Anda di halaman 1dari 10

NO.

3 JALAN MELINJAU P11E, PRESINT 11, 62300 PUTRAJAYA

SENARAI SEMAK BORANG ASRAMA

Perhatian :

Ibu bapa atau penjaga perlu mengisi semua borang lengkap.


Sila tandakan ( / ) sebelum diserahkan semula ke Pejabat Pengurusan
Asrama / semasa pendaftaran.

NAMA MURID (HURUF BESAR)


NO KAD PENGENALAN
TINGKATAN
TARIKH MENDAFTAR KE ASRAMA
DISEMAK OLEH

Berikut adalah dokumen yang telah dilengkapkan Tandakan ( / )

(a) Maklumat murid untuk kegunaan pejabat ( )

(b) Biodata murid ( )

(c) Butir-butir waris ( )

(d) Pengesahan majikan ( )

(e) Waris yang tinggal berhampiran ( )

(f) Tanggungan ibu bapa / penjaga ( )

(g) Laporan kesihatan murid ( )

(h) Surat akuan pengakuan murid ( )

(i) Surat akuan ibu bapa / penjaga ( )

(j) Borang perjanjian jaminan tatatertib ( )

(k) Borang pendaftaran maklumat pelawat ( )

(l) Borang sistem maklumat asrama ( )

(m) Salinan kad pengenalan murid ( )


1
NO. 3 JALAN MELINJAU P11E, PRESINT 11, 62300 PUTRAJAYA

Ruj. Kami : SMKAP


Tarikh :

BORANG KEMASUKAN ASRAMA


A. MAKLUMAT MURID
( Untuk Kegunaan Pejabat )
Sila
NAMA
lekatkan
TARIKH MASUK
NO. PENDAFTARAN gambar
TINGKATAN di sini

Yuran / bayaran yuran yang dijelaskan.

Asrama : RM….……..… No. Resit : ………..…… Tandatangan …………….

Asrama : RM….……..… No. Resit : ………..…… Tandatangan …………….

Bayaran-bayaran lain : ……………………………………………………………

B. BIODATA MURID
1. Nama Pelajar : …………………………………………………………………………
(seperti dalam sijil beranak)
2. No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………
3. No. Sijil Lahir : ……………………………………………………………..……………
4. Tarikh Lahir : ……………………………………………………………….……………
5. Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………
6. Bangsa : ……………………………………………………………………..……………
7. Agama : ……………………………………………………………………...……………
8. Alamat Rumah : …………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………...……………
9. No. Tel : ……………………………………………………………………..……………
10. Bilangan adik beradik dalam keluarga :
(i) Lelaki : …………….. Orang
(ii) Perempuan : ……….Orang
11. Anak ke : ………………. dalam keluarga
12. Penjaga sekarang (Ibu / Bapa / Ibu bapa / Penjaga)
(Jika bukan ibu bapa nyatakan pertalian) …………………………………………….
2
3
4
SURAT AKUAN PENGAKUAN MURID
Saya dengan ini mengaku dan berjanji akan:

1. Patuhi kepada semua peraturan Asrama dan Sekolah


2. Menjelaskan yuran asrama dari penggal ke penggal tanpa tunggakan.
3. Jika saya ingkar kepada peraturan dan tidak mematuhi arahan Pengetua dan
Warden, saya rela dan bersedia untuk DIDENDA /DIHUKUM/ daripada asrama
sekolah ini.
4. Saya juga mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar dan
Pihak pentadbir Asrama sekolah ini berhak menarik balik tawaran mendiami
Asrama jika didapati ada keterangan yang diberikan tidak dibenar.

5. Nama: ...........................................................................................................

No. KP/SL: ...............................................

Tarikh: ..................................................... .....................................................

