BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tuberkulosis paru merupakan penyakit menular langsung yang disebabkan
oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Gejala utama adalah batuk selama 2
minggu atau lebih, batuk disertai dengan gejala tambahan yaitu dahak, dahak
bercampur darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam lebih dari 1
bulan. Penyakit TB paru ditanyakan pada responden untuk kurun waktu ≤1 tahun
berdasarkan diagnosis yang ditegakkan oleh tenaga kesehatan melalui pemeriksaan
dahak, foto toraks atau keduanya.1
Tuberkulosis (TB) paru adalah infeksi yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini paling sering menyerang organ paru
dengan sumber penularan adalah pasien TB paru Basil Tahan Asam (BTA) positif
(Amin dan Bahar, 2009). Sampai saat ini TB paru masih menjadi masalah
kesehatan yang utama di berbagai negara di dunia. Berdasarkan Global
Tuberculosis Report tahun 2015, TB sekarang berada pada peringkat yang sama
dengan penyakit akibat Human Immunodeficiency Virus (HIV) sebagai penyakit
infeksi paling mematikan di dunia.2
Laporan dari World Health Organization (WHO) pada tahun 2015
menyebutkan terdapat 9,6 juta kasus TB paru di dunia dan 58% kasus terjadi di
daerah Asia Tenggara dan Afrika. Tiga negara dengan insidensi kasus terbanyak
tahun 2015 yaitu India (23%), Indonesia (10%), dan China (10%). Indonesia
sekarang berada pada ranking kedua negara dengan beban TB tertinggi di
dunia.Pada tahun 2014 ditemukan jumlah kasus baru BTApositif sebanyak 176.677
kasus, menurun bila dibandingkan kasus baru BTA positif yang ditemukan tahun
2013 yang sebesar 196.310 kasus. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah
sebesar 272 per 100.000 penduduk dan estimasi insidensi berjumlah 183 per
100.000 penduduk. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 25 per 100.000
kematian.3,4
Jumlah penemuan kasus baru TB BTA+ tertinggi di Kota Samarinda (462
kasus) dan terendah penemuan kasus di kabupaten Mahakam Hulu (30 kasus).
Jumlah penemuan kasus baru TB pada tahun 2013 sebesar 2.416 orang, pada tahun
2014 turun menjadi 1.953 orang dan kembali meningkat pada tahun 2015 sebesar
2.391 orang.5
Tujuan studi kasus ini untuk mempelajari pelayanan kesehatan primer tidak
saja meliputi masalah kematian (mortality), keluhan sakit (illness), penyakit
(disease), ketidakmampuan (disability), kecacatan (handicap), tetapi juga keadaan
kesehatan dan kemlompok masyarakat. Peranan dokter keluarga adalah berfungsi
sebagai gatekeeper (penapisan), yaitu membuat keputusan yang tepat untuk
tindakan penyelesaian masalah. Seyogyanya dokter praktek mencari kepastian
dalam pencarian informasi untuk menegakkan diagnosis dengan memperhatikan
multi aspek dari kehidupan seseorang dan keluarganya, yang dikenal dengan istilah
diagnosis holistic.6

2
 BAB II
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. AT
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jaya Mulya Rt. 31, Lempake
Status Keluarga : Kepala Keluarga (Pasien)
Suku : Manado
Agama : Kristen
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Swasta (Tambang)

Tanggal pemeriksaan : 22 Februari 2017.

Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 22 Februari 2017 di Rumah Pasien.

Keluhan Utama :
Batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan dirasakan kurang lebih 1,5 tahun terakhir. Awalnya pasien hanya
merasakan batuk biasa disertai sakit kepala dan mudah merasa lelah dan sering
berkeringat di malam hari. Awalnya batuk pasien tidak berdahak, lalu lama
kelamaan menjadi batuk berdahak. Pasien mengaku turunnya nafsu makan
sehingga pasien mengalami penurunan berat badan. Pasien pernah mengalami
keluhan serupa dan mendapat pengobatan selama 6 bulan dan berjalan tuntas,
namun di akhir pengobatan pasien keluhan serupa kembali dirasakan dan hasil
pemeriksaan BTA masih positif. Pasien juga merasakan mual dan muntah. Pasien
tidak mengalami gangguan BAB maupun BAK. BAB dan BAK dirasakan lancar.

3
Riwayat Penyakit Dahulu
Tahun 2014 pasien pernah mengalami keluhan yang serupa dan diagnosis penyakit
Tuberculosis. Pasien menjalani pengobatan rawat jalan selama 6 bulan dan selesai.
Lalu dilakukan pemeriksaan sputum BTA kembali dan hasilnya masih positif 2
(2+) dan dinyatakan gagal pengobatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Istri mengalami keluhan serupa dan di diagnosis menderita penyakit TB paru BTA
(+) dan menjalani pengobatan rawat jalan dan mengkonsumsi obat TB kategori 1
rutin. Di akhir pengobatan pasien dinyatakan sembuh.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku hampir tidak pernah berolahraga. Kebiasaan makan makanan asin,
berlemak atau manis disangkal. Riwayat merokok 1-2 bungkus per hari selama >15
tahun dan mengkonsumsi alkohol 1 gelas/hari sejak umur 20an.

Riwayat pernikahan
Menikah sebanyak satu kali, pertama kali menikah usia 21 tahun, lamamnya
pernikahan 23 tahun.

Riwayat Persalinan Istri Pasien

Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Kelamin Anak
Partus partus Kehamilan Persalinan Persalinan
/BB Sekarang
1 1996 Dirumah Aterm Normal Bidan L Sehat
3 2000 Dirumah Aterm Normal Bidan L Sehat

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
BMI : 24
Lingkar Pinggang : Tidak dilakukan

4
Tanda Vital
Nadi : 78 kali/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Nafas : 18 kali/menit, reguler
Suhu : 36,6 oC (Per axiller)
Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg

Kepala dan Leher:

Kepala : Mata : anemis (-), ikterik (-), cekung (-)
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut : mukosa mulut basah, faring hiperemi (-),
pembesaran tonsil (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Toraks:
Inspeksi : Paru: pergerakan dinding dada simetris
Jantung: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Paru: fremitus raba dextra = sinistra
Jantung: ictus cordis teraba
Perkusi : Paru: sonor pada seluruh lapangan paru
Jantung:batas kanan= ICS III PSL dextra, batas kiri= ICS VI
MCL sinistra
Auskultasi : Paru: suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: S1S2 tunggal-reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-), organomegalli (-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Genitalia : Dalam batas normal

5
Ekstremitas
Atas : Edema (-/-), akral hangat
Bawah : Edema (-/-), akral hangat

Pemeriksaan Penunjang :

 Pengobatan TB Katagori 1

Bulan ke Hasil Pemeriksaan Dahak BB (kg)

Tanggal Tempat BTA +
0 (awal) 2 Juni 2014 RS 3+ 57
2 23 Juli 2014 Lab Kes 1+ 57
3 20 Agustus 2014 Lab Kes 2+ 57
4
5/6 25 November 2014 Lab Kes 3+ 58
7/8
AP 15 Desember 2014 RS 2+ 58

 Pengobatan TB Katagori 2

Bulan ke Hasil Pemeriksaan Dahak BB (kg)

Tanggal Tempat BTA +
0 (awal) 7 Januari 2015 RS 3+ 64
2 25 April 2015 Lab Kes 2+ 65
3 22 Mei 2015 Lab Kes 3+ 65
4
5/6 14 September 2015 Lab Kes 2+ 64
7/8
AP 8 Oktober 2015 Lab Kes 3+ 65

- Foto Thorax PA/Lateral

Desember 2014
 Tampak bercak-bercak infiltrate pada kedua paru terutama paru kiri
 Cor : Bentuk, letak dan ukuran normal
 Kedua sinus dan diafragma normal
 Tulang-tulang intak
Kesan : KP duplex aktif

6
 Mei 2015
 Tampak bercak-bercak di seluruh lapangan paru (kanan-kiri)

Pemeriksaan Resistensi OAT

Test Result : MTB DETECTED HIGH

Rifampicin Resistance Detected

Diagnosis Kerja:
Tuberculosis MDR (Multi Drug Resistence).

Penatalaksanaan

Non-farmakologis:
1. Edukasi mengenai penyakit TB yang bersifat menular sehingga anggota
keluarga lain yangb saling berinteraksi dengan pasien juga memerlukan
memeriksakan dahaknya, karena memiliki kemungkinan tertular.
2. Edukasi mengenai pengobatan TB dan efek samping dari pengobatan
serta komplikasinya. Diperlukan ketaatan dalam berobat TB dan
control rutin untuk memantau perkembangan terapi termasuk
pemeriksaan dahak serta laboratorium(darah lengkap, fungsi ginjal,
fungsi hati. Dapat ditunjuk PMO bagi pasien untuk mengawasi
keteraturan pasien mengkonsumsi obat TB setiap hari.
3. Edukasi mengenai pentingnya membuang dahak di tempat khusus,
menutup mulut saat batuk, menjemur alas tidur (kasur, bantal, guling,
selimut) ventilasi rumah yang memadai (jendela terbuka), alat makan
sendiri, sehingga kemungkinan untuk menularkan kepada anggota
keluarga lain dapat dihindari.
4. Edukasi kepada keluarga pasien untuk memeriksakan diri jika
mengalami keluhan atau gejala yang dialami seperti pasien ke
puskesmas terdekat.
5. Dukungan psikis: Selama masa pengobatan, pasien akan mengalami
beberapa permasalahan berkaitan dengan lamanya pengobatan. Oleh

