Anda di halaman 1dari 6

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI


JURUSAN KEPERAWATAN
JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Kunjungan : 03 November 2020/12.45


Tempat : Rumah Pasien
No. Register : .......................................................
Diagnosa Medis : Katarak
Tanggal Pengkajian : 03 November 2020.

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A Suami/Isteri/Ortu : Istri
Umur : 70Th Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Laki - Laki Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Alamat : Jl. Mawar, Desa Suka
Damai, Kec. Rimbo Ulu
Suku/ bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia/Jawa Penanggung : Anak
Jawab
Pendidikan : SMA Nama : Tn. M
Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat : Jl. Mawar, Desa Suka
Damai, Kec. Rimbo Ulu
Status : Kawin
Alamat : Jl. Mawar, Desa Suka
Damai, Kec. Rimbo Ulu

KELUHAN UTAMA
Pada Saat Kunjungan Pertama Klien mengatakan penglihatannya kabur dan kesulitan melihat dari jarak
jauh ataupun dekat
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada saat dilakukan pengkajian di rumah, pasien mengeluh pusing, mual, muntah dan penglihatannya
kabur, badan lemes dan tidak mau makan, penglihatan kabur dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang
lalu. Penglihatan kabur/tidak jelas dan seperti ada kabut serta terkadang pasien merasa silau saat
melihat cahaya. Klien juga mengalami kesulitan melihat pada jarak jauh atau dekat, pandangan ganda,
susah melihat pada malam
hari...............................................................................................................................................................
.......
Upaya yang telah dilakukan : Menggunakan Obat Herbal dan berobat secara trasisional
Terapi yang telah diberikan : -

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


Pada saat dilakukan pengkajian Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit Diabetes
Mellitus, didiagnosis sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Pada saat dilakukan pengkajian istri klien mengatakan Ada dari keluarga pasien yang menderita
penyakit Diabetes Melitus /gejala-gejala yang sama seperti yang diderita oleh pasien saat ini.
Genogram :

Keterangan :
: laki-laki : Garis keturunan
: perempuan : Garis perkawinan
: sudah meninggal : Pasien

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT


Lingkungan ditempat tinggal klien tidak terlalu berpengaruh terhadap penyakit yang diderita klien, dan
tidak ada kebiasan-kebiasaan khusus yang dapat menyebabkan penyakit klien
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien cemas dengan penyakit yang dideritanya dan ingin cepat sembuh, klien ada riwayat penderita
DM, klien tidak mempunyai riwayat minum alcohol, , merokok
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Diet/suplemen khusus : tidak ada
Nafsu makan : menurun
Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : mual muntah
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun) : turun
Kesulitan menelan (disfagia) : Tidak Ada
Gigi : Tidak Lengkap
Frekuensi makan : 1-2x sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, buah-buahan
Pantangan/alergi : Tidak ada
3. Pola eliminasi
BAB :
Frekuensi : 3x sehari
Warna : kuning
Waktu : tidak teratur
Konsistensi : Biasa
Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia) : Tidak ada
BAK :
Frekuensi : ±8x perhari
Kesulitan : Tidak ada
4. Pola aktivitas
Kekuatan otot : penurunan kekuatan/tonus otot secara menyeluruh
Kemampuan ROM : ada keterbatasan rentang gerak
Keluhan saat beraktivitas : mudah lelah, dan lemas saat berktivitas
5. Pola istirahat tidur
klien tidak pernah tidur siang, klien tidur malam ± 5-6 jam/hari
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Status mental : Baik
Bicara : Baik
Kemampuan memahami :Baik
Tingkt ansietas :Sedang
Penglihatan : pandangan kabur
Ketidaknyamanan/nyeri : nyeri kronik
7. Pola konsep diri
Klien khawatir dengan penyakit yang dideritanya apakah bisa kembali dengan normal. Klien mudah
tersinggung dan lebih cepat marah
8. Pola hubungan peran
Pekerjaan : swasta
Sistem pendukung : keluarga
Pasien lebih banyak dibantu keluarga dalam aktivitas
9. Pola fungsi seksual-seksualitas
Klien tidak punya masalah dalam hal seksualitas, dikarena faktor umur yang sudah tua dan istrinya
sudah menopouse.
10. Pola mekanisme koping
Klien cemas dengan penyakitnya apakah bisa sembuh, klien ingin cepat sembuh agar dapat
beraktivitas secara normal kembali menjalankan peran sebagai kepala keluarga
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien rajin beribadah, dan berserah diri atas penyakit dan kesembuhan nya kepada tuhan.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : Gelisah
Kesadaran : Compos Mentis GCS : 14 (E3M6V5)
BB sebelum sakit : 66 kg TB : .167 cm
BB saat ini : 63 kg
BB ideal : 37,5
Perkembangan BB : Ada Penurunan Berat Badan
Status gizi : Baik
Status Hidrasi : Baik

Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg Suhu : 36 0C
N : 80 x/mnt RR : 24 x/mnt

2. Kepala
Distribusi rambut merata, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan
3. Mata
Inspeksi : kekeruhan, berkabut atau opak pada lensa mata. Pada inspeksi visual katarak Nampak abu-
abu atau putih susu. Pada inspeksi pada lampu senter, tidak timbul refeksi merah.
Fungsi penglihatan : gangguan penglihatan
Ukuran pupil : pupil dilatasi
Konjungtiva : anemis
Sklera : putih

4. Leher
Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tyroid dan vena jugularis
5. Thorak (dada)
Pergerakan dada simetris kiri dan kanan retraksi otot bantu nafas (-), pernafasan klien 24 x/i
6. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltik usus
Palpasi : tidak ada benjolan atau massa, tidak ada ascites

7. Tulang belakang
Tulang belakang baik tidak ada keluhan

8. Ekstremitas
Ekstremitas atas : pergerakan normal
Ekstremitas bawah : pergerakan normal
ROM :
Kekuatan otot : penurunan kekuatan tonus otot

9. Genitalia dan anus


Tidak ada keluhan
10. Pemeriksaan neurologis
Kesadaran (GCS) : 14 (E3M6V5)
Status mental : tidak ada keluhan
Motorik : tidak ada keluhan
Sensorik : gangguan pada sistem penglihatan
Refleks fisiologis : mengalami penurunan terhadap respon stimulus

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
-
2. Radiologi
-
3. Lain-lain
-
TERAPI
1. Oral
Antasida Syp 3xsdt
Paracetamol 3x1 tab
Donperidone 3x1 tab

2. Parenteral

3. Lain-lain
-

ANALISA DATA
KEMUNGKINAN Gangguan sensori
NO DATA
PENYEBAB persepsi

1 Data subjektif: Gangguan Penglihatan (Katarak) Gangguan persepsi


Pasien mengatakan sulit melakukan sensori
aktivitas karena pandangan nya kabur
dan ganda
Data objektif:
Pasien dibantu dalam aktivitas, mata
terlihat kekeruhan, berkabut atau
opak pada lensa mata. Pada inspeksi
visual katarak Nampak abu-abu atau
putih susu

2 Data subjektif: Ketidak mampuan menelan Resiko defisit nutrisi


Pasien mengatakan, terasa mual, muntah makanan dan faktor psikologis
pusing
Data objektif:
Pasien tampak lemas, nafsu makan
menurun, berat badan menurun.
TD: 140/90 mmhg, Nadi: 80 x/i,

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1 03 - 11 - 2020 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan


penglihatan (katarak)

2 03 - 11 - 2020 Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan


makanan dan faktor psikologis

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN


NO
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX

1 03 - 11 – 2020 1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas


2. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
Jam. 10.00
3. Mengidentifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
4. Memfasilitasi memilih aktivitas
5. Memfasilitasi fokus pada kemampuan

2 03 - 11 – 2020 1. Mengidentifikasi status nutrisi


2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
Jam. 14.00 3. Mengidentifikasi makanan yang disukai
4. Memonitor asupanan makanan
5. Menonitor berat badan

EVALUASI

MASALAH
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
Gangguan persepsi sensori 06 - 11 – 2020 a. Pasien mampu melakukan sebagian aktivitas
berhubungan dengan mandiri
gangguan penglihatan Jam. 10.00 b. Pasien mampu memilih sumber daya untuk
(katarak) membatu aktivitas
c. Melanjutkan intervensi
Resiko defisit nutrisi 06 - 11 – 2020 a. Pasien tampak bugar
berhubungan dengan ketidak b. Pasien sudah mau makan
mampuan menelan makanan Jam. 11.00 c. Mual muntah hilang
dan faktor psikologis d. Berat badan meningkat

Rimbo Ulu, 06 November 2020


Mahasiswa

Leski Candra
NIM. 71201200084