatangan dibawah ini.
Nama (sesuai KTP) : …………………………………………
Nomor KTP/NIK : …………………………………………
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………
: …………………………………………
Bidang Usaha : …………………………………………
Alamat Usaha : …………………………………………
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri untuk kepentingan penyaluran BPUM melalui PT
Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk (selanjutnya disebut “Bank”), dengan ini menyatakan bahwa
:

1. Saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50 (lima puluh) juta dan omzet
dibawah Rpo. 300.000.000,- (tiga ratus ) juta ;
2. Saya bertanggung jawb atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan / atau penyelamatan usaha ;
3. Saya tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada pihak manapun terkait
pengajuan saya sebagai calon penerima BPUM ;
4. Saya tidak sedang menerima kredit atau pembiayaan dari lembaga perbankan manapun ;
5. Saya menjamin kebenaran kelengkapan data dan dokumen yang menjadi persyaratan sebagai
penerima BPUM. Apabila ternyata data dan informasi tersebut tidak benar, maka risiko yang
diakibatkannya menjadi tanggung jawab saya ;
6. Saya menyetujui, mengizinkan dan memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan
tindakan berikut :
a. Mengumpulkan, menggunakan, mengungkapkan, menyimpan, mengelola dan/atau
memproses seluruh data dan/atau informasi termasuk namun tidak terbatas mengenai
usaha dan keuangan, Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, Mutasi Rekening, dan
Saldo Rekening (baik pinjaman/simpanan) guna terlaksananya penyaluran BPUM, kepada
instansi Pemerintah atau lembaga negara yang berwenang termasuk, namun tidak terbatas
pada Kementerian Koperasi dan UKM Republik Indonesia . Saya mengetahui konsekuensi
dari pemberian data dan informasi tersebut kepada pihak-pihak tersebut ;
b. Melakukan pendebetan, penarikan, dan/atau pemblokiran dana, serta koreksi pembukuan
berdasarkan adanya perintah tertulis dari Kementerian Koperasi dan UKM Republik
Indonesia.
Kusa tersebut diatas diberikan tanpa hak subtitusi, dan kuasa ini tidak dapat dicabut
kembali dan/atau diakhiri oleh saya karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang
termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 KUH Perdata, kecuali berakhirnya
Perjanjian Penyaluran BPUM antara Kementerian dan UKM dengan Bank.
7. Saya memahami fungsi dan peran Bank yaitu sebatas sebagai lembag penyalur, sehingga saya
membebaskan BANK atas segala tanggung jawab, kerugian, risiko dan tuntutan yang muncul
sehubungan dengan terlaksananya program penyaluran BPUM ini, termasuk namun tidak
terbatas pada pemberian informasi, pembukaan rekening, maupun kegiatan lainnya ;
8. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan terbukti merugikan
Negara dan/atau pihak Bank, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diproses sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum, apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
……………………, …………………….2021

Materai 6000

(ttd dan nama jelas)