Contoh kuisioner stres kelelahan kerja dan stres kerja

IFRC ( industrial fatique research committee)

 HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY
(HARS)

Nomor Responden :

Nama Responden :

Tanggal Pemeriksaan :

Skor : 0 = tidak ada

1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali

Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan

14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali

No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
 - Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil

8 Gejala Somatik (Sensorik)

- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
 - Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri

14 Tingkah Laku Pada Wawancara

- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
 - Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah

DASS ( depression anxiety stres scale)

Kategori Depre Rasa Stress

si cemas
Normal 0-9 0-7 0-14
Ringan 10-13 8-9 15-18
Sedang 14-20 10-14 19-25
Berat 21-27 15-19 26-33
Sangat berat 28+ 20+ 34
+

DEPRESSION ANXIETY AND STRESS SCALE (DASS)

Baca pernyataan dan lingkari nomer 0, 1, 2 atau 3, yang menunjukan kondisi anda
satu minggu terakhir. Tidak ada jawaban salah atau benar. Jangan menghabiskan
waktu terlalu banyak untuk menjawab setiap pernyataan.
Skor:
1 tidak pernah dialami
2 kadang dialami
3 sering dialami
4 sangat sering dialami

1 (s) saya sulit untuk 0 1 2 3

ditenangkan
2 (a) saya merasa mulut saya 0 1 2 3
kering
3 (d) saya tidak dapat 0 1 2 3
merasakan
perasaan yang positif
4 (a) saya mengalami 0 1 2 3
kesulitan
bernafas
5 (d) saya sulit 0 1 2 3
mendapatkan semangat
untuk melakukan
sesuatu
6 (s) saya cenderung 0 1 2 3
bertindak
berlebihan
7 (a) saya mengalami 0 1 2 3
gemetaran
pada tangan
8 (s) saya merasakan 0 1 2 3
menggunakan banyak
energi
untuk cemas
9 (a) saya merasa khawatir 0 1 2 3
terhadap situasi yang
membuat
saya panik dan melakukan
hal yang bodoh
10 (d) saya merasa tidak 0 1 2 3
memiliki
masa depan
11 (s) saya merasa 0 1 2 3
semakin
gelisah
12 (s) saya sulit untuk 0 1 2 3
rileksasi
13 (d) saya merasa sedih dan 0 1 2 3
murung
14 (s) saya merasa tidak 0 1 2 3
sabar terhadap sesuatu yang
membuat saya bertahan
dengan apa yang
telah saya lakukan
15 (a) saya mudah menjadi 0 1 2 3
panic
16 (d) saya tidak 0 1 2 3
antusias
 terhadap sesuatu
17 (d) saya merasa tidak 0 1 2 3
berharga
18 (s) saya mudah tersentuh 0 1 2 3

19 (a) saya merasakan kerja 0 1 2 3

jantung saya
20 (a) saya merasa takut 0 1 2 3
tanpa
alasan yang jelas
21 (d) saya merasa hidup ini 0 1 2 3
tidak
berarti

PERCEIVED STRESS SCALE (PSS-10)

PETUNJUK: Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan melingkari

jawaban yang tepat.
Pada bulan lalu:
Pertanyaan Tidak Hampir Kadang Sering Sangat
pernah tidak - sering
pernah kadang
1. Seberapa sering 0 1 2 3 4
anda sering
merasa kecewa
karena yang
terjadi tidak
sesuai dengan
apa yang anda
harapkan ?
2. Seberapa sering 0 1 2 3 4
anda merasa
tidak dapat
mengendalikan
hal-hal penting
dalam hidup
anda?
3. Seberapa sering 0 1 2 3 4
anda merasa
gelisah dan
tegang?
4. Seberapa sering 4 3 2 1 0
anda merasa
 yakin mengenai
kemampuan anda
dalam
menangani
masalah-
masalah pribadi
anda?
5. Seberapa sering 4 3 2 1 0
anda merasa
bahwa segalanya
berjalan sesuai
dengan
keinginan anda?
6. Seberapa sering 0 1 2 3 4
anda mendapatkan
bahwa anda tidak
dapat mengatasi
segala hal yang
harus
anda lakukan
7. Seberapa sering 4 3 2 1 0
anda mampu
mengontrol
gangguan dalam
hidup anda?
8. Seberapa sering 4 3 2 1 0
anda merasa
senang dengan
segala hal yang
anda lakukan?
9. Seberapa sering 0 1 2 3 4
anda merasa marah
karena sesuatu
yang terjadi diluar
kendali anda?
10. Seberapa sering 0 1 2 3 4
anda merasa begitu
banyak kesulitan
sehingga anda tidak
mampu
mengatasinya?