Perhatian :
B. BIODATA MURID
1. Nama Pelajar : …………………………………………………………………………
(seperti dalam sijil beranak)
2. No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………
3. No. Sijil Lahir : ……………………………………………………………..……………
4. Tarikh Lahir : ……………………………………………………………….……………
5. Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………
6. Bangsa : ……………………………………………………………………..……………
7. Agama : ……………………………………………………………………...……………
8. Alamat Rumah : …………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………...……………
9. No. Tel : ……………………………………………………………………..……………
10. Bilangan adik beradik dalam keluarga :
(i) Lelaki : …………….. Orang
(ii) Perempuan : ……….Orang
11. Anak ke : ………………. dalam keluarga
12. Penjaga sekarang (Ibu / Bapa / Ibu bapa / Penjaga)
(Jika bukan ibu bapa nyatakan pertalian) …………………………………………….
2
3
4
SURAT AKUAN PENGAKUAN MURID
Saya dengan ini mengaku dan berjanji akan:
5. Nama: ...........................................................................................................
(Tandatangan Murid)
1. Saya dengan ini mengaku bahawa, saya akan menjelaskan yuran asrama anak
jagaan saya tanpa tunggakan. Saya memberi kuasa kepada Pengetua/Guru Besar
atau warden untuk membenarkan pegawai perubatan menjalankan pembedahan
serta-merta ke atas anak jagaan saya apabila diperlukan dan sekiranya saya tidak
dapat dihubungi.
2. Saya bersedia supaya anak jagaan saya dikenakan tindakan tatatertib didenda, dirotan
atau disingkirkan dari asrama jika dia ingkar terhadap peraturan asrama dan sekolah.
3. Saya memberi kebenaran kepada anak jagaan saya menyertai atau mewakili
sebarang jawatan atau kegiatan yang dianjurkan oleh pihak asrama atau sekolah.
................................................. Tarikh:......................................
tahun…………………........... di tingkatan………………….............................................................
.................................................... ..............................................................
Alamat:
..................................................................... Nama: ...................................................
..................................................................... No. K/P:.................................................
..................................................................... Jawatan:.................................................
......................................................................
No. Telefon:................................. Cop Rasmi:......................................
Tarikh : ....................................... Tarikh : ...........................................
6
BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB
Perakuan Pelajar
Saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi
segala peraturan sekolah/asrama selama saya belajar di sekolah ini dan sekiranya saya
melanggar mana-mana peraturan sekolah/asrama yang telah ditetapkan, saya sanggup
menerima sebarang hukuman yang diputuskan termasuk denda, rotan dan dibuang
sekolah/asrama. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau
paksaan daripada mana-mana pihak.
................................................. ..............................................
Tandatangan murid Tandatangan ibu bapa/Penjaga
........................................ ...............................................
Tandatangan Nama
Cop Rasmi:............................................................................................
(Penghulu/Ketua Kampung/Pegawai Kerajaan Gred 41 ke atas)
Tarikh ....................................
7
BORANG PENDAFTARAN MAKLUMAT PELAWAT
1. Nama: ............................................................................................................
Alamat:...........................................................................................................
Kad Pengenalan:..............................................................................................
Hubungan dengan murid:................................................................................
2. Nama:............................................................................................................
Alamat:...........................................................................................................
Kad Pengenalan:..............................................................................................
Hubungan dengan murid:.................................................................................
3. Nama:.............................................................................................................
Alamat:...........................................................................................................
Kad Pengenalan:..............................................................................................
Hubungan dengan murid:.................................................................................
Perhatian Kepada Ibu Bapa/Penjaga
4. Waktu melawat: Sabtu, Ahad dan cuti am: 12.00 pm hingga 6.00 pm
Warden bertugas/pengetua.
8
SENARAI BARANG-BARANG ASRAMA YANG PERLU DISEDIAKAN
(BAGI MURID LELAKI)
1. BARANG-BARANG ASRAMA
1.1 *T-shirt asrama 1 Helai
1.2 Kopiah putih & songkok hitam 2 buah
1.3 Pakaian tidur 2/3 pasang
1.4 Tuala mandi 2 Helai
1.5 *Kain selimut berwarna kuning 1 Helai
1.6 *Cadar berwarna ungu berlogo sekolah 1 Helai
1.7 Selipar getah (untuk kegunaan ke bilik air sahaja) 1 Helai
1.8 Sandle (untuk kegunaan ke dewan makan & sekitar asrama sahaja) 1 pasang
1.9 *Baldi plastiK 1 buah
1.10 Stoking berwarna hitam panjang 2 pasang
1.11 Gayung plastik, bekas sabun 1 buah
1.12 Penyangkut baju dan penyepit baju 1 dozen
PERHATIAN
Seluar jeans dan baju T-shirt berwarna hitam dan bertulis atau berlukis melucukan TIDAK dibenarkan
memakainya. Sekiranya pelajar tidak mematuhinya TINDAKAN DISIPLIN AKAN DIAMBIL
9
SENARAI BARANG-BARANG ASRAMA YANG PERLU DISEDIAKAN
(BAGI MURID PEREMPUAN)
1. BARANG-BARANG ASRAMA
1.1 *T-shirt asrama 1 Helai
1.2 Telekung 2 pasang
1.3 Pakaian tidur (seluar & baju berlengan panjang sahaja 2/3 pasang
1.4 Tuala mandi 2 Helai
1.5 *Kain selimut berwarna kuning 1 Helai
1.6 *Cadar berwarna ungu berlogo sekolah 1 Helai
1.7 Selipar getah (untuk kegunaan ke bilik air sahaja) 1 Helai
1.8 Sandle (untuk kegunaan ke dewan makan & sekitar asrama sahaja) 1 pasang
1.9 *Baldi plastik 1 buah
1.10 Stoking berwarna hitam panjang 2 pasang
1.11 Gayung plastik, bekas sabun 1 buah
1.12 Penyangkut baju dan penyepit baju 1 dozen
1.13 Baju kurung berpesak 3 pasang
1.14 Tudung labuh 2 helai
1.15 Serkup kepala berwarna putih 2 helai
PERHATIAN
Seluar jeans dan baju T-shirt berwarna hitam dan bertulis atau berlukis melucukan TIDAK dibenarkan
memakainya. Sekiranya pelajar tidak mematuhinya TINDAKAN DISIPLIN AKAN DIAMBIL
10