7
 karenanya diperlukan dukungan untuk pasien dalam menghadapi
permasalahan yang ada. Dukungan psikis ini dapat berbentuk
pendampingan atau dukungan individual ataupun kegiatan
berkelompok. Dibutuhkan pekerja sosial untuk memastikan bahwa
pasien mendapatkan dukungan psikis. Untuk kegiatan berkelompok,
dibutuhkan adanya paguyuban pasien TB MDR dan diharapkan dengan
adanya paguyuban, anggota dapat saling memberikan dukungan.
6. Dukungan sosial ekonomi: Selain dukungan secara psikis diperlukan
juga dukungan sosial ekonomi, oleh karena lama jangka waktu
pengobatan dapat menimbulkan masalah sosial ekonomi akibat
hilangnya waktu, sumber pendapatan, dan biaya transportasi untuk
datang setiap hari ke fasilitas pelayanan kesehatan dan masalah sosial
yang lain. Untuk itu diperlukan adanya dukungan berupa biaya
transportasi, makanan tambahan serta menciptakan kegiatan untuk
peningkatan pendapatan atau income generation.
7. Edukasi mengenai pentingnya perilaku hidup bersih dan sehat dengan
menjaga kebersiahn rumah. Anggota keluarga juga dianjurkan untuk
meningkatkan gizi dan menjaga daya tahan tubuh.
8. Pentingnya dukungan keluarga, baik masalah motivasi maupun
kebuthan sehari – hari pasien.7

Farmakologis :

Pengobatan MDR -TB dimulai sejak 26 Oktober 2015. Berat badan

pasien saat awal pengobatan MDR TB adalah 65kg, dengan regimen
pengobatan per hari sebagai berikut, Pirazinamid 1750mg, Etambutol
1600mg, inj Kanamicin 1gr, Levofloxacin 750mg, Cycloserin 750mg,
Ethionamid 750mg, dan Vit B6 3 tablet. Awal memulai pengobatan pasien
belum mengeluhkan efek samping dari pengobatan tersebut, namun pada
tanggal 29 februari 2016 pasien mulai mengeluhkan keluhan berupa
pendengaran menurun dan telinga terasa berdenging, oleh dr.spesialis paru
terapi inj Kanamicin dihentikan dan diberikan tablet Paraaminosalicylic acid
(PAS) 8gr.

8
Prognosis
Ada beberapa hal yang dapat menjadi petanda untuk mengetahui
prognosis pada penderita TB-MDR. Dari beberapa studi yang ada menyebutkan
bahwa adanya keterlibatan ekstrapulmoner, usia tua, malnutris, infeksi HIV,
riwayat mengunakan OAT dengan jumlah cukup banyak sebelumnya, terapi
yang tidak adekuat (<2 macam obat yang aktif) dapat menjadi petanda
prognosis buruk pada penderita tersebut.9

ANALISIS KEDOKTERAN KELUARGA

No I. KEPALA KELUARGA II. PASANGAN
1 Nama Tn. AT Ny. RJ
2. Umur 44 tahun 40 tahun
3. Jenis kelamin Laki – laki Perempuan
Status
4. Menikah Menikah
perkawinan
5. Agama Kristen Kristen
6. Suku bangsa Manado Dayak
7. Pendidikan Tamat SMA Tamat SMA
8. Pekerjaan Swasta (Tambang) IRT
Alamat
9. Jaya Mulya, RT 31, Lempake
lengkap

ANGGOTA KELUARGA

Anggota Hub. Stt. Serumah

No Usia Pekerjaan
Keluarga Klrg Nikah Ya Tdk Kdg
1 Roland 20 th Swasta Anak Belum Ya - -
Kandung Menikah
2 Ronald 16 th Pelajar Anak Belum Ya - -
Kandung menikah
3 Gilbert 19 th Swasta Keponaka Belum Ya
n Menikah

GENOGRAM

9
Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

/ : Laki- perempuan meninggal

_____ : Tinggal serumah

STATUS FISIK, SOSIAL, EKONOMI, KELUARGA DAN LINGKUNGAN

No Ekonomi Keluarga Keterangan

1 Luas tanah 15 x 20 meter

2 Luas Bangunan 8 x 15 meter
3 Pembagian ruangan Rumah adalah rumah pribadi, rumah
kayu berbentuk panggung, terdiri dari
1 lantai, 3 kamar tidur, 1 dapur, 1
ruang tamu, 1 WC
4 Besarnya daya listrik 450 Watt
5 Tingkat pendapatan keluarga :
a. Pengeluaran rata-rata/bulan Rp. 1.500.000,00
Bahan makanan: Beras,
Lauk/ikan, sayur, air minum

10
 Diluar bahan makanan
- Kesehatan -
- Listrik Rp. 150.000,00
- Air -
- Lain-lain -
b. Penghasilan keluarga/bulan Rp. 3.500.000,00
No Perilaku Kesehatan

1 Pelayanan promotif/preventif Puskesmas

2 Pemeliharaan kesehatan anggota Puskesmas/dokter
keluarga lain
3 Pelayanan pengobatan Puskesmas/dokter

4 Jaminan pemeliharaan kesehatan BPJS

No Pola Makan Keluarga

1 Pasien dan anggota keluarga
No Aktivitas Keluarga
Makan 3 kali sehari (pagi, siang dan
malam). Nasi, tahu, tempe, ikan,
daging. Makanan kadang beli di luar,
kadang masak sendiri, sering makan
sayur dan buah.

1 Aktivitas fisik Pasien biasanya bekerja di luar

A. Pasien rumah, perusahaan tambang ±12
jam / hari.

2 Aktivitas mental Pasien dan keluarga pasien rutin

melaksanakan ibadah

No Lingkungan
1 Sosial Hubungan dengan lingkungan
sekitar berjalan baik, jika ada
hajatan atau tetangga yang
meninggal, pasien aktif membantu
warga dalam hajatan itu.
2 Fisik/Biologik
Perumahan dan fasilitas Kurang

11
 Luas tanah 15 x 20 meter
Luas bangunan 8 x 15 meter
Jenis dinding terbanyak Kayu
Jenis lantai terluas Kayu
Sumber penerangan utama Lampu listrik
Sarana MCK Kamar mandi berada di ruang
keluarga, kamar mandi juga
digunakan sebagai WC. Tempat
mencuci piring dan pakaian berada
di dapur.
Sarana Pembuangan Air Limbah Septic tank digunakan sebagai
tempat penampungan limbah.
Sumber air sehari-hari Air Sumur
Sumber air minum Air isi ulang
Pembuangan sampah Sampah tidak dikumpulkan menjadi
satu. Terlihat berantakan di sekitar
rumah dan dapur. Hanya dibakar
atau di tanam sekitar rumah.
3 Lingkungan kerja Pasien Di tempat kerja.

PENILAIAN APGAR KELUARGA

Hampir
Hampir Kadang
tidak
Kriteria Pernyataan Selalu Kadang
pernah
(2) (1) (0)
Adaptasi Saya puas dengan keluarga √
saya karena masing-masing
anggota keluarga sudah
menjalankan sesuai dengan
seharusnya
Kemitraan Saya puas dengan keluarga √
saya karena dapat membantu
memberikan solusi terhadap

12
 permasalahan yang dihadapi
Pertumbuhan Saya puas dengan kebebasan √
yang diberikan keluarga saya
untuk mengembangkan
kemampuan yang saya miliki
Kasih sayang Saya puas dengan kehangatan √
dan kasih sayang yang
diberikan keluarga saya
Kebersamaa Saya puas dengan waktu yang √
n disediakan keluarga untuk
menjalin kebersamaan

Jumlah 10

Keterangan :
Total skor 8-10 = Fungsi keluarga sehat
Total skor 6-7 = Fungsi keluarga kurang sehat
Total skor ≤ 5 = Fungsi keluarga sakit
Kesimpulan :
Nilai skor keluarga ini adalah 10, artinya keluarga ini menunjukan fungsi keluarga
sehat

POLA HIDUP BERSIH DAN SEHAT KELUARGA

Jawaban
No Indikator Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
A. Perilaku Sehat
1 Tidak merokok
Ada yang memiliki kebiasaan Tidak ada anggota √
merokok keluarga yang merokok
2 Persalinan -
Dimana ibu melakukan persalinan √

3 Imunisasi
Apakah bayi ibu sudah di - √
imunisasi lengkap

13
4 Balita di timbang
Apakah balita ibu sering - √
ditimbang? Dimana?
5 Sarapan pagi
Apakah seluruh anggota keluarga Pasien dan keponakan √
memiliki kebiasaan sarapan pagi? pasien sarapan pagi
6 Dana sehat / Askes BPJS √
Apakah anda ikut menjadi peserta
askes?

