KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS
PENDAFTARAN PERIZINAN ALKES/ ALKES IVD/ PKRT
PADA DIREKTORAT PENILAIAN ALAT KESEHATAN DAN PKRT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP/KITAS :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan :
Jabatan : Pimpinan
Alamat :
Nomor Telepon :

Pada saat ini sedang melakukan pendaftaran perizinan Alkes/ Alkes IVD/ PKRT melalui
sistem online www.regalkes.kemkes.go.id pada Direktorat Penilaian Alat Kesehatan dan
PKRT, dengan ini saya menyatakan akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme (KKN)
2. Tidak memberikan secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan
atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku kepada petugas
Direktorat Penilaian Alat Kesehatan dan PKRT
3. Akan mengikuti proses pendaftaran perizinan secara bersih, transparan dan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan
4. Apabila melanggar hal-hal yang tertera dalam pakta integritas ini bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bentuk dukungan terbentuknya Zona
Integritas di lingkungan Direktorat Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga, Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementerian
Kesehatan RI.

Jakarta, ……………….. 2021

Pembuat Pernyataan,

(Meterai 10.000)*

( ………………………………….. )

*Meterai 10.000 atau 9.000 sesuai ketentuan Undang-undang Bea Meterai Nomor 10
Tahun 2020