SURAT PERNYATAAN

PENCEGAHAN COVID-19
SMK NEGERI 2 PARIAMAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua/ wali dari :

Nama : ……………………………..

Kelas/ Jurusan : ………………………………

Alamat : ……………………………..

No HP : ……………………………..

dengan ini menyatakan :

1. Bersedia/ mengizinkan anak saya tersebut untuk mengikuti belajar secara tatap muka di SMK
Negeri 2 Pariaman dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan dalam rangka pencegahan
dan penyebaran covid-19.
2. Bahwa saya akan membekali anak saya dengan hand sanitizer, masker, makanan dan
minuman dari rumah.
3. Bahwa saya akan menyampaikan ke sekolah apabila anak saya sakit seperti demam, pilek dan
batuk.
4. Bahwa saya bersedia bekerjasama dengan sekolah demi keselamatan anak saya belajar tatap
muka di sekolah.
5. Bahwa saya akan selalu mengontrol jadwal belajar dan jadwal pulang, untuk menghindari
anak saya berkeliaran di luar rumah dan di luar sekolah.
6. Bahwa saya akan menyuruh anak saya mandi/ cuci tangan dan bertukar pakaian ketika
kembali dari sekolah atau dari luar rumah.

Pariaman, ................................ 2021

Saya yang menyatakan

Materai
3000

___________________