7 Cuci tangan
Apakah anggota keluarga Seluruh anggota √
mempunyai kebiasaan mencuci keluarga kadang -
tangan menggunakan sabun kadang mencuci tangan
sebelum makan dan sesudah dengan sabun sebelum
buang air besar ? dan sesudah BAB
8 Sikat gigi
Apakah anggota keluarga Seluruh anggota √
memiliki kebiasaan gosok gigi keluarga melakukan
menggunakan odol kebiasaan menggosok
gigi
9 Aktivitas fisik/olahraga
Apakah anggota keluarga Seluruh anggota √
melakukan aktivitas fisik atau keluarga jarang
olah raga teratur melakukan olahraga
B. Lingkungan Sehat
1 Jamban
Apakah dirumah tersedia jamban Ya, tersedia Jamban √
dan seluruh keluarga bentuk jongkok
menggunakannya
2 Air bersih dan bebas jentik
Apakah dirumah tersedia air Di rumah menggunakan √
bersih dengan tempat/tendon air sumber air berasal dari
tidak ada jentik ? air sumur dan ditampung

14

3 Bebas sampah
Apakah dirumah tersedia tempat
sampah? Dan di lingkungan
sekitar rumah tidak ada sampah
berserakan?
4 SPAL
Apakah ada/tersedia SPAL
disekitar rumah
5 Ventilasi
Apakah ada pertukaran udara
didalam rumah
6 Kepadatan
Apakah ada kesesuaian rumah
dengan jumlah anggota keluarga?
7 Lantai
Apakah lantai bukan dari tanah?
C. Indikator tambahan
1 ASI Eksklusif
Apakah ada bayi usia 0-6 bulan
hanya mendapat ASI saja sejak
lahir sampai 6 bulan
2 Konsumsi buah dan sayur
Apakah dalam 1 minggu terakhir
anggota keluarga mengkonsumsi
buah dan sayur?
Jumlah
Klasifikasi
SEHAT I : Dari 18 pertanyaan jawaban ”Ya” antara 1-5 pertanyaan (merah)
di dalam drum, tidak ada
tempat penampungan air
yang berjentik
Rumah tidak terlihat √
bersih dan tampak
sampah berserakan di
daerah sekitar rumah
Pembuangan limbah √
menggunakan Septic tank
Ukuran ventilasi lebih √
kurang 1/10 luas lantai
untuk tiap ruangan
Rumah cukup luas untuk
4 orang penghuni √
Seluruh lantai rumah dari √
kayu
- √
Semua anggota keluarga √
mengkonsumsi sayur
buah
12 6
15
 SEHAT II : Dari 18 pertanyaan jawaban ”Ya” antara 6-10 pertanyaan
(Kuning)
SEHAT III : Dari 18 pertanyaan jawaban ”Ya” antara 11-15pertanyaan (Hijau)
SEHAT IV : Dari 18 pertanyaan jawaban ”Ya” antara 16-18pertanyaan (Biru)

Kesimpulan
Dari 18 indikator yang ada, yang dapat dijawab ”Ya” ada 12 pertanyaan yang
berarti identifikasi keluarga dilihat dari Perilaku Hidup Bersih dan Sehatnya
masuk dalam klasifikasi SEHAT III.

RESUME FAKTOR RISIKO LINGKUNGAN KELUARGA

Faktor Risiko

Biologi  Pasien berisiko untuk menularkan penyakitnya kepada anggota keluarga di rumah
Psiko-sosio-  Memiliki kartu jaminan kesehatan / Jamkesda.
ekonomi  Pendapatan keluarga cukup.
 Higiene pribadi kurang bersih.
 Berobat di sarana pengobatan hanya jika keluhan dirasakan berat.
Perilaku  Pengetahuan tentang penyakit TB sudah cukup baik.
Kesehatan  Pengetahuan mengenai dan sarana pengobatan TB sudah sangat cukup.
 Rendahnya pengetahuan dan kesadaran untuk menjaga pola makan bergizi dan gaya
hidup yang sehat.
 Prioritas untuk kebutuhan sandang, pangan dan papan.
Gaya hidup  Tidak pernah berolahraga .
 Pola makan yang kurang bergizi.

DIAGNOSIS KELUARGA (Resume masalah Kesehatan)

Status kesehatan dan faktor risiko (Individu, keluarga, dan komunitas)

 Pengetahuan keluarga tentang penyakit MDR TB sudah cukup baik

mengenai penyebab, gejala, penularan, pengobatan dan komplikasi namun
kesadaran untuk mencegah penularan masih kurang diperhatikan.

16
  Sejak sakit, pasien tetap bekerja namun pasien mengaku sering tidak
menggunakan masker saat bekerja.
 Pengetahuan keluarga mengenai pentingnya status gizi pasien terhadap
proses penyembuhan penyakit yang belum memadai.
 Pasien dan keluarga sudah memiliki kesadaran yang cukup baik dalam
menjalani pengobatan, namun kesadaran untuk memeriksakan anggota
keluarga masih kurang.
 Keluarga masih belum cukup mengetahui dan menjalankan beberapa
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat yang baik dan benar.

Status upaya kesehatan (individu, keluarga dan komunitas)

 Pendapatan keluarga untuk prioritas pemenuhan sandang, pangan, papan.
 Pemeriksaan kesehatan dilakukan di praktik dokter umum atau fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang melayani Jamkesda.
 Memiliki jaminan kesehatan.
 Pemeriksaan kesehatan hanya jika menderita keluhan yang tidak kunjung
membaik atau bertambah berat.
 Semua anggota keluarga memiliki kesempatan yang sama dalam berobat.

Status lingkungan
 Rumah tempat tinggal kurang sehat.
 Ukuran luas rumah cukup memadai untuk menampung anggota keluarga
namun jumlah dan ukuran ventilasi kurang.
 Hubungan dengan tetangga cukup baik, keluarga ini saling mengenal
dengan tetangga.
 Sanitasi lingkungan yang kurang bersih.

Diagnosis Keluarga
Sebuah keluarga Tn. AT terdiri dari 5 orang anggota keluarga inti dengan 1
anggota keluarga (kepala keluarga) menderita MDR TB yang sedang menjalani
pengobatan MDR TB bulan ke-5 dan dijadwalkan menjalani pengobatan selama 2
tahun. Keluarga ini menempati rumah yang kurang sehat, kebersihan lingkungan

17
 dan kesadaran PHBS yang kurang baik, sosial ekonomi cukup dan fungsi keluarga
sehat cukup baik.

No Masalah yang Rencana Sasaran Contoh pembinaan

dihadapi Pembinaan pembinaan
1. Lamanya Edukasi dan Pasien dan Edukasi bahwa penyakitnya
pengobatan MDR Farmakologi Keluarga membutuhkan pengobatan jangka
TB yang harus panjang, dan harus secara rutin minum
dijalani obat dan kontrol ke RS.
Menjelaskan bagaimana cara
memberikan obat dan memastikan agar
semua obat benar-benar diminum
pasien sesuai dosis.
Menjelaskan mengenai kemungkinan
memburuknya pasien akibat
pengobatan dan segera berobat apabila
muncul tanda-tanda perburukan.
Edukasi kesehatan anggota keluarga
agar lebih waspada apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami keluhan
yang sama untuk segera berobat ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.
Edukasi istri dan anak-anak untuk
selalu memberikan semangat serta
kasih sayang agar pasien selalu
bersemangat dalam menjalankan
pengobatannya.

2. Perbaikan status Edukasi Pasien dan Edukasi mengenai pola makan bergizi
gizi pasien. Keluarga yang dibutuhkan pasien. Pasien
memerlukan diet tinggi kalori dan
tinggi protein.
Memberikan contoh-contoh sumber

18
 protein seperti : putih telur, ikan
harwan, daging sapi, daging ayam,
susu, tahu, tempe.
Menyarankan porsi makan sedikit
namun sering.
Menyarankan keluarga memantau berat
badan pasien. Apabila semakin turun
dan bertambah berat segera lapor ke
petugas di Rumah Sakit untuk
menghitung kembali dosis obat yang
didapat.
3. Kurangnya jumlah Edukasi Pasien dan Edukasi mengenai pentingnya memiliki
dan ukuran ventilasi Keluarga ventilasi yang baik dilihat dari banyak
serta kebersihan dan ukurannya merupakan salah satu
rumah dan upaya untuk mengurangi penularan
lingkungan sekitar. didalam rumah.
Memberikan edukasi bagaimana cara
pembuangan sampah yang benar serta
tidak membakar sampah dihalaman
rumah.
Menyarankan keluarga untuk
memperbaiki dan membuatkan
ventilasi di WC jika tersedia dana.
Edukasi keluarga pasien mengenai
pentingnya kebersihan pasien dan
keluarga.

Rencana Penatalaksanaan Masalah Kesehatan

Terhadap status kesehatan individu dan keluarga

No Masalah yang Skor Awal Upaya Penyelesaian

dihadapi
1. Lamanya 4 Edukasi bahwa penyakitnya membutuhkan
pengobatan MDR pengobatan jangka panjang, dan harus secara rutin

19
 TB yang harus minum obat dan kontrol ke RS.
dijalani 4 Menjelaskan bagaimana cara memberikan obat dan
memastikan agar semua obat benar-benar diminum
pasien sesuai dosis.
4 Menjelaskan mengenai kemungkinan memburuknya
pasien akibat pengobatan dan segera berobat apabila
muncul tanda-tanda perburukan.
4 Edukasi kesehatan anggota keluarga agar lebih
waspada apabila ada anggota keluarga lain yang
mengalami keluhan yang sama untuk segera berobat
ke fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.
5 Edukasi istri dan anak-anak untuk selalu memberikan
semangat serta motivasi agar pasien selalu
bersemangat dalam menjalankan pengobatannya.
2. Masalah status gizi 4 Edukasi mengenai pola makan bergizi yang
pasien. dibutuhkan pasien. Pasien memerlukan diet tinggi
kalori dan tinggi protein.
Memberikan contoh-contoh sumber protein seperti :
putih telur, ikan harwan, daging sapi, daging ayam,
susu, tahu, tempe.
Menyarankan porsi makan sedikit namun sering.
4 Menyarankan keluarga memantau berat badan pasien.
Apabila semakin turun dan bertambah berat segera
lapor ke petugas di Rumah Sakit untuk menghitung
kembali dosis obat yang didapat.
3. Kurangnya jumlah 4 Edukasi mengenai pentingnya memiliki ventilasi yang
dan ukuran ventilasi baik dilihat dari banyak dan ukurannya merupakan
serta kebersihan salah satu upaya untuk mengurangi penularan didalam
rumah dan rumah.
lingkungan sekitar. 5 Memberikan edukasi bagaimana cara pembuangan
sampah yang benar serta tidak membakar sampah
dihalaman rumah.
Menyarankan keluarga untuk memperbaiki dan

20
 3 membuatkan ventilasi di ruang keluarga dan WC jika
tersedia dana.
Edukasi keluarga pasien mengenai pentingnya
kebersihan pasien dan keluarga.

