Hari, Tanggal :
Hasil Pengukuran
Sumber Tumpahan Minyak
Peralata
n
No Area Temperatur Kebisingan Pencahayaan produks Keteran Status
Tangki gan
(oC) (dBA) (lux) Truk i
penamp Jerigen
Tangki (Genset,
ungan
alat
berat,
dll)
1 Depan Kantor
2 Dalam Kantor
3 Genset
Lapangan
4
(______________)
Lapangan
5
(______________)
Dibuat oleh
(________________)