(Tandatangan Murid)

PENGAKUAN IBU BAPA/PENJAGA

1. Saya dengan ini mengaku bahawa, saya akan menjelaskan yuran asrama anak
jagaan saya tanpa tunggakan. Saya memberi kuasa kepada Pengetua/Guru Besar
atau warden untuk membenarkan pegawai perubatan menjalankan pembedahan
serta-merta ke atas anak jagaan saya apabila diperlukan dan sekiranya saya tidak
dapat dihubungi.
2. Saya bersedia supaya anak jagaan saya dikenakan tindakan tatatertib didenda, dirotan
atau disingkirkan dari asrama jika dia ingkar terhadap peraturan asrama dan sekolah.
3. Saya memberi kebenaran kepada anak jagaan saya menyertai atau mewakili
sebarang jawatan atau kegiatan yang dianjurkan oleh pihak asrama atau sekolah.

................................................. Tarikh:......................................

(Tandatangan Ibu bapa/Penjaga)

Nama Ibu bapa/Penjaga: ...................................................................................................


No. K/P:.............................................................................................................................

Disaksikan oleh: ...........................................


(Tandatangan)

Nama: ............................................................................ No. K/P: ..................................


5
SURAT AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya .......................................................................................... ibu bapa/penjaga kepada

murid bernama ..................................................................................................................

No. Kad Pengenalan ………………………………................... akan memulakan persekolahan mulai

tahun…………………........... di tingkatan………………….............................................................

Dengan kerelaan hati saya:

a. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan


persekolahan anak/jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak
dijelaskan pihak sekolah boleh mengambil tindakan yang sesuai.

b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua/Pentadbir sekolah untuk menandatangani bagi


pihak diri saya, surat keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan, untuk
menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/jagaan saya apabila
berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta.

c. Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan


lawatan sambil belajar yang dianjurkan pihak sekolah, Jabatan Pendidkan Negeri,
Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya.

Diakui oleh: Disahkan oleh:

.................................................... ..............................................................

(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Tandatangan )

Alamat:
..................................................................... Nama: ...................................................
..................................................................... No. K/P:.................................................
..................................................................... Jawatan:.................................................
......................................................................
No. Telefon:................................. Cop Rasmi:......................................
Tarikh : ....................................... Tarikh : ...........................................

6
BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB

Penuhkan dengan huruf besar

Nama Murid : …………………………………………………………………………………......................


No. KP/SL : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

Perakuan Pelajar

Saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi
segala peraturan sekolah/asrama selama saya belajar di sekolah ini dan sekiranya saya
melanggar mana-mana peraturan sekolah/asrama yang telah ditetapkan, saya sanggup
menerima sebarang hukuman yang diputuskan termasuk denda, rotan dan dibuang
sekolah/asrama. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau
paksaan daripada mana-mana pihak.

................................................. ..............................................
Tandatangan murid Tandatangan ibu bapa/Penjaga

Tarikh: ............................ Nama: ....................................


Tarikh: ...................................

Disahkan Oleh: Saksi:

........................................ ...............................................
Tandatangan Nama

Cop Rasmi:............................................................................................
(Penghulu/Ketua Kampung/Pegawai Kerajaan Gred 41 ke atas)

Tarikh ....................................

* Potong yang tidak berkenaan

7
BORANG PENDAFTARAN MAKLUMAT PELAWAT

Nama Murid: ………………………………………………………………………………………………………….

Nama Ibubapa: ………………………………………………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan:……………………………………………………………………………………………….

No. Telefon Rumah: ……………………………………………………………………………………………….

Nama Waris Yang Dibenarkan Melawat Murid

1. Nama: ............................................................................................................
Alamat:...........................................................................................................
Kad Pengenalan:..............................................................................................
Hubungan dengan murid:................................................................................
2. Nama:............................................................................................................
Alamat:...........................................................................................................
Kad Pengenalan:..............................................................................................
Hubungan dengan murid:.................................................................................
3. Nama:.............................................................................................................
Alamat:...........................................................................................................
Kad Pengenalan:..............................................................................................
Hubungan dengan murid:.................................................................................
Perhatian Kepada Ibu Bapa/Penjaga

4. Waktu melawat: Sabtu, Ahad dan cuti am: 12.00 pm hingga 6.00 pm

5. Tidak dibenarkan melawat murid tanpa kebenaran.

6. Sekiranya ada perkara mustahak ibu bapa/penjaga mestilah menghubungi

Warden bertugas/pengetua.