Keterangan :
 Skor 1 = tidak dilakukan, keluarga menolak, tidak ada partisipasi
 Skor 2 = keluarga mau melakukan tapi tidak mampu, hanya ada keinginan;
penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider
 Skor 3 = keluarga mau melakukan namun perlu pengendalian sumber yang
belum dimanfaatkan; penyelesaian masalah dilakukan sebagian oleh provider.
 Skor 4 = keluarga mau melakukan namun tak sepenuhnya; masih tergantung
pada upaya provider
 Skor 5 = dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

21
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis/TB-MDR ) adalah
M. tuberkulosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan
atau tanpa OAT lainnya. Berdasarkan Guidelines for the programmatic
management of drug resistant tuberculosis: emergency update oleh WHO
(2008) resisten terhadap OAT dinyatakan bila hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan adanya pertumbuhan M. Tuberculosis in vitro saat terdapat satu
atau lebih OAT.8 Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap OAT,
yaitu: 10

Mono resisten Resisten terhadap satu obat lini pertama

Poli resisten Resisten terhadap lebih dari satu OAT lini
pertama selain kombinasi isoniazid dan
rifampisin.
Multi drug resistant (MDR) Resisten terhadap sekurang-kurangnya
isoniazid dan rifampisin
Extensively drug resistant TB-MDR ditambah kekebalan terhadap salah
(XDR) satu obat golongan flourokuinolon dan
sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini
kedua (kapreomisin, kanamisin dan
amikasin).
Total Drug Resistance(TDR) Resisten baik dengan lini pertama maupun
lini kedua. Pada kondisi ini tidak ada lagi
obat yang bisa dipakai.
Secara umum resistensi terhadap OAT dibagi menjadi: resistensi
primer, resistensi sekunder dan resitensi inisial. Resistensi primer adalah
resistensi yang terjadi M. tuberculosis terhadap OAT, dimana penderita tidak
memiliki riwayat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT,
namun kurang dari 1 (satu) bulan. Sedangkan resistensi sekunder, pasien telah
mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1(satu) bulan. Pada resistensi

22
inisial, bila tidak diketahui pasti apakah pasien sudah ada riwayat pengobatan
OAT sebelumnya atau belum pernah.11

3.2 Epidemiologi
”WHO Report On Tuberculosis Epidemic 2008” menyatakan bahwa
resisitensi ganda kini menyebar dengan amat cepat di berbagai belahan dunia.
Lebih dari 50 juta orang mungkin telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis
yang resisten terhadap beberapa obat anti tuberkulosis khususunya Rifampisin
dan INH, serta kemungkinan pula ditambah obat lainnya.11 Pada tahun 2010
WHO menyatakan insidens TB-MDR meningkat secara bertahap merata 2%
pertahun. Enam negara dengan kekerapan TB-MDR tinggi di dunia adalah
Estonia, Kazakhstan, Latvia, Lithunia, bagian dari federasi Rusia dan
Uzbekistan.
Indonesia menduduki rangking ke 8 dari 27 negara-negara yang
mempunyai bebantinggi dan prioritas kegiatan untuk MDR. Beban TB-MDR
di 27 negara ini menyumbang 85% dari beban TB-MDR global. Di negara-
negara yang termasuk dalam daftar ini minimal diperkirakan terdapat 4000
kasus TB-MDR atau sekurangkurangnya10% dari seluruh kasus baru TB-
MDR. Laporan WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2008 kasus TB-
MDR di Indonesia sebesar 6.427. Angka tersebut merujuk pada perkiraan
angka TB-MDR sebesar 2% dari kasus TB baru dan 20% dari kasus TB
pengobatan ulang.12

3.3 Faktor faktor terjadinya resistensi

Kegagalan pada pengobatan poliresisten TB atau TB-MDR akan
menyebabkan lebih banyak OAT yang resisten terhadap kuman M.
tuberculosis. Kegagalan ini bukan hanya merugikan pasien tetapi juga
meningkatkan penularan pada masyarakat. TB resistensi obat anti TB (OAT)
pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia, sebagai akibat dari
pengobatan pasien TB yang tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya
penularan dari pasien TB-MDR keorang lain / masyarakat. Faktor penyebab
resitensi OATterhadap kuman M. tuberculosis antara lain: 13
1. Faktor mikrobiologik

23
 a. Resisten yang natural
b. Resisten yang didapat
c. Amplifier effect
d. Virulensi kuman
e. Tertular galur kuman –MDR
2. Faktor klinik
a. Penyelenggara kesehatan
 Keterlambatan diagnosis
 Pengobatan tidak mengikuti guideline
 Penggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu karena jenis
obatnya yang kurang atau karena lingkungan tersebut telah terdapat
resitensi yang tinggi terhadap OAT yang digunakan misal
rifampisin atau INH
 Tidak ada guideline/pedoman
 Tidak ada / kurangnya pelatihan TB
 Tidak ada pemantauan pengobatan
 Fenomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan
pada satu paduan yang telah gagal. Bila kegagalan ini terjadi
karena kuman tuberkulosis telah resisten pada paduan yang
pertama maka ”penambahan” 1 jenis obat tersebut akan menambah
panjang daftar obat yang resisten.
 Organisasi program nasional TB yang kurang baik
b. Obat
 Pengobatan TB jangka waktunya lama lebih dari 6 bulan sehingga
membosankan pasien
 Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan
kompllit atau sampai selesai gagal
 Obat tidak dapat diserap dengan baik misal rifampisin diminum
setelah makan, atau ada diare
 Kualitas obat kurang baik misal penggunaan obat kombinasi dosis
tetap yang mana bioavibiliti rifampisinnya berkurang
 Regimen / dosis obat yang tidak tepat

24
  Harga obat yang tidak terjangkau
 Pengadaan obat terputus
c. Pasien
 Kurangnya informasi atau penyuluhan
 Kurang dana untuk obat, pemeriksaan penunjang dll
 Efek samping obat
 Sarana dan prasarana transportasi sulit / tidak ada
 Masalah sosial
 Gangguan penyerapan obat
3. Faktor program
a. Tidak ada fasilitas untuk biakan dan uji kepekaan
b. Amplifier effect
c. Tidak ada program DOTS-PLUS
d. Program DOTS belum berjalan dengan baik
e. Memerlukan biaya yang besar
4. Faktor AIDS–HIV
a. Kemungkinan terjadi TB-MDR lebih besar
b. Gangguan penyerapan
c. Kemungkinan terjadi efek samping lebih besar
5. Faktor kuman
Kuman M. tuberculosis super strains

a. Sangat virulen
b. Daya tahan hidup lebih tinggi
c. Berhubungan dengan TB-MDR
Lima penyebab terjadinya TB-MDR (“SPIGOTS”) : 13
1. Pemberian terapi TB yang tidak adekuat akan menyebabkan mutants
resisten. Hal ini amat ditakuti karena dapat terjadi resisten terhadap OAT
lini pertama
2. Masa infeksius yang terlalu panjang akibat keterlambatan diagnosis akan
menyebabkan penyebaran galur resitensi obat. Penyebaran ini tidak hanya

25
 pada pasien di rumah sakit tetapi juga pada petugas rumah sakit, asrama,
penjara dan keluarga pasien
3. Pasien dengan TB-MDR diterapi dengan OAT jangka pendek akan tidak
sembuh dan akan menyebarkan kuman. Pengobatan TB-MDR sulit diobati
serta memerlukan pengobatan jangka panjang dengan biaya mahal
4. Pasien dengan OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang
mendapat pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan
menyebabkan bertambah banyak OAT yang resisten (’’The amplifier
effect”). Hal ini menyebabkan seleksi mutasiresisten karena penambahan
obat yang tidak multipel dan tidak efektif
5. HIV akan mempercepat terjadinya terinfeksi TB mejadi sakit TB dan akan
memperpanjang periode infeksious
Sedangkan menurut Aditama dkk ada beberapa hal penyebab terjadinya
resistensi terhadap OAT yaitu: 14
1. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberculosis.
2. Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu jenis obatnya yang
kurang atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi terhadap obat
yang digunakan, misalnya memberikan rifampisin dan INH saja pada
daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut.
3. Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga
minggu lalu berhenti, setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah
dokter mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu berhenti
lagi, demikian seterusnya.
4. Fenomena “addition syndrome” yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu
paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena
kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama, maka “penambahan”
(addition) satu macam obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat
yang resisten saja.
5. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara
baik sehingga mengganggu bioavailabilitas obat.
6. Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang-kadang terhenti
pengirimannya sampai berbulan-bulan.

