SURAT PERNYATAAN

TERDAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Mahasiswa :Muhammad fatir
NIM :191049
Tahun Masuk :2019
Program Studi :D-III Perhotelan
Alamat :Jakal,Manukan,Condongcatur,Kec Depok, kab sleman .diy
No. HP :081914622720
Nama orang tua/wali/penanggung :Rusdi m yusuf
Jawab biaya kuliah (isikan diri Anda
sendiri, jika selama ini mandiri)

menyatakan bahwa orang tua/wali/penanggung jawab biaya kuliah saya :

Nama orang tua/wali/penanggung : Rusdi m yusuf

Jawab biaya kuliah (isikan diri Anda
sendiri, jika selama ini mandiri)
NIK :
Pekerjaan :Petani
Alamat :,cot seurani,kec muara batu, kab aceh utara ,NAD
No. HP :0821-6752-9044
Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah Covid-19 saat ini,
sehingga mengalami kendala dalam pembayaran uang SPP semester Genap 2020/2021.

Saya menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila diperlukan
penjelasan lebih lanjut, saya bersedia memberikan keterangan, dan apabila ternyata terbukti ada
keterangan yang salah (palsu) saya siap menerima peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan kebijakan.

……………………, ……………. 2021

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,
Orang tua/wali/penanggung jawab kuliah

Materai Materai
6000 6000

……………………………………… …………………………………
NIM. 101949……

Mengetahui,
Pembantu Direktur Bid. Kemahasiswaan

Lutfi Hendriyati, S.E., M.M.

NIDN. 0515017601