PERHATIAN: Murid tidak dibenarkan dibawa keluar daripada kawasan asrama/sekolah

8
SENARAI BARANG-BARANG ASRAMA YANG PERLU DISEDIAKAN
(BAGI MURID LELAKI)

1. BARANG-BARANG ASRAMA
1.1 *T-shirt asrama 1 Helai
1.2 Kopiah putih & songkok hitam 2 buah
1.3 Pakaian tidur 2/3 pasang
1.4 Tuala mandi 2 Helai
1.5 *Kain selimut berwarna kuning 1 Helai
1.6 *Cadar berwarna ungu berlogo sekolah 1 Helai
1.7 Selipar getah (untuk kegunaan ke bilik air sahaja) 1 Helai
1.8 Sandle (untuk kegunaan ke dewan makan & sekitar asrama sahaja) 1 pasang
1.9 *Baldi plastiK 1 buah
1.10 Stoking berwarna hitam panjang 2 pasang
1.11 Gayung plastik, bekas sabun 1 buah
1.12 Penyangkut baju dan penyepit baju 1 dozen

2 PAKAIAN RASMI ASRAMA

2.1 *Blazer dan seluar (blue navy) 1 set


2.2 Baju kemeja putih dan seluar panjang berwarna hijau 1 set
2.3 Kasut hitam dan kasut sukan 1 pasang
2.4 *Baju batik sekolah 1 helai
2.5 Baju melayu putih & sampin songket* 1 pasang

PERHATIAN

Seluar jeans dan baju T-shirt berwarna hitam dan bertulis atau berlukis melucukan TIDAK dibenarkan
memakainya. Sekiranya pelajar tidak mematuhinya TINDAKAN DISIPLIN AKAN DIAMBIL

*Perkara tersebut adalah dimestikan dan boleh dibeli di koperasi sekolah.

9
SENARAI BARANG-BARANG ASRAMA YANG PERLU DISEDIAKAN
(BAGI MURID PEREMPUAN)

1. BARANG-BARANG ASRAMA
1.1 *T-shirt asrama 1 Helai
1.2 Telekung 2 pasang
1.3 Pakaian tidur (seluar & baju berlengan panjang sahaja 2/3 pasang
1.4 Tuala mandi 2 Helai
1.5 *Kain selimut berwarna kuning 1 Helai
1.6 *Cadar berwarna ungu berlogo sekolah 1 Helai
1.7 Selipar getah (untuk kegunaan ke bilik air sahaja) 1 Helai
1.8 Sandle (untuk kegunaan ke dewan makan & sekitar asrama sahaja) 1 pasang
1.9 *Baldi plastik 1 buah
1.10 Stoking berwarna hitam panjang 2 pasang
1.11 Gayung plastik, bekas sabun 1 buah
1.12 Penyangkut baju dan penyepit baju 1 dozen
1.13 Baju kurung berpesak 3 pasang
1.14 Tudung labuh 2 helai
1.15 Serkup kepala berwarna putih 2 helai

2 PAKAIAN RASMI ASRAMA

2.1 *Blazer dan kain (blue navy) 1 set


2.2 Baju kurung putih dan kain berwarna biru turquoise 1 set
2.3 Kasut hitam dan kasut sukan 1 pasang
2.4 *Baju batik sekolah 1 helai
2.5 *Kain Sarung songket 1 pasang

PERHATIAN
Seluar jeans dan baju T-shirt berwarna hitam dan bertulis atau berlukis melucukan TIDAK dibenarkan
memakainya. Sekiranya pelajar tidak mematuhinya TINDAKAN DISIPLIN AKAN DIAMBIL

*Perkara tersebut adalah dimestikan dan boleh dibeli di koperasi sekolah.

10

Anda mungkin juga menyukai