26
3.4 Mekanisme terjadinya resistensi
Multidrug resistant (MDR TB) disebabkan oleh bakteri yang resisten
terhadap
isoniazid dan rifampisin, obat yang paling efektif sebagai obat anti
tuberkulosis, baik itu sebagai hasil dari infeksi primer maupn terjadi akibat
pengobatan pada pasien TB.11
1. Mekanisme Resistensi Terhadap INH
Isoniazid merupakan hydrasilasi dari asam isonikotinik, molekul yang
larut air sehingga mudah untuk masuk ke dalam sel. Mekanisme kerja obat
ini dengan menghambat sintesis dinding sel asam mikolik (struktur bahan
yang sangat penting pada dinding sel mykobakterium) melalui jalur yang
tergantung dengan oksigen seperti rekasi katase peroksidase.
Mutan M.tuberculosis yang resisten isoniazid terjadi secara spontan
dengan kecepatan 1 dalam 105-106 organisme. Mekanisme resistensi
isoniazid diperkirakan oleh adanya asam amino yang mengubah gen
katalase peroksidase (katG) atau promotor pada lokus 2 gen yang dikenal
sebagai inhA. Mutasi missense atau delesi katG berkaitan dengan
berkurangnya aktivitas katalase dan peroksidase.
2. Mekanisme Resistensi Terhadap Rifampisin
Rifampisin merupakan turunan semisintetik dari Streptomyces
mediterranei, yang bekerja sebagai bakterisid intraseluler maupun
ekstraseluler. Obat ini menghambat sintesis RNA dengan mengikat atau
menghambat secara khusus RNA polymerase yang tergantung DNA.
Rifampisin berperan aktif invitro pada kokus gram positif dan gram
negatif, mikobakterium, chlamydia, dan poxvirus. Resistensi mutannya
tinggi, biasanya pada semua populasi miikobakterium terjadi pada
frekuensi 1: 107 atau lebih. Resistensi terhadap rifampisin ini disebabkan
oleh adanya permeabilitas barier atau adanya mutasi dari RNA polymerase
tergantung DNA.
Rifampisin mengahambat RNA polymerase tergantung DNA dari
mikobakterium, dan menghambat sintesis RNA bakteri yaitu pada formasi

27
 rantai (chain formation) tidak pada perpanjangan rantai (chain elongation),
tetapi RNA polymerase manusia tidak terganggu.
Resistensi rifampisin berkembang karena terjadinya mutasi kromosom
dengan frekuensi tinggi dengan kecepatan mutasi tinggi yaitu 10-7 sampai
10-3, dengan akibat terjadinya perubahan pada RNA polymerase.
Resistensi terjadi pada gen untuk beta subunit dari RNA polymerase
dengan akibat terjadinya perubahan pada tempat ikatan obat tersebut.
3. Mekanisme Resistensi Terhadap Pyrazinamide
Pyrazinamid merupakan turunan asam nikotinik yang berperan penting
sebagai bakterisid jangka pendek terhadap terapi tuberkulosis. Obat ini
bekerja efektif terhadap bakteri tuberkulosis secara invitro pada pH asam
(pH 5,0-5,5). Pada keadaan pH netral, pyrazinamid tidak berefek atau
hanya sedikit berefek. Obat ini merupakan bakterisid yang memetabolisme
secara lambat organisme yang berada dalam suasana asam pada fagosit
atau granuloma kaseosa. Obat tersebut akan diubah oleh basil tuberkel
menjadi bentuk yang aktif asam pyrazinoat.
Mekanisme resistensi pyrazinamid berkaitan dengan hilangnya aktivitas
pyrazinamidase sehingga pyrazinamid tidak banyak yang diubah menjadi
asam pyrazinoat. Kebanyakan kasus resistensi pyrazinamide ini berkaitan
dengan mutasi pada gen pncA, yang menyandikan pyrazinamidase.10
4. Mekanisme Resistensi Terhadap Ethambutol
Ethambutol merupakan turunan ethylenediamine yang larut air dan aktif
hanya pada mycobakteria. Ethambutol ini bekerja sebagai bakteriostatik
pada dosis standar. Mekanisme utamanya dengan menghambat enzim
arabinosyltransferase yang memperantarai polymerisasi arabinose menjadi
arabinogalactan yang berada di dalam dinding sel.10
Resistensi ethambutol pd M.tuberculosis paling sering berkaitan dengan
mutasi missense pada gen embB yang menjadi sandi untuk
arabinosyltransferase. Mutasi ini telah ditemukan pada 70% strain yang
resisten dan keterlibatan pengganti asam amino pada posisi 306 atau 406
pada sekitar 90% kasus.10
5. Mekanisme Resistensi Terhadap Streptomysin

28
 Streptomysin merupakan golongan aminoglikosida yang diisolasi dari
Streptomyces griseus. Obat ini bekerja dengan menghambat sintesis
protein dengan menganggu fungsi ribosomal.10
Pada 2/3 strain M.tuberculosis yang resisten terhadap streptomysin telah
diidentifikasi oleh karena adanya mutasi pada satu dari dua target yaitu
pada gen 16S rRNA (rrs) atau gen yang menyandikan protein ribosomal
S12 (rpsl). Kedua target diyakini terlibat pada ikatan streptomysin
ribosomal. Mutasi yang utama terjadi pada rpsl. Mutasi pada rpsl telah
diindetifikasi sebanyak 50% isolat yang resisten terhadap streptomysin dan
mutasi pada rrs sebanyak 20%.15Pada  sepertiga yang lainnya tidak
ditemukan adanya mutasi. Frekuensi resistensi mutan terjadi pada 1 dari
105 sampai 107 organisme. Strain M.tuberculosis yang resisten terhadap
streptomysin tidak mengalami resistensi silang terhadap capreomysin
maupun amikasin.10

3.5 Diagnosis TB-MDR

Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan. Semua
Pasien yang dicurigai TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya
dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaaan
terdapat M.tuberculosis yang rrsisten minmal terhadap rifampisi dan INH
maka dapat ditegakkan diagnosis TB-MDR. Pasien yang dicurigai
kemungkinan TB-MDR adalah : 13
1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2. Dibuktikan
dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu
2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah
sisipan dengan kategori 2
3. Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk yang
mendapat OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin
4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah
sisipan dengan kategori 1
6. TB paru kasus kambuh

29
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1
dan atau kategori 2
8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR
konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR
9. TB-HIV
Diagnosis TB-MDR tergantung pada pengumpulan dan proses kultur
spesimen yang adekuat dan harus dilakukan sebelum terapi diberikan. Jika
pasien tidak dapat mengeluarkan sputum dilakukan induksi sputum dan jika
tetap tidak bisa, dilakukan bronkoskopi. Tes sensitivitas terhadap obat lini
pertama dan kedua harus dilakukan pada laboratorium rujukan yang
memadai.10
Beberapa metode telah digunakan untuk deteksi resistensi obat pada
TB. Deteksi resistensi obat di masa lalu yang disebut dengan metode
konvensional berdasarkan deteksi pertumbuhan M.tuberculosis. Akibat
sulitnya beberapa metode ini dan membutuhkan waktu yang lama untuk
mendapatkan hasilnya, maka belakangan ini diusulkanlah teknologi baru.Yang
termasuk metode terbaru ini adalah metode fenotipik dan genotipik. Pada
banyak kasus, metode genotipik khususnya telah mendeteksi resistensi
rifampisin, sejak saat itu metode ini dipertimbangkan sebagai petanda TB-
MDR khususnya pada suasana dengan prevalensi TB-MDR yang tinggi.
Sementara metode fenotipik, di lain sisi, merupakan metode yang lebih
sederhana dan lebih mudah diimplementasikan pada laboratorium
mikrobakteriologi klinik secara rutin.10
Metode fenotipik Metode fenotipik baru Metode genotipik
konvensional
Metode proporsional Metode phage-based Rangkaian DNA
Metode rasio resistensi Metode kolorimetri Teknik hybridisasi fase
Agar
Metode konsenstrasi The nitrate reductase Teknik real-time
absolut assay Polymerase Chain
Reaction (PCR)

30
 Metode radiometri The microscopic Microarrays
BACTEC observation broth-drug
susceptibility assay
Tabung indicator Metode agar thin-layer
pertumbuhan
mikobakterial
3.6 Tatalaksana medikamentosa
Idealnya regimen pengobatan kasus TB dengan resistensi obat disusun
berdasarkan hasil in vitro drug susceptibility (DST) yang dilakukan pada
masing-masing pasien. Namun yang menjadi kendala adalah hasil
pemeriksaan ini baru dapat diperoleh dalam 1-2 bulan. Oleh karena itu pada
beberapa kondisi berikut ini antara lain pasien dengan riwayat gagal
pengobatan sebelumnya, pasien yang sebelumnya pernah mendapat terapi
OAT, pasien yang ada kontak dengan kasus TB resisten OAT dan pasien yang
lahir dan tinggal pada daerah endemis TB, resistensi obat harus di antisipasi
dan terapi harus dimulai tanpa menunggu hasil DST. 11

Beberapa strategi pengobatan TB-MDR

1. Pengobatan standar. Data drugs resistancy survet (DRS) dari populasi
pasien yang representatif digunakan sebagai dasar regimen pengobatan
karena tidak tersedianya hasil uji kepekaan individual. Seluruh pasien akan
mendapatkan regimen pengobatan yang sama. Pasien yang dicurigai TB-
MDR sebaiknya dikonfirmasi dengan uji kepekaan
2. Pengobatan empiris. Setiap regimen pengobatan dibuat berdasarkan
riwayat pengobatan TB pasien sebelumnya dan data hasil uji kepekaan
populasi representatif. Biasanya regimen empiris akan disesuaikan setelah
ada hasil uji kepekaan individual.
3. Pengobatan individual. Regimen pengobatan berdasarkan riwayat
pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan.

31
 Golongan dan Jenis Obat
Golongan-1 Obat Lini  Isoniazid (H)  Pyrazinamide (Z)
Pertama  Ethambutol (E)  Rifampicin (R)
 Streptomycin (S)
Golongan-2 / Obat  Kanamycin (Km)  Amikacin (Am)
suntik/ Suntikan lini  Capreomycin
kedua (Cm)
Golongan-3 /  Ofloxacin (Ofx)  Moxifloxacin
Golongan  Levofloxacin (Mfx)
Floroquinolone (Lfx)
Golongan-4 / Obat  Ethionamide (Eto)  Para amino
bakteriostatik lini  Prothionamide salisilat (PAS)
kedua (Pto)  Terizidone (Trd)
 Cycloserine (Cs)
Golongan-5 / Obat  Clofazimine (Cfz)  Thioacetazone
yang belum terbukti  Linezolid (Lzd) (Thz)
efikasinya dan tidak  Amoxilin-  Clarithromycin
direkomendasikan Clavulanate (Clr)
oleh WHO (Amx-Clv)  Imipenem (Ipm)

Prinsip pengobatan TB-MDR

Secara umum, prinsip pengobatan TB resist obat, khususnya TB
dengan MDR adalah sebagai berikut: 16
1. Pengobatan menggunakan minimal 4 macam OAT yang masih efektif.
2. Jangan menggunakan obat yang kemungkinan menimbulkan resistan
silang (cross-resistance)
3. Membatasi pengunaan obat yang tidak aman
4. Gunakan obat dari golongan/kelompok 1 - 5 secara hirarkis
sesuaipotensinya. Penggunaan OAT golongan 5 harus didasarkan pada
pertimbangan khusus dari Tim Ahli Klinis (TAK) dan disesuaikan dengan
kondisi program.

32
5. Paduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal dan
tahap lanjutan. Tahap awal adalah tahap pemberian suntikan dengan lama
minimal 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
6. Lama pengobatan minimal adalah 18 bulan setelah konversi biakan
7. Dikatakan konversi bila hasil pemeriksaan biakan 2 kali berurutan dengan
jarakpemeriksaan 30 hari.
8. Pemberian obat selama periode pengobatan tahap awal dan tahaplanjutan
menganut prinsip DOT = Directly/Daily Observed Treatment,dengan
PMO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kaderkesehatan.

Paduan obat TB MDR

Paduan obat TB MDR yang diberikan kepada semua pasien TB MDR
(standardized treatment) adalah :
6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs
Z: Pirazinamid, E: Etambutol, Kn: Kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto:
Etionamid, Cs: Sikloserin
Etambutol tidak diberikan bila terbukti resisten.
Paduan ini hanya diberikan pada pasien yang sudah terbukti TB MDR,
Paduan obat standard diatas harus disesuaikan kembali berdasarkan keadaan
dibawah ini: 16
1. Hasil uji kepekaan OAT lini kedua menunjukkan resisten terhadap salah
satu obat diatas. Etambutol dan pirazinamid tetap digunakan
2. Ada riwayat penggunaan salah satu obat tersebut di atas sebelumnya
sehingga dicurigai ada resistensi, misalnya : pasien sudah pernah
mendapat kuinolon untuk pengobatan TB sebelumnya, maka dipakai
levofloksasin dosis tinggi. Apabila sudah terbukti resisten terhadap
levofloksasin regimen pengobatan ditambah PAS, atas pertimbangan dan
persetujuan dari tim ahli klinis atau tim terapeutik
3. Terjadi efek samping yang berat akibat salah satu obat yang sudah dapat
diidentifikasi sebagi penyebabnya

33
4. Terjadi perburukan keadaan klinis, sebelum maupun setelah konversi
biakan. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah kondisi umum, batuk,
produksi dahak, demam, penurunan berat badan
Ting- Obat Dosis Aktiviti Rasio
katan Harian antibakteri kadar
Puncak
Serum
terhadap
MIC

1 Aminoglikosid 15 mg/kg Bakterisid

a.Streptomisin menghambat 20-30
b. Kanamisin organisme 5-7,5
atau yang
amikasin multiplikasi 10-15
c. Kapreomisin aktif
2 Thionamides 10-20 mg/kg Bakterisid 4-8
(etionamid
Protinamid)
3 Pirazinamid 20-30 mg/kg Bakterisid 7,5-10
pada pH asam

4 Ofloksasin 7,5-15 mg/kg Bakterisid 2,5-5

mingguan

5 Ethambutol 15-20 mg/kg Bakteriostatik 2-3

6 Sikloserin 10-20 mg/kg Bakteriostatik 2-4

7 PAS asam 10-12 g Bakteriostatik 100

Resistensi silang
Pada pengobatan MDR TB harus dipertimbangkan resistensi silang
dalam memilih jenis OAT yaitu suatu resistensi terhadap suatu antibiotikum
dapat menyebabkan resisten terhadap semua derivatnya. Tidak efektif

34
memberikan OAT dari golongan yang sama atau paduan OAT yang berpotensi
terjadi resistensi silang.
1. Tionamid dan tiosetason
Etionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi terjadinya
resistensi silang dengan proteonamid karena satu golongan. Sering
ditemukan resistensi silang antara tionamid dengan tiosetason, galur yang
biasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensitif dengan
etionamid dan proteonamid. Galur yang resisten terhadap etionamaid dan
proteonamid biasanya juga resisten terhadap tiosetason pada lebih dari
70% kasus.
2. Aminoglikosid
Galur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensitif terhadap
kanamisin dan amikasin. Galur yang resisten terhadap kanamisin dapat
menyebabkan resisten silang terhadap amikasin. Galur yang resisten
terhadap kanamisisn dan amikasin juga menimbulkan resisten terhadap
steptomisin. Galur yang resisten terhadap streptomisin, kanamisin,
amikasin biasanya masih sensitif terhadap kapreomisin.
Kesimpulan :
a. Resistensi terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau
amikasin
b. Resisten terhadap kanamisin atau amikain gunakan
kapreomisin
3. Fluorokuinolon
Ofloksasin dan siprofloksasin dapat menginduksi terjadinya resistensi
silang untuk semua fluorokuinolon. Itulah sebabnya penggunaan
ofloksasin harus hati-hati karena beberapa kuinolon yang lebih aktif
(levofloksasin dan moksifloksasin) dapat menggantiakn ofloksasin di masa
datang.
4. Sikloserin dan terizidon
Terdapat resistensi silang antara dua macam obat ini. Tidak terdapat
resistensi silang dengan obat golongan lain.

35
Fase-fase Pengobatan TB-MDR
1. Fase Pengobatan intensif
Fase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan obat injeksi
(kanamisin atau kapreomisin) yang digunakan sekurang-kurangnya selama
6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
a. Fase rawat inap di RS 2-4 minggu
Pada fase ini pengobatan dimulai dan pasien diamati untuk:
 Menilai keadaan pasien secara cermat
 Tatalaksana secepat mungkin bila terjadi efek samping
 Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) yang intensif
Dokter menentukan kelayakan pasien untuk rawat jalan berdasarkan:
 Tidak ditemukan efek samping
 Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan suntikan sesuai
dengan pedoman pengobatan TB MDR
b. Fase rawat jalan
Selama fase intensif baik obat injeksi dan obat minum diberikan oleh
petugas kesehatan dengan disaksikan PMO kepada pasien. Pada fase
rawat jalan ini obat oral ditelan di rumah pasien hanya pada libur
2. Fase pengobatan lanjutan
a. Fase setelah pengobatan injeksi dihentikan
b. Fase lanjutan minimum 18 bulan setelah konversi biakan
c. Pasien yang memilih menjalani pengobatan di RS Rujukan TB MDR
mengambil obat setiap minggu dan berkonsultasi dengan dokter setiap
1 bulan.16

3.7 Pemantauan dan hasil pengobatan

Pasien harus dipantau secara ketat untuk menilai respons terhadap
pengobatan dan mengidentifikasi efek samping pengobatan. Gejala klasik TB
– batuk, berdahak, demam dan BB menurun – umumnya membaik dalam
beberapa bulan pertama pengobatan. Penilaian respons pengobatan adalah
konversi dahak dan biakan. Hasil uji kepekaan TB MDR dapat diperoleh
setelah 2 bulan. Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada

36
fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase lanjutan. Evaluasi pada pasien TB
MDR adalah: 10

1. Penilaian klinis termasuk berat badan

2. Penilaian segera bila ada efek samping
3. Pemeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada
fase lanjutan
4. Pemeriksaan biakan setiap bulan pada fase intensif sampai konversi biakan
5. Uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus kecurigaan akan
kegagalan pengobatan
6. Periksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan
(Kanamisin dan Kapreomisin)
7. Pemeriksaan TSH dilakukan setiap 6 bulan dan jika ada tanda-tanda
hipotiroid

Konversi dahak
definisi konversi dahak : pemeriksaan dahak dan biakan 2 kali berurutan
dengan jarak pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif. `Tanggal set
pertama dari sediaan apus dahak dan kultur yang negatif digunakan sebagai
tanggal konversi (dan tanggal ini digunakan untuk menentukan lamanya
pengobatan fase intensif dan lama pengobatan). 10

Penyelesaian pengobatan fase intensif

1. Lama pemberian suntikan atau fase intensif di tentukan oleh hasil konversi
kultur
2. Anjuran minimal untuk obat suntikan harus dilanjutkan paling kurang 6
bulan dan sekurang-kurangnya 4 bulan setelah pasien menjadi negatif dan
tetap negatif untuk pemeriksaan dahak dan kultur.10

Lama pengobatan
1. Lama pengobatan yang dianjurkan ditentukan oleh konversi dahak dan
kultur

37
2. Anjuran minimal adalah pengobatan harus berlangsung
sekurangkurangnya 18 bulan setelah konversi kultur sampai ada bukti-
bukti lain untuk memperpendek lama pengobatan.10

Hasil pengobatan TB MDR (atau kategori IV)

Sembuh. Pasien kategori IV yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai
protokol program dan telah mengalami sekurang-kurangnya 5 kultur negatif
berturut-turut dari sampel dahak yang diambil berselang 30 hari dalam 12
bulan terakhir pengobatan. Jika hanya satu kultur positif dilaporkan selama
waktu tersebut, dan bersamaan waktu tidak ada bukti klinis memburuknya
keadaan pasien, pasien masih dianggap sembuh, asalkan kultur yang positif
tersebut diikuti dengan paling kurang 3 hasil kultur negatif berturut-turut yang
diambil sampelnya berselang sekurangnya 30 hari.10
Pengobatan lengkap. Pasien kategori IV yang telah menyelesaikan
pengobatan sesuai protokol program tetapi tidak memenuhi definisi sembuh
karena tidak ada hasil pemeriksaan bakteriologis.
Meninggal. Pasien kategori IV meninggal karena sebab apapun selama masa
pengobatan TB MDR.
Gagal. Pengobatan dianggap gagal jika 2 atau lebih dari 5 kultur yang dicatat
dalam 12 bulan terakhir masa pengobatan adalah positif, atau jika salah satu
dari 3 kultur terakhir hasilnya positif. Pengobatan juga dapat dikatakan gagal
apabila tim ahli klinis memutuskan untuk menghentikan pengobatan secara
dini karena perburukan respons klinis, radiologis atau efek samping.
Lalai/Defaulted. Pasien kategori IV yang pengobatannya terputus selama
berturut-turut dua bulan atau lebih dengan alasan apapun tanpa persetujuan
medic.
Pindah. Pasien kategori IV yang pindah ke unit pencatatan dan pelaporan lain
dan hasil pengobatan tidak diketahui.

3.8 Penanganan efek samping

Pemantauan efek samping selama pengobatan

38
1. OAT lini kedua mempunyai efek samping yang lebih banyak, lebih berat
dan lebih sering dari pada OAT lini pertama
2. Deteksi dini efek samping penting karena makin cepat ditemukan dan
ditangani makin baik prognosanya, jadi pasien harus di monitor tiap hari
3. Efek samping sering terkait dosis
4. Gejala efek samping harus diketahui oleh PMO dan pasien sehingga
pasien tidak menjadi takut saat mengalaminya dan drop-out
5. Efek samping bisa ringan, sedang dan berat atau serius. Semua hal harus
tercatat dalam pencatatan dan pelaporan.11

Tempat penatalaksanaan efek samping

1. RS rujukan TB MDR dan UPK satelit menjadi tempat penatalaksanaan
efek samping tergantung berat ringan gejala.
2. Dokter Puskesmas akan menatalaksana efek samping ringan dan sedang.
Tim klinis TB MDR di RS rujukan TB MDR akan mendapat laporannya
3. Pasien dengan efek samping berat atau serius dan pasien yang tidak
menunjukkan perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau
sedang harus segera dirujuk ke Tim Klinis RS rujukan MDR dengan
transportasi dari Puskesmas.10

Efek samping berat atau serius:

Pasien harus menghentikan semua obat, segera dirujuk dengan didampingi ke
RS rujukan TB MDR Contoh
1. kulit dan mata pasien nampak kuning
2. Pendengaran berkurang (tuli) atau telinga berdengung
3. mendengar suara-suara, halusinasi, delusi/waham, bingung
4. Reaksi alergi berat yaitu Syok anafilaktik dan angionerotik edema, harus
segera ditangani oleh dokter puskesmas sesuai standard penanganan syok
sebelum segera dirujuk ke RS rujukan TB-MDR.
5. Reaksi alergi berat yang lain yang berupa kemerahan pada mukosa
(selaput lendir) seperti mulut, mata dan dapat mengenai seluruh tubuh
berupa pengelupasan kulit (Steven Johnsons Syndrome).1

39
3.9 Tatalaksana pembedahan
Berbagai prosedur pembedahan dilakukan terhadap pasien TB-MDR,
mulai dari reseksi segmental sampai pleuro-pneumoectomy. Berdasarkan
pengalaman yang ada, tindakan operasi pada penderita TB-MDR dengan
mortalitas rendah (<3%). Tetapi angka komplikasi yang terjadi cukup tinggi
dimana fistula bronkopleural dan empiema yang menjadi komplikasi utama.
Lebih dari 90 persen pasien pemeriksaan sputumnya menjadi negatif setelah
dilakukan tindakan operasi. Pembedahan reseksional saat ini
direkomendasikan pada penderita TB-MDR yang diterapi dengan obat-obatan
cukup jelek. Indikasi pembedahan yaitu: 13
1. Kultur sputum positif yang menetap meskipun sudah diterapi dengan obat
yang cukup banyak; dan atau
2. Adanya resistensi obat yang luas yang dikaitkan dengan kegagalan terapi
atau bertambahnya resistensi; dan atau
3. Adanya kavitas lokal, nekrosis/destruksi pada sebuah lobus atau sebagian
paru yang disetujui untuk dilakukannya operasi tanpa adanya insufisiensi
respiratori dan atau hipertensi pulmonal yang berat.
Hal tersebut dilakukan setelah minimum tiga bulan terapi intensif dengan
regimen obat-obatan, dimana diharapkan status sputum menjadi negative jika
memungkinkan. Dengan tindakan operasi ketahanan hidup jangka panjang
dapat diperbaiki daripada meneruskan terapi obat-obatan saja. Walaupun
begitu, pemakaian obat-obatan tetap dilanjutkan setelah operasi dilakukan,
selama 12-24 bulan, sebaliknya ketahanan hidup yang jelek mungkin saja
terjadi.

3.10 Pencegahan Pencegahan terjadinya resistensi obat

WHO merekomendasikan strategi DOTS dalam penatalaksanaan kasus
TB, selain relative tidak mahal dan mudah, strategi ini dianggap dapat
menurunkan risiko terjadinya kasus resistensi obat terhadap TB.
Pencegahanan yang terbaik adalah dengan standarisasi pemberian regimen
yang efektif, penerapan strategi DOTS dan pemakaian obat FDC adalah yang
sangat tepat untuk mencegah terjadinya resistensi OAT. 16

40
 Pencegahan terjadinya MDR TB dapat dimulai sejak awal penanganan
kasus baru TB antara lain : pengobatan secara pasti terhadap kasus BTA
positif pada pertama kali, penyembuhan secara komplit kasih kambuh,
penyediaan suatu pedoman terapi terhadap TB, penjaminan ketersediaan OAT
adalah hal yang penting, pengawasan terhadap pengobatan, dan adanya OAT
secar gratis. Jangan pernah memberikan terapi tunggal pada kasus TB.
Peranan pemerintah dalam hal dukungan kelangsungan program dan
ketersediaan dana untunk penanggulangan TB (DOTS). Dasar pengobatan TB
oleh klinisi berdasarkan pedoman terapi sesuai “evidence based” dan tes
kepekaan kuman. 16

Strategi DOTSPlus
Penerapan strategi DOTS plus mempergunakan kerangka yang sama
dengan strategi DOTS, dimana setiap komponen yang ada lebih ditekankan
kepada penanganan MDR TB. Strategi DOTSPlus juga sama terdiri dari 5
komponen kunci: 16
1. Komitmen politis yang berkesinambungan untuk masalah MDR (multi
drug resistance)
2. Strategi penemuan kasus secara rasional yang akurat dan tepat waktu
menggunakan pemeriksaan hapusan dahak secara mikroskopis ,biakan dan
uji kepekaan yang terjamin mutunya.
3. Pengobatan standar dengan menggunakan OAT lini kedua ,dengan
pengawasan yang ketat (Direct Observed Treatment/DOT).
4. Jaminan ketersediaan OAT lini kedua yang bermutu
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Setiap komponen dalam
penanganan TB MDR lebih kompleks dan membutuhkan biaya lebih
banyak dibandingkan dengan pasien TB bukan MDR Pelaksanaan
program DOTS plus akan memperkuat Program Penanggulangan TB
Nasional.

3.11 Prognosis
Ada beberapa hal yang dapat menjadi petanda untuk mengetahui
prognosis pada penderita TB-MDR. Dari beberapa studi yang ada

41
menyebutkan bahwa adanya keterlibatan ekstrapulmoner, usia tua, malnutris,
infeksi HIV, riwayat mengunakan OAT dengan jumlah cukup banyak
sebelumnya, terapi yang tidak adekuat (<2 macam obat yang aktif) dapat
menjadi petanda prognosis buruk pada penderita tersebut.9
Dengan mengetahui beberapa petanda diatas dapat membantu klinisi
intuk mengamati penderita lebih seksama dan dapat memperbaiki hal yang
menjadi penyebab seperti malnutrisi.9

BAB IV

PEMBAHASAN

42
 Studi kasus dilakukan pada pasien Tn. AT usia 44 tahun dengan keluhan
batuk berdahak. Keluhan ini dirasakan kurang lebih 1,5 tahun terakhir disertai
badan mudah merasa lelah dan sering berkeringat dimalam hari. Awalnya batuk
pasien tidak berdahak, lalu lama kelamaan menjadi batuk berdahak. Pasien
mengaku turunnya nafsu makan sehingga pasien mengalami penurunan berat
badan. Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan mendapat pengobatan
selama 6 bulan dan berjalan tuntas, namun di akhir pengobatan pasien keluhan
serupa kembali dirasakan dan hasil pemeriksaan BTA masih positif. Pasien
mengaku hal ini terjadi hilang timbul sejak kurang lebih 6 bulan setelah pasien
rutin mengkonsumsi obat yang diberikan dari Rumah Sakit AW Sjahranie
Samarinda, karena pasien sebelumnya di diagnosis menderita TB MDR. Pasien
awalnya tidak segera berobat pada 2 tahun lalu, tepatnya Januari 2014 pasien
mengalami batuk-batuk selama 6 bulan. Batuk dirasakan bertambah berat dan
sampai mengakibatkan penurunan berat badan yang drastis
Penatalaksanaan klinis MDR TB lebih rumit bila dibandingkan dengan TB
yang sensitif karena mempergunakan obat anti-TB (OAT) lini I dan lini II. Pada
tatalaksana TB yang sensitif hanya menggunakan 4 obat dan membutuhkan waktu
6 bulan, sedangkan pada tatalaksana MDR TB mempergunakan minimal 5 obat
dan berlangsung selama 18 sampai 24 bulan. Tatalaksana kasus MDR TB ini
sering dihubungkan dengan kejadian efek samping mulai dari yang ringan sampai
yang berat.
Mual dan muntah (gangguan gastrointestinal) merupakan efek samping
yang paling sering ditemukan dibandingkan dengan efek samping lainnya yaitu
79,8% dan 78,9%. Pada penelitian ini tidak dapat menunjukkan obat yang diduga
sebagai penyebabnya efek samping tersebut. Beberapa obat yang diduga sebagai
penyebab timbulnya efek samping mual dan muntah adalah Eto, PAS, serta Z.
Mual dan muntah merupakan keluhan tersering pada kasus MDR TB juga
ditemukan pada penelitian Shin dkk 17. Selain mual dan muntah, keluhan seperti
arthralgia, gangguan renal, gangguan pendengaran, gangguan psikiatri,
hypokalemia, diare, hiperurisemia sampai gangguan tidur merupakan beberapa
efek samping yang dapat timbul akibat pengobatan MDR-TB.

43
 Pasien sebelumnya telah di diagnosis menderita penyakit TB paru BTA
(+) dan menjalani pengobatan rawat jalan dan mengkonsumsi obat TB kategori 1
rutin sejak Juni 2014 sampai Desember 2014. Diakhir pengobatan kategori 1
dilakukan pemeriksaan sputum BTA kembali dan hasilnya masih positif 2 (2+)
dan dinyatakan gagal pengobatan. Pasien disarankan oleh dr.spesialis paru
menjalani pengobatan TB paru kategori 2 selama 8 bulan di puskesmas dan
diakhir pengobatan sputum BTA masih positif 3 (3+), lalu didiagnosa dengan TB-
MDR.
Multidrug resistant (MDR TB) disebabkan oleh bakteri yang resisten
terhadap isoniazid dan rifampisin, obat yang paling efektif sebagai obat anti
tuberkulosis, baik itu sebagai hasil dari infeksi primer maupn terjadi akibat
pengobatan pada pasien TB. Secara global, estimasi kejadian MDR TB pada kasus
baru 3,7% dan 20 % pada kasus pasien yang sudah mengalami pengobatan
sebelumnya.. Di Indonesia estimasi kejadian MDR berkisar 1,8 (1,1-2,7) untuk
kejadian TB baru dan 17 % (8,1-26) pada kasus pasien TB yang pernah
mengalami pengobatan. Hal ini tidak jauh berbeda dari estimasi MDR menurut
WHO dan studi di atas.
Pengobatan MDR -TB pada pasien ini dimulai sejak 26 Oktober 2015.
Berat badan pasien saat awal pengobatan MDR TB adalah 65kg, dengan regimen
pengobatan per hari sebagai berikut, Pirazinamid 1750mg, Etambutol 1600mg, inj
Kanamicin 1gr, Levofloxacin 750mg, Cycloserin 750mg, Ethionamid 750mg, dan
Vit B6 3 tablet. Awal memulai pengobatan pasien belum mengeluhkan efek
samping dari pengobatan tersebut, namun pada tanggal 29 februari 2016 pasien
mulai mengeluhkan keluhan berupa pendengaran menurun dan telinga terasa
berdenging, oleh dr.spesialis paru terapi inj Kanamicin dihentikan dan diberikan
tablet Paraaminosalicylic acid (PAS) 8gr. Pasien ini direncanakan melakukan
pengobatan oleh dr.spesialis paru sampai 24 bulan.
Pasien melakukan pemeriksaan darah rutin serta konversi dahak dan
biakan untuk menilai respon dari pengobatan. Data yang diambil dari RSUD
AW.Sjahranie memperlihatkan bahwa selama 6 bulan mengalami pengobatan
MDR-TB, pasien memeriksakan sputum BTA dan kultur biakan setiap bulan.

44
Pasien ini juga sempat di periksakan kadar fungsi hati dan ginjal serta fungsi
tiroidnya.
Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada fase intensif
dan setiap 2 bulan pada fase lanjutan. Evaluasi pada pasien TB MDR diantaranya
penilaian klinis termasuk berat badan, penilaian segera bila ada efek samping,
pemeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase
lanjutan, Pemeriksaan biakan setiap bulan pada fase intensif sampai konversi
biakan, uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus kecurigaan akan
kegagalan pengobatan, periksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien
mendapat suntikan (Kanamisin dan Kapreomisin) dan Pemeriksaan TSH
dilakukan setiap 6 bulan dan jika ada tanda-tanda hipotiroid.
Sebagai dokter keluarga, langkah-langkah yang di ambil pada
penangananan penyakit pengobatan MDR -TB yang sesuai dengan prinsip
kedokteran keluarga sebagai berikut :
 Memberikan edukasi bahwa penyakitnya membutuhkan pengobatan
jangka panjang, dan harus secara rutin minum obat dan kontrol ke RS.
 Menjelaskan bagaimana cara memberikan obat dan memastikan agar
semua obat benar-benar diminum pasien sesuai dosis.
 Menjelaskan mengenai kemungkinan memburuknya pasien akibat
pengobatan dan segera berobat apabila muncul tanda-tanda perburukan.
 Memberikan edukasi kesehatan anggota keluarga agar lebih waspada
apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama
untuk segera berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.
 Memeberikan istri dan anak-anak untuk selalu memberikan semangat serta
kasih sayang agar pasien selalu bersemangat dalam menjalankan
pengobatannya.
 Edukasi kesehatan anggota keluarga agar lebih waspada apabila ada
anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama untuk segera
berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.
 Edukasi istri dan anak-anak untuk selalu memberikan semangat serta kasih
sayang agar pasien selalu bersemangat dalam menjalankan pengobatannya.
 Edukasi mengenai pola makan bergizi yang dibutuhkan pasien. Pasien
memerlukan diet tinggi kalori dan tinggi protein.
 Memberikan contoh-contoh sumber protein seperti : putih telur, ikan harwan,
45
daging sapi, daging ayam, susu, tahu, tempe.
 Menyarankan porsi makan sedikit namun sering.
  Menyarankan keluarga memantau berat badan pasien. Apabila semakin
turun dan bertambah berat segera lapor ke petugas di Rumah Sakit untuk
menghitung kembali dosis obat yang didapat.
 Edukasi mengenai pentingnya memiliki ventilasi yang baik dilihat dari
banyak dan ukurannya merupakan salah satu upaya untuk mengurangi
penularan didalam rumah.
 Memberikan edukasi bagaimana cara pembuangan sampah yang benar
serta tidak membakar sampah dihalaman rumah.
 Menyarankan keluarga untuk memperbaiki dan membuatkan ventilasi di
WC jika tersedia dana
 Edukasi keluarga pasien mengenai pentingnya kebersihan pasien dan
keluarga.

Kesimpulan
Penatalaksanaan TB harus sesuai dengan guideline, dosis, regimen dan
lama pengobaatan yang tepat serta jangan lupa menerapkan strategi DOTS. Hal
ini akan meningkatkan angka kesembuhan serta mencegah resistensi. Jika
ditemukan kasus yang dicurigai resisten segera lakukan pemeriksaan biakan dan
uji kepekaan. Pada pengobtan TB-MDR harus menerapkan strategi DOTS-PLUS.
Program TB Nasional harus meliputi penemuan kasus secara agresif, diagnosis
secara cepat dan tepat, serta penyedian OAT lini kedua secara berkesinambungan .
Sarana dan prasarana untuk pemeriksaan penunjang terutama biakan dan uji
kepekaan harus tersedia di daerah. Peningkatan kasus TB-MDR menunjukkan
kegagalan program TB Nasional.

DAFTAR PUSTAKA

1. Riset Kesehatan Dasar, 2013.

2. Amin, Zulkifli dan Asril Bahar. 2009. Pengobatan TB Termutakhir. In :
Buku ajar IPD. Jakarta: Interna Publishing.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014.
4. World Health Organization (WHO), 2015.

46
5. Profil inas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur, 2016.
6. Kekalih, A. 2008. Diagnosis Holistik pada Pelayanan Kesehatan Primer.
Jakarta : Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI.
7. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2014. Programmatic
Management Of Drug Resistence Tuberculosis. Pengendalian
Tuberculosis.
8. World Health Organization (WHO), 2008.
9. Syahrini H, 2008. Tuberkulosis Paru Resistensi Ganda. Departemen Ilmu
Penyakit Dalam RSUP Adam Malik Medan FK USU.
10. Dalimunthe NN, Keliat EN, dan Abidin A. Penatalaksanaan Tuberkulosis
dengan Resistensi Obat Anti Tuberkulosis. Divisi Pulmonologi Alergi
Imunologi FK Universitas Sumatra Utara.
11. World Health Organization, 2008. Guideline for the programmatic
management of drugresistant tuberculosis . Emergency Update.
12. Dapartemen Kesehatan RI, 2010. Penanggulangan TB Kini Lebih Baik.
13. Soepandi PZ. 2010. Diagnosis Dan Faktor Yang Mempengaruhi
Terjadinya TB-MDR. Departemen Pulmonologi & Ilmu kedokteran
Respirasi FKUI-RS Persahabatan, Jakarta
14. Aditama TY, 2006. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia, PERPARI, Jakarta.
15. Martin A. Portaels F, 2007. Drug Resistance and Drug Resistance
detection in Palmino JC, et al (eds), Tuberculosis from basic science to
patient care, 1st ed.
16. Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan
Penyehatan Lingkungan, 2011. Pedoman Nasional Pengendalian
Tuberkulosis.
17. Shin SS, Pasechnikov AD, 2007. Adverse reactions among patients being
treated for MDR-TB in Tomsk, Russia. Int J Tuberc Lung Dis